Приложение 15.
Приложение N 15
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27.01.2006 N 40 
Отчет о работе химико-токсикологической лаборатории
наркологического диспансера (наркологической
больницы)
┌─────────────────────────────┬────────────┐
│ Представляют │Сроки │
│ │представле- │
│ │ния │ Отчетная
├─────────────────────────────┼────────────┤ форма N 59
│Химико-токсикологические │ │
│лаборатории наркологических │ │ Утверждена
│диспансеров(наркологических │ │ Приказом Министерства
│больниц): │ │ здравоохранения и
├─────────────────────────────┼────────────┤ социального развития
│- органу управления │В │ от 27.01.2006 N 40
│здравоохранением республики │установлен- │
│(края, области, автономного │ные им сроки│ Годовая
│округа) │ │
├─────────────────────────────┼────────────┤
│- Центральной химико- │20 января │
│токсикологической лаборатории│следующего │
│при кафедре аналитической и │после │
│судебно-медицинской │отчетного │
│токсикологии факультета │года │
│последипломного │ │
│профессионального образования│ │
│провизоров ГОУ ВПО Московской│ │
│медицинской академии имени │ │
│И.М. Сеченова Росздрава │ │
└─────────────────────────────┴────────────┘
┌───────────────────┬────────────────────┬───────────────────────┐ │Формы по ОКУД │Отчитывающаяся │Территории по ОКАТО │ │ │организация по ОКПО │ │ ├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ └───────────────────┴────────────────────┴───────────────────────┘
Коды проставляет отчитывающаяся организация
┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │ │ Освидетельствуемые │ │ ├────────────────┬─────────┬───────┤ │ │ дети │взрослые │ всего │ │ ├───────┬────────┤(18 лет и│ │ │ │0 - 14 │15 - 17 │ старше) │ │ │ │лет │лет │ │ │ │ │включи-│включи- │ │ │ │ │тельно │тельно │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │ 1 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │Число освидетельствованных - │ │ │ │ │ │всего │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │в т.ч. на алкоголь │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │на наркотические средства и │ │ │ │ │ │психотропные вещества │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │Число освидетельствованных, │ │ │ │ │ │у которых подтверждено │ │ │ │ │ │наличие психоактивных │ │ │ │ │ │веществ, - всего │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │в т.ч. алкоголя │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │наркотических средств и │ │ │ │ │ │психотропных веществ: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │опиаты │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │каннабиноиды │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │амфетамины │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │кокаин │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │барбитураты I и II списка │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │метадон │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │фенциклидин │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │другие наркотические │ │ │ │ │ │средства │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │психотропные вещества │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │комбинации наркотических │ │ │ │ │ │средств и психотропных │ │ │ │ │ │веществ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │Из общего числа │ │ │ │ │ │освидетельствованных │ │ │ │ │ │направлено: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │- органами внутренних дел │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │- медицинскими организациями │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤ │- по личным заявлениям │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴───────┴────────┴─────────┴───────┘
Заведующий ХТЛ ______________ _________________________
(Подпись) (Фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________
Контактный телефон, адрес электронной почты
Главный врач наркологического
диспансера (наркологической
больницы) _____________ __________________________
(Подпись) (Фамилия, инициалы)
"__" _______________ 200_ г.
