МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 25 июня 2010 г. N 480н
О ПОРЯДКЕ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ
В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ БАНК ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ
БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 апреля 2002 г. N 217 "О государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и осуществлении контроля за его формированием и использованием" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 15, ст. 1434; 2005, N 11, ст. 950; 2006, N 16, ст. 1748) приказываю:
1. Утвердить:
по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации Порядок предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей согласно приложению N 1;
учетную форму N 470/у-10 "Извещение об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей" согласно приложению N 2.
2. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 июля 2002 г. N 218 "О Порядке предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2002 г. N 3662).
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 25 июня 2010 г. N 480н
ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ
В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ БАНК ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ
БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
1. Государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей (далее - государственный банк данных о детях), - совокупность информационных ресурсов, сформированных на уровне субъектов Российской Федерации (региональный банк данных о детях) и на федеральном уровне (федеральный банк данных о детях), а также информационные технологии, реализующие процессы сбора, обработки, накопления, хранения, поиска и предоставления гражданам, желающим принять детей на воспитание в свои семьи, документированной информации о детях, оставшихся без попечения родителей и подлежащих устройству на воспитание в семьи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2. Руководители образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или аналогичных организаций, в которых находятся дети, оставшиеся без попечения родителей (далее - организации), представляют в органы опеки и попечительства по месту нахождения данной организации извещение об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей, форма которого предусмотрена приложением N 2 к настоящему Приказу, в следующие сроки:
на детей, оставшихся без попечения родителей, - в семидневный срок со дня, когда руководителям организаций стало известно, что ребенок может быть передан на воспитание в семью;
на детей, оставшихся без попечения родителей, у которых изменились данные о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии, - в семидневный срок со дня, когда руководителям организаций стало известно об изменениях, но не реже одного раза в год на каждого ребенка.
3. Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии детей, оставшихся без попечения родителей, предоставляются в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения.
4. Информация о состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну, конфиденциальность сведений которых гарантируется государством.
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации,
от 25 июня 2010 г. N 480н
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Учетная форма N 470/у-10
Утверждена "О государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и осуществлении контроля за его формированием и использованием" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 15, ст. 1434; 2005, N 11, ст. 950; 2006, N 16, ст. 1748) приказываю:
1. Утвердить:
по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации Порядок предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей согласно приложению N 1;
учетную форму N 470/у-10 "Извещение об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей" согласно приложению N 2.
2. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 июля 2002 г. N 218 "О Порядке предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2002 г. N 3662).
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 25 июня 2010 г. N 480н
ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ
В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ БАНК ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ
БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
1. Государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей (далее - государственный банк данных о детях), - совокупность информационных ресурсов, сформированных на уровне субъектов Российской Федерации (региональный банк данных о детях) и на федеральном уровне (федеральный банк данных о детях), а также информационные технологии, реализующие процессы сбора, обработки, накопления, хранения, поиска и предоставления гражданам, желающим принять детей на воспитание в свои семьи, документированной информации о детях, оставшихся без попечения родителей и подлежащих устройству на воспитание в семьи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2. Руководители образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или аналогичных организаций, в которых находятся дети, оставшиеся без попечения родителей (далее - организации), представляют в органы опеки и попечительства по месту нахождения данной организации извещение об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей, форма которого предусмотрена приложением N 2 к настоящему Приказу, в следующие сроки:
на детей, оставшихся без попечения родителей, - в семидневный срок со дня, когда руководителям организаций стало известно, что ребенок может быть передан на воспитание в семью;
на детей, оставшихся без попечения родителей, у которых изменились данные о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии, - в семидневный срок со дня, когда руководителям организаций стало известно об изменениях, но не реже одного раза в год на каждого ребенка.
3. Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии детей, оставшихся без попечения родителей, предоставляются в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения.
4. Информация о состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну, конфиденциальность сведений которых гарантируется государством.
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации,
от 25 июня 2010 г. N 480н
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Учетная форма N 470/у-10
Утверждена "О государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и осуществлении контроля за его формированием и использованием" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 15, ст. 1434; 2005, N 11, ст. 950; 2006, N 16, ст. 1748) приказываю:
1. Утвердить:
по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации Порядок предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей согласно приложению N 1;
учетную форму N 470/у-10 "Извещение об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей" согласно приложению N 2.
2. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 июля 2002 г. N 218 "О Порядке предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2002 г. N 3662).
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 25 июня 2010 г. N 480н
ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ
В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ БАНК ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ
БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
1. Государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей (далее - государственный банк данных о детях), - совокупность информационных ресурсов, сформированных на уровне субъектов Российской Федерации (региональный банк данных о детях) и на федеральном уровне (федеральный банк данных о детях), а также информационные технологии, реализующие процессы сбора, обработки, накопления, хранения, поиска и предоставления гражданам, желающим принять детей на воспитание в свои семьи, документированной информации о детях, оставшихся без попечения родителей и подлежащих устройству на воспитание в семьи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2. Руководители образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или аналогичных организаций, в которых находятся дети, оставшиеся без попечения родителей (далее - организации), представляют в органы опеки и попечительства по месту нахождения данной организации извещение об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей, форма которого предусмотрена приложением N 2 к настоящему Приказу, в следующие сроки:
на детей, оставшихся без попечения родителей, - в семидневный срок со дня, когда руководителям организаций стало известно, что ребенок может быть передан на воспитание в семью;
на детей, оставшихся без попечения родителей, у которых изменились данные о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии, - в семидневный срок со дня, когда руководителям организаций стало известно об изменениях, но не реже одного раза в год на каждого ребенка.
3. Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии детей, оставшихся без попечения родителей, предоставляются в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения.
4. Информация о состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну, конфиденциальность сведений которых гарантируется государством.
