МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 ноября 2010 г. N 958н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОЙ ОТПУСКНОЙ ЦЕНЫ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО
НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
В соответствии с пунктом 4 Правил государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" (Российская газета от 03.11.2010 N 249) приказываю:
утвердить форму заявления о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению.
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от _________ N ______
Заявление
о регистрации предельной отпускной цены производителя
на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных препаратов
от "__" ________________ 20__ г.
Заявитель:
Владелец регистрационного удостоверения:
Производитель:
Упаковщик (первичная упаковка):
Упаковщик (вторичная упаковка):
Организация, осуществляющая
выпускающий контроль:
┌───┬───────┬────────┬────────┬───────────┬───────┬────────┬─────┬───┬─────┐ │ N │Регист-│Между- │Торговое│Лекарствен-│Общее │Цена за │Штрих│ОКП│ТНВЭД│ │п/п│рацион-│народное│наимено-│ная форма; │коли- │потреби-│ код │ │ │ │ │ное │непатен-│вание │дозировка; │чество │тельскую│ │ │ │ │ │удосто-│тованное│ │первичная │во │упаковку│ │ │ │ │ │верение│или │ │упаковка; │вторич-│(без │ │ │ │ │ │N │химичес-│ │количество │ной │НДС) │ │ │ │ │ │ │кое │ │в первичной│(потре-│(руб.) │ │ │ │ │ │ │наимено-│ │упаковке; │битель-│ │ │ │ │ │ │ │вание │ │вторичная │ской) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(потреби- │упаков-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │тельская) │ке │ │ │ │ │ │ │ │ │ │упаковка; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │количество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │во вторич- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ной (потре-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │бительской)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │упаковке; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │комплект- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ность │ │ │ │ │ │ ├───┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────┼────────┼─────┼───┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ ├───┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────┼────────┼─────┼───┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────┴────────┴────────┴───────────┴───────┴────────┴─────┴───┴─────┘
Примечания:
Наименование владельца регистрационного удостоверения, производителя,
упаковщика, организации осуществляющей выпускающий контроль, а также
информация в полях 2, 3, 4 и 5 должна соответствовать регистрационному
удостоверению и нормативной документации.
Заявление представил _______________ ______________ _____________
(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись) М.П.
