Приложение 4. "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министерством социальных дел Эстонской Республики о применении Договора между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14 июля 2011 года" (Заключено в г. Таллине 06.10.2011)

______ N ______ На N _____ от ________
_____________ nr _________ nr ________

                 Формуляр уведомления о назначении пенсии
                       Pensioni maaramise teate vorm

                                           ┌─┐
                                           │ │ "Предварительный"/"Esialgne"
                                           └─┘

  Основание:  Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о
сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011.
  Alus:  14.07.2011  koostatud  Venemaa  Foderatsiooni  ja  Eesti Vabariigi
vaheline pensionikindlustust kasitlev koostooleping

  I.  Наименование  компетентного  учреждения, заполнившего  формуляр/Vormi
taitnud padeva asutuse nime tus: __________________________________________
  _________________________________________________________________________
  Его адрес/Asutuse aadress: ______________________________________________
  _________________________________________________________________________

  II.  Наименование  компетентного учреждения, которому адресован формуляр/
Padeva asutuse nimetus, kellele vorm on adresseeritud: ____________________
___________________________________________________________________________
  Его адрес/Asutuse aadress:
  _________________________________________________________________________
  _________________________________________________________________________

  III. Сведения о назначении пенсии/Andmed pensioni maaramise kohta
  Фамилия, имя, отчество/Perekonna-, ees- ja isanimi: _____________________
  _________________________________________________________________________
  Дата рождения (число, месяц, год)/Sunniaeg (kuupaev, kuu, aasta): _______
  _________________________________________________________________________
  Личный    код/N  страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного
страхования/Isikukood/Kohustusliku  pensionikindlustuse  tunnistuse number:
_________________________________/_________________________________________
  Адрес  места  жительства  на  момент заполнения заявления об установлении
пенсии/Elukoha aadress avalduse esitamise kuupaeval: ______________________
___________________________________________________________________________
     (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/
              tanav, maja ja korteri nr, asula, postiindeks)
  На основании формуляра о назначении пенсии от ___________ принято решение
о (об)/Pensioni maaramisel vormi alusel (kuupaev) _______________ on voetud
vastu otsus:
  ┌─┐
  │ │ назначении по договору/lepingujargne maaramine
  └─┘
  ┌─┐
  │ │ пересмотре по договору/lepingujargne umbervaatamine
  └─┘
  ┌─┐
  │ │ перерасчет пенсии/pensioni umberarvestamine
  └─┘
  ┌─┐
  │ │ переводе на другой вид пенсии/uleviimine teisele pensioniliigile
  └─┘
  ┌─┐
  │ │ переводе назначенной пенсии/maaratud pensioni ulekandmine
  └─┘
  ┌─┐
  │ │ отказе в назначении по договору/lepingujargsest maaramisest
  └─┘ keeldumine
  ┌─┐
  │ │ отказе в пересмотре по договору/lepingujargsest umbervaatamisest
  └─┘ keeldumine
  ┌─┐
  │ │ отказе в перерасчете пенсии/pensioni umberarvestamisest keeldumine
  └─┘
  ┌─┐
  │ │ отказе в переводе на другой вид пенсии/teisele pensioniliigile
  └─┘ uleviimisest keeldumine
  ┌─┐
  │ │ отказе в переводе назначенной пенсии/maaratud pensioni ulekandmisest
  └─┘ keeldumine
  Дата,  с  которой назначена пенсия по договору/Kuupaev, millest alates on
maaratud lepingujargne pension:
___________________________________________________________________________
  Основание    установления    (отказе    в    установлении)    пенсии   по
договору/Lepingujargse pensioni maaramise (maaramisest keeldumise)  alused:
___________________________________________________________________________
        (указываются статьи и части статей договора и национального
      законодательства договаривающейся стороны, установившей пенсию/
       naidatakse artiklid ja punktid lepingust ning siseriiklikest
               oigusaktidest, mille alusel maarati pension)

Вид пенсии (нужное отметить) Pensioniliik (vajalik markida):
  ┌─┐                                        ┌─┐
  │ │ по старости (возрасту)/vanaduspension  │ │ на общих условиях/uldistel
  └─┘                                        └─┘
          ┌─┐                                          ┌─┐
alustel,  │ │ на льготных условиях/soodustingimustel   │ │ по инвалидности/
          └─┘                                          └─┘
нетрудоспособности/Invaliidsus/toovoimetus
  _________________________________________________________________________
         (группа инвалидности/причина инвалидности/invaliidsusgrupp/
                            invaliidsuse pohjus)
 ┌─┐
 │ │ по случаю потери кормильца/toitjakaotuspension
 └─┘
  Срок, на который установлена пенсия/Tahtaeg, mis ajani pension maarati:
  _________________________________________________________________________
  Размер пенсии и ее составляющие/Pensioni suurus ja tema koostisosad: ____
  _________________________________________________________________________
  _________________________________________________________________________
  Продолжительность пенсионного стажа, с учетом которого определено право и
исчислен   размер   пенсии  (осуществлена  конвертация  пенсионных  прав  в
соответствии    с  законодательством  Российской  Федерации)/pensionistaazi
kestus,  mille  jargi  maaratakse  oigus pensionile ja arvutatakse pensioni
suurus   (pensionioiguste  konverteerimine   kooskolas  Vene  Foderatsiooni
oigusaktidega): ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________

  IV.  Дополнительная  информация  о  пенсионном обеспечении  лица/Taiendav
informatsioon isiku pensionikindlustuse kohta: ____________________________
  _________________________________________________________________________
  _________________________________________________________________________
  _________________________________________________________________________

  V. Прилагаемые документы/Lisatud dokumendid:

┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│  N   │        Наименование документа/Dokumendi nimi         │Количество │
│ п/п/ │                                                      │  листов/  │
│ Nr.  │                                                      │  Lehtede  │
│      │                                                      │    arv    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│      │                                                      │           │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│      │                                                      │           │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘

  Ответственное     лицо    компетентного    учреждения    договаривающейся
стороны/Lepingupoole padeva asutuse volitatud esindaja

  __________________  _____________________________________________________
  (подпись/allkiri)    (расшифровка подписи/allakirjutaja nimi loetavalt)

М.П./Pitsat