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации,
от 25 июня 2010 г. N 480н
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Учетная форма N 470/у-10
Утверждена "О государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и осуществлении контроля за его формированием и использованием" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 15, ст. 1434; 2005, N 11, ст. 950; 2006, N 16, ст. 1748) приказываю:
1. Утвердить:
по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации Порядок предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей согласно приложению N 1;
учетную форму N 470/у-10 "Извещение об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей" согласно приложению N 2.
2. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 июля 2002 г. N 218 "О Порядке предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2002 г. N 3662).
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 25 июня 2010 г. N 480н
ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ
В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ БАНК ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ
БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
1. Государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей (далее - государственный банк данных о детях), - совокупность информационных ресурсов, сформированных на уровне субъектов Российской Федерации (региональный банк данных о детях) и на федеральном уровне (федеральный банк данных о детях), а также информационные технологии, реализующие процессы сбора, обработки, накопления, хранения, поиска и предоставления гражданам, желающим принять детей на воспитание в свои семьи, документированной информации о детях, оставшихся без попечения родителей и подлежащих устройству на воспитание в семьи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2. Руководители образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или аналогичных организаций, в которых находятся дети, оставшиеся без попечения родителей (далее - организации), представляют в органы опеки и попечительства по месту нахождения данной организации извещение об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей, форма которого предусмотрена приложением N 2 к настоящему Приказу, в следующие сроки:
на детей, оставшихся без попечения родителей, - в семидневный срок со дня, когда руководителям организаций стало известно, что ребенок может быть передан на воспитание в семью;
на детей, оставшихся без попечения родителей, у которых изменились данные о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии, - в семидневный срок со дня, когда руководителям организаций стало известно об изменениях, но не реже одного раза в год на каждого ребенка.
3. Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии детей, оставшихся без попечения родителей, предоставляются в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения.
4. Информация о состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну, конфиденциальность сведений которых гарантируется государством.
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации,
от 25 июня 2010 г. N 480н
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Учетная форма N 470/у-10
Утверждена Приказом Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 25 июня 2010 г. N 480н
Извещение
об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза
либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического
и умственного развития у детей, оставшихся
без попечения родителей
(нужное подчеркнуть)
1. ____________________________________________________________________
(полное наименование и адрес организации, в которой находятся
дети, оставшиеся без попечения родителей)
__________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество ___________________________________ ребенка,
(при наличии)
оставшегося без попечения родителей.
3. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть).
4. Дата рождения: число ________ месяц ______________ год ____________.
5. Страховой полис: серия __________________ N _______________________,
выдан ______________________________, дата выдачи ________________________.
(наименование организации)
6. Медицинское заключение о состоянии здоровья и развитии ребенка,
оставшегося без попечения родителей.
6.1. Состояние здоровья и развития до проведения настоящего
медицинского обследования:
6.1.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья ____________________.
6.1.2. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).
6.1.3. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).
6.1.4. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).
6.1.5. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).
6.1.6. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).
6.1.7. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела,
избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
6.1.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.2. Состояние здоровья по результатам медицинского обследования:
6.2.1. Дата обследования _____________________________________________.
6.2.2. Практически здоров: да, нет (нужное подчеркнуть).
6.2.3. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное
подчеркнуть).
6.2.4. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное
подчеркнуть).
6.2.5. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное
подчеркнуть).
6.2.6. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное
подчеркнуть).
6.2.7. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное
подчеркнуть).
6.3. Оценка физического развития:
6.3.1. Дата обследования _____________________________________________.
6.3.2. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) __________; рост _________ (см);
окружность головы (см) ___________________.
6.3.3. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса ___ (кг); рост __ (см).
6.3.4. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела,
избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
6.4. Оценка психического развития (состояния):
6.4.1. Дата обследования _____________________________________________.
6.4.2. Для детей 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) _____________________;
моторная функция (возраст развития) ___________________________;
эмоциональная и социальная функции (возраст развития) _________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) _____________.
6.4.3. Для детей 5 - 17 лет:
психомоторная сфера (норма, отклонение);
интеллект (норма, отклонение);
эмоционально-вегетативная сфера (норма, отклонение)
(нужное подчеркнуть).
6.5. Оценка полового развития (с 10-летнего возраста):
6.5.1. Дата обследования _____________________________________________.
6.5.2. Половая формула мальчика: P _________ Ax _________ Fa _________.
6.5.3. Половая формула девочки: P ______ Ma ______ Ax ______ Me ______;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) _________;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные
(нужное подчеркнуть).
6.6. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
установлена впервые (дата) ____; дата последнего освидетельствования _____;
дата следующего освидетельствования ______.
6.7. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,
ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные
нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной
системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный
диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе
умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный
паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного
аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы
кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический
статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой
системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;
врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, системы
кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм,
отравлений и других воздействий внешних причин (нужное подчеркнуть).
6.8. Виды нарушений в состоянии здоровья: умственные; другие
психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные;
висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные;
уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
6.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.9.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья ____________________.
6.10. Потребность в медико-педагогической коррекции:
не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
6.11. Потребность в медико-социальной коррекции:
не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
Примечания:
1. Передача сведений о состоянии здоровья, физическом и умственном
развитии детей, оставшихся без попечения родителей, в орган опеки и
попечительства, возможна только при условии согласия лица, сведения о
котором передаются, или его законного представителя, за исключением перечня
случаев, определенного в статье 61 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения,
составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими
работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение
врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации,
законодательством субъектов Российской Федерации.
2. Первый экземпляр извещения направляется в орган опеки и
попечительства, второй экземпляр остается в организации.
3. Все пункты извещения заполняются разборчиво, при отсутствии данных
ставится прочерк. Исправления не допускаются.
Руководитель организации _____________________ _________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "__" ________________ 20__ г. Место печати
организации
