Приложение 2 [к: "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министерством социальных дел Эстонской Республики о применении Договора между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14 июля 2011 года" (Заключено в г. Таллине 06.10.2011)] - последняя редакция

Приложение 2/Lisa 2

___________ N ___________
На N ______ от __________

  I. Компетентное учреждение, выдавшее формуляр/Kaesoleva Vormi valjastanud
padeva asutuse nimetus: ___________________________________________________
  _________________________________________________________________________

  Его адрес/Asutuse aadress: ______________________________________________
  _________________________________________________________________________

  II. Компетентное учреждение,  которому  адресован  формуляр/Padev  asutus
kellele Vorm on adresseeritud: ____________________________________________
  _________________________________________________________________________
  Адрес/Asutuse aadress: __________________________________________________
  _________________________________________________________________________

                        Формуляр о пенсионном стаже
                        Pensionistaazi toendi vorm

  Фамилия/Perekonnanimi ___________________________________________________
  Имя/Nimi _________________________ Отчество/Isanimi _____________________
  Пол/Sugu ________________ Гражданство/Kodakondsus _______________________
  Дата рождения (дд.мм.гггг)/Sunniaeg (kuupaev, kuu, aasta) _______________
  Адрес  места  жительства  на момент  заполнения заявления/Elukoha aadress
avalduse taitmise kuupaeval: ______________________________________________
  _________________________________________________________________________
      (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
      телефон, e-mail/tanav, maja ja korteri number, asustatud punkt,
                        postiindeks, telefon, e-mail)
  Адрес  места  жительства  до  выезда  из  Российской  Федерации/Эстонской
Республики/Elukoha   aadress  enne  valjasoitu  Vene  Foderatsioonist/Eesti
Vabariigist: ______________________________________________________________
                     (нужное подчеркнуть/vajalik allajoonida)
  _________________________________________________________________________
  _________________________________________________________________________
      (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт/tanav, maja ja
                     korteri number, asustatud punkt)
  Личный   код/N страхового    свидетельства    обязательного   пенсионного
страхования/Isikukood/kohustusliku    pensionikindlustuse   tunnistuse   nr
________________________________/__________________________________________

┌──────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┬───────────┐
│Периоды страхового│  Продолжительность  │  Стаж пенсионного  │Примечание/│
│(трудового) стажа/│ периодов страхового │   страхования -    │ Markused  │
│ Kindlustusstaazi │ (трудового) стажа/  │    в Эстонской     │           │
│ (too) perioodid  │  Kindlustusstaazi   │    Республике/     │           │
│                  │  (too) perioodide   │Pensionikindlustus- │           │
│                  │       kestus        │    staaz Eesti     │           │
│                  │                     │     Vabariigis     │           │
├─────────┬────────┼──────┬───────┬──────┼───────┬────────────┼───────────┤
│с/alates │по/kuni │годы/ │месяцы/│ дни/ │ год/  │ страховая  │           │
│         │        │aastad│kuud   │paevad│ aasta │   доля/    │           │
│         │        │      │       │      │       │kindlustus- │           │
│         │        │      │       │      │       │   staaz    │           │
├─────────┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼───────────┤
│         │        │      │       │      │       │            │           │
├─────────┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼───────────┤
│         │        │      │       │      │       │            │           │
├─────────┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼───────────┤
│         │        │      │       │      │       │            │           │
├─────────┴────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼────────────┼───────────┤
│ИТОГО/KOKKU       │      │       │      │       │            │           │
└──────────────────┴──────┴───────┴──────┴───────┴────────────┴───────────┘

    --------------------------------
    <*> Указываются   периоды   трудовой   и   иной   общественно  полезной
деятельности, включенной (включаемой) в пенсионный стаж по законодательству
государства, выдавшего формуляр.
    <*> Naidatakse too  ja muu  uhiskondlikult kasuliku tegevuse perioodid,
mis  on   lulitatud  (lulitatakse)  too (kindlustus) staazi sisse vastavalt
toendi valjastanud riigi seadusandlusele.

  Руководитель компетентной организации
  договаривающейся стороны/Lepingupoole
  padeva asutuse volitatud esindaja
  ____________________ ____________________________________________________
   (подпись/allkiri)    (расшифровка подписи/allakirjutaja nimi loetavalt)

  М.П.

--------------------------------

<*> Полученная в рамках договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения договора и не может быть передана третьим лицам.

<**> Lepingu raamides saadav informatsioon on konfidentsiaalne, kasutatakse ainult Lepingu taitmise eesmargil ning ei edastata kolmandatele isikutele.

Приложение 2.