МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 21 августа 2008 г. N 439н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЯ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ,
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ, НАПРАВЛЕНИЯ
НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ЛИБО ИЗГОТОВЛЕНИЕ, СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА
И ИМЕННОГО НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ БЕСПЛАТНОГО ПОЛУЧЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЙ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ,
ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
В соответствии с пунктом 5 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 15, ст. 1550) приказываю:
Утвердить:
форму уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 1;
форму направления на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий согласно приложению N 2;
форму специального талона на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 3;
форму именного направления для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 4.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Уведомление
о постановке на учет по обеспечению техническими
средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями
N ________ от "__" _______ 20__ г.
Уважаемый(ая) _____________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Вы поставлены на учет в ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,
ветерану выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.
Ваш регистрационный номер по постановке на учет ___________________________
от "__" _________ 20__ г.
Справки по телефону: ______________________________________________________
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации __________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Направление
на получение либо изготовление технических средств
реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий
N ______ от "__" ______ 20__ г.
Гр. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана
___________________________________________________________________________
серия ___________ номер ______________ дата выдачи ________________________
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
Направляется в ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран
(далее - Организация))
расположенной по адресу __________________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана
N ______ от "__" ________ 20__ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,
ветерану выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.
Направление действительно <*> до "__" _____ 20__ г.
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального
страхования Российской Федерации _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию
после выполнения обязательств по государственному контракту (договору),
заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования
Российской Федерации с Организацией, в полном объеме Организация в
обязательном порядке должна уведомить об этом исполнительный орган Фонда
социального страхования Российской Федерации и направить гражданина,
предъявившего настоящее направление, в исполнительный орган Фонда
социального страхования Российской Федерации для решения вопроса
обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями.
--------------------------------
<*> Указывается в пределах срока действия государственного контракта
(договора), заключенного исполнительным органом Фонда социального
страхования Российской Федерации с Организацией.
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N __ от "__" ____ 20__ г. <*>
выданному _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Ф.И.О. инвалида, ветерана _________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
М.П. исполнительного органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации
Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом, ветераном
(лицом, представляющим его интересы)
"__" ___________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.
______________________________________
(подпись инвалида, ветерана (лица,
представляющего его интересы))
________________________________
(должность ответственного лица ______________________________________
Организации, принявшей (расшифровка подписи)
направление) ______________________________________
________________________________ (реквизиты документа, на основании
(подпись) ______________________________________
________________________________ которого лицо представляет интересы
(расшифровка подписи) ______________________________________
инвалида, ветерана)
М.П. Организации
--------------------------------
<*> Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда
социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе
с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом
(договором), заключенным исполнительным органом Фонда социального
страхования Российской Федерации с Организацией.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Фонд │ │социального │ │страхования │ │Российской │ │Федерации │ │ │ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Специальный талон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ серия номер │ │ на право бесплатного получения проездных документов │ │ для проезда на железнодорожном транспорте к месту │ │ нахождения организации, обеспечивающей техническими │ │ средствами реабилитации, протезами, │ │ протезно-ортопедическими изделиями │ │ │ │Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________│ │Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│ │серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│ │выдан ___________________________________________________________________│ │ (наименование организации, выдавшей документ) │ │Полный маршрут следования _______________________________________________│ │ (указывается начальный и конечный пункты │ │ маршрута следования и необходимые пункты │ │ пересадок) │ │Станция отправления _______________ ____________________________________│ │ (наименование железной дороги) │ │Станция назначения ________________ ____________________________________│ │ (наименование железной дороги) │ │ СНИЛС ____________________________│ │ (страховой номер индивидуального │ │ лицевого счета инвалида, ветерана)│ │ │ │Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________│ │ │ │______________________ ________________________ │ │(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. │ │ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать │ │исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа│ │Фонда социального социального страхования Фонда социального │ │страхования Российской Российской Федерации) страхования │ │Федерации) Российской Федерации)│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Фонд │ │социального │ │страхования │ │Российской │ │Федерации │ │ Корешок │ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ специального талона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ серия номер │ │ на право бесплатного получения проездных документов │ │ для проезда на железнодорожном транспорте к месту │ │ нахождения организации, обеспечивающей техническими │ │ средствами реабилитации, протезами, │ │ протезно-ортопедическими изделиями │ │ │ │Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________│ │Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│ │серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│ │выдан ___________________________________________________________________│ │ (наименование организации, выдавшей документ) │ │Полный маршрут следования _______________________________________________│ │ (указывается начальный и конечный пункты │ │ маршрута следования и необходимые пункты │ │ пересадок) │ │Станция отправления _______________ ____________________________________│ │ (наименование железной дороги) │ │Станция назначения ________________ ____________________________________│ │ (наименование железной дороги) │ │ СНИЛС ____________________________│ │ (страховой номер индивидуального │ │ лицевого счета инвалида, ветерана)│ │ │ │Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________│ │ │ │______________________ ________________________ │ │(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. │ │ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать │ │исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа│ │Фонда социального социального страхования Фонда социального │ │страхования Российской Российской Федерации) страхования │ │Федерации) Российской Федерации)│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Корешок ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Именное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ именного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ направление └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ направления └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ серия номер │ серия номер │ │ │ │ │ для бесплатного получения проездных│ для бесплатного получения проездных│ │ документов на проезд автомобильным,│ документов на проезд автомобильным,│ │ воздушным и водным транспортом │ воздушным и водным транспортом │ │ к месту нахождения организации, │ к месту нахождения организации, │ │ обеспечивающей техническими │ обеспечивающей техническими │ │ средствами реабилитации, протезами,│ средствами реабилитации, протезами,│ │ протезно-ортопедическими изделиями │ протезно-ортопедическими изделиями │ │ │ │ │ ┌──────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ │ │ │Вид транспорта │ │ │Вид транспорта │ │ │ │(ненужное зачеркнуть):│ │ │(ненужное зачеркнуть):│ │ │ ├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │ │ │автомобильный │ │ │автомобильный │ │ │ ├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │ │ │воздушный │ │ │воздушный │ │ │ ├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │ │ │водный │ │ │водный │ │ │ └──────────────────────┘ │ └──────────────────────┘ │ │ │ │ │Ф.И.О. инвалида, ветерана __________│Ф.И.О. инвалида, ветерана __________│ │____________________________________│____________________________________│ └────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐ │СНИЛС ______________________________│СНИЛС ______________________________│ │ (страховой номер │ (страховой номер │ │ индивидуального лицевого счета│ индивидуального лицевого счета│ │ инвалида, ветерана) │ инвалида, ветерана) │ │ │ │ │Наименование документа,│Наименование документа,│ │подтверждающего личность инвалида,│подтверждающего личность инвалида,│ │ветерана ___________________________│ветерана ___________________________│ │серия __________ номер _____________│серия __________ номер _____________│ │дата выдачи "__" ______________ года│дата выдачи "__" ______________ года│ │выдан ______________________________│выдан ______________________________│ │ (наименование организации, │ (наименование организации, │ │ выдавшей документ) │ выдавшей документ) │ │Наименование организации,│Наименование организации,│ │оказывающей услуги по проезду│оказывающей услуги по проезду│ │инвалидов, ветеранов _______________│инвалидов, ветеранов _______________│ │Пункт отправления __________________│Пункт отправления __________________│ │____________________________________│____________________________________│ │Пункт назначения ___________________│Пункт назначения ___________________│ │____________________________________│____________________________________│ │ │ │ │Срок действия именного направления:│Срок действия именного направления:│ │с "__" __________________ 20__ г. по│с "__" __________________ 20__ г. по│ │"__" ___________ 20__ г. │"__" ___________ 20__ г. │ │Дата выдачи именного направления│Дата выдачи именного направления│ │"__" __________ 20__ г. │"__" __________ 20__ г. │ │ │ │ │__________________ _________________│__________________ _________________│ │(должность, Ф.И.О. (подпись │(должность, Ф.И.О. (подпись │ │ответственного ответственного │ответственного ответственного │ │лица исполни- лица исполни- │лица исполни- лица исполни- │ │тельного органа тельного органа │тельного органа тельного органа │ │Фонда социального Фонда социального│Фонда социального Фонда социального│ │страхования страхования │страхования страхования │ │Российской Российской │Российской Российской │ │Федерации) Федерации) │Федерации) Федерации) │ │ │ │ │ М.П. │ М.П. │ └────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
