МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 8 августа 2011 г. N 891н
О РЕАЛИЗАЦИИ
ПУНКТА 17 ПРАВИЛ ПОДБОРА, УЧЕТА И ПОДГОТОВКИ ГРАЖДАН,
ВЫРАЗИВШИХ ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНАМИ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЯМИ
СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ НЕДЕЕСПОСОБНЫХ ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ
ДЕЕСПОСОБНЫХ ГРАЖДАН, УТВЕРЖДЕННЫХ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ
ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 17 НОЯБРЯ 2010 Г. N 927
В соответствии с пунктом 17 Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 48, ст. 6401), приказываю:
Утвердить:
форму журнала учета граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, согласно приложению N 1;
форму заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, согласно приложению N 2;
форму акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, согласно приложению N 3.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 августа 2011 г. N 891н
Форма
Журнал
учета граждан, выразивших желание стать опекунами
или попечителями совершеннолетних недееспособных
или не полностью дееспособных граждан
Начат: ____________
Окончен: __________
┌───┬───────┬───────────┬─────────┬───────────────────┬─────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ N │Ф.И.О.,│ Почтовый │Семейное │ Дата подачи │ Дата и результаты обследования │ Дата и номер │ │п/п│дата │ адрес │положение│ заявления │условий жизни гражданина, выразившего│ акта о │ │ │рожде- │ места │ │ гражданина, │ желание стать опекуном или │ назначении │ │ │ния │жительства,│ │ выразившего │ попечителем совершеннолетнего │опекуна или об│ │ │ │ телефон │ │ желание стать │ недееспособного или не полностью │ отказе в │ │ │ │ (рабочий, │ │ опекуном или │ дееспособного гражданина (на │ назначении │ │ │ │ домашний) │ │ попечителем │ основании акта обследования условий │ опекуна либо │ │ │ │ │ │ совершеннолетнего │жизни гражданина, выразившего желание│ заключения о │ │ │ │ │ │ недееспособного │ стать опекуном или попечителем │ возможности │ │ │ │ │ │ или не │совершеннолетнего недееспособного или│ или │ │ │ │ │ │ полностью │ не полностью дееспособного │невозможности │ │ │ │ │ │ дееспособного │ гражданина) │заявителя быть│ │ │ │ │ │ гражданина │ │ опекуном │ ├───┼───────┼───────────┼─────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ └───┴───────┴───────────┴─────────┴───────────────────┴─────────────────────────────────────┴──────────────┘
Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 августа 2011 г. N 891н
Форма
Наименование органа опеки и попечительства
от _______________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданство, документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, кем и когда
выдан), адрес места фактического
проживания гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> _____________________
└─┘
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> на возмездной основе
└─┘
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.
--------------------------------
<*> Ненужное зачеркнуть.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация
о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении
программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_________________
(подпись, дата)
Приложение N 3
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 августа 2011 г. N 891н
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Акт обследования условий жизни гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина
Дата обследования "__" _____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
___________________________________________________________________________
рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
___________________________________________________________________________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность <*> _____________________________________
(место работы с указанием адреса,
___________________________________________________________________________
занимаемой должности, рабочего телефона
___________________________________________________________________________
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
___________________________________________________________________________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина)
Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина,
___________________________________________________________________________
выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
составляет ______ кв. м, состоит из ________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ______ кв. м, ____________ кв. м, _________ кв. м на ______
этаже в ________ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания
с опекуном (попечителем)) <**> ____________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы
в установленном порядке и проживают фактически):
┌─────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ Фамилия, │ Год рождения │Место работы,│ Родственное │ С какого │ │имя, отчество│ │должность или│ отношение │ времени │ │ │ │ место учебы │ │ проживает на │ │ │ │ │ │ данной жилой │ │ │ │ │ │ площади │ ├─────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ └─────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────┘
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не
полностью дееспособными гражданами и т.д.) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)
<**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
______________________________________ ______________ _____________________
(должность руководителя органа опеки (подпись) (Ф.И.О.)
и попечительства)
М.П.
--------------------------------
<*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".
<**> Ненужное зачеркнуть.
