Приложение 5.
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.05.2006 N 367 
Отчет
об использовании субвенций на финансовое обеспечение
государственного задания по оказанию дополнительной
медицинской помощи территориальным фондом
обязательного медицинского страхования
за ______________ 200_ года
(месяц)
┌─────────┐
│ КОДЫ │
├─────────┤
Форма по ОКУД │ │
├─────────┤
Дата │ │
├─────────┤
Территориальный фонд обязательного │ │
медицинского страхования по ОКПО │ │
├─────────┤
Периодичность: ежемесячно, 20 числа по ОКУД │ │
├─────────┤
Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ │
└─────────┘
┌─────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────────┐ │Наимено- │Остаток │Сумма │Сумма средств, перечисленных ТФОМС на│ Сумма средств, израсходованных на │Возврат │ Остаток │ │вание │неиспользован- │поступивших │ финансовое обеспечение │финансовое обеспечение государственного│неиспользо-│ неиспользованных │ │показате-│ных субвенций │субвенций от │государственного задания по оказанию │ задания по оказанию дополнительной │ванных │ субвенций │ │лей │ │ФОМС на │ дополнительной медицинской помощи │ медицинской помощи учреждениями │средств или│ │ │ │ │финансовое │ учреждениям здравоохранения, │здравоохранения, находящимися в ведении│средств, │ │ │ │ │обеспечение │ находящимся в ведении │ │списанных │ │ │ │ │государствен-│ │ │ТФОМС в │ │ │ │ │ного задания │ │ │бесспорном │ │ │ │ │по оказанию │ │ │порядке │ │ │ ├───────┬───────┤дополнитель- ├────────────┬────────────┬───────────┼─────────────┬────────────┬────────────┼─────┬─────┼────────┬─────────┤ │ │на │на │ной │органов │муниципаль- │иных │органов госу-│муниципаль- │иных │за │с │на конец│с начала │ │ │начало │начало │медицинской │государстве-│ных образо- │организаций│дарственной │ных образо- │организаций │отче-│нача-│отчетно-│ года │ │ │отчет- │отчет- │помощи │нной власти │ваний │(с указани-│власти субъ- │ваний │(с указани- │тный │ла │го пери-│ │ │ │ного │ного │ │субъекта │ │ем, в чьