Приложение 7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 N 367 "Об утверждении форм и порядка составления отчетности по использованию средств федерального бюджета на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи" (вместе с "Порядком составления отчета об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", "Порядком составления отчета об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи по субъектам РФ", "Порядком составления отчета об использовании субвенций на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования", "Порядком составления отчета об использовании средств на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи учреждением здравоохранения")

                            Отчет
       об использовании средств на финансовое обеспечение
       государственного задания по оказанию дополнительной
          медицинской помощи учреждением здравоохранения
                    за _____________ 200_ года
                          (месяц)

                                                       ┌─────────┐
                                                       │  КОДЫ   │
                                                       ├─────────┤
                                         Форма по ОКУД │         │
                                                       ├─────────┤
                                                  Дата │         │
                                                       ├─────────┤
Учреждение здравоохранения _____________       по ОКПО │         │
                                                       ├─────────┤
Наименование органа,                                   │         │
в чьем ведении находится                               │         │
учреждение здравоохранения _____________               │         │
                             (субъект                  │         │
________________________________________               │         │
   Российской Федерации, муниципальное                 │         │
     образование, иные организации -                   │         │
             указать какие)                            │         │
                                                       ├─────────┤
Периодичность: ежемесячно, 15 числа            по ОКУД │         │
                                                       ├─────────┤
Единица измерения: руб.                        по ОКЕИ │         │
                                                       └─────────┘

┌───────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│   Наименование    │Остаток неиспользованных│Сумма средств, полученных│     Сумма средств,     │       Возврат       │       Остаток      │
│    показателей    │         средств        │ от ТФОМС на финансовое  │   израсходованных на   │   неиспользованных  │  неиспользованных  │
│                   │                        │       обеспечение       │ финансовое обеспечение │ средств или средств,│       средств      │
│                   │                        │государственного задания │государственного задания│  списанных ТФОМС в  │                    │
│                   │                        │       по оказанию       │      по оказанию       │  бесспорном порядке │                    │
│                   │                        │     дополнительной      │     дополнительной     │                     │                    │
│                   │                        │   медицинской помощи    │   медицинской помощи   │                     │                    │
│                   │                        │       учреждением       │      учреждением       │                     │                    │
│                   │                        │     здравоохранения     │    здравоохранения     │                     │                    │
│                   ├─────────────┬──────────┼────────────┬────────────┼────────────┬───────────┼───────────┬─────────┼──────────┬─────────┤
│                   │  на начало  │ на начало│за отчетный │  с начала  │за отчетный │ с начала  │за отчетный│ с начала│ на конец │ с начала│
│                   │  отчетного  │ отчетного│   период   │    года    │   период   │   года    │  период   │   года  │отчетного │   года  │
│                   │   периода   │   года   │            │            │            │           │           │         │ периода  │         │
├───────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
│          1        │      2      │     3    │     4      │     5      │     6      │     7     │     8     │    9    │   10     │    11   │
├───────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
│Выполнение         │             │          │            │            │            │           │           │         │          │         │
│государственного   │             │          │            │            │            │           │           │         │          │         │
│задания по оказанию│             │          │            │            │            │           │           │         │          │         │
│дополнительной     │             │          │            │            │            │           │           │         │          │         │
│медицинской помощи │             │          │            │            │            │           │           │         │          │         │
└───────────────────┴─────────────┴──────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────┘

          Руководитель              ____________   _______________
    М.П.                              (подпись)        (Ф.И.О.)
          Главный бухгалтер         ____________   _______________
                                      (подпись)        (Ф.И.О.)

          "__" _______________ 200_ г.
              (дата составления)
          _____________________________________
           (Фамилия и N телефона исполнителя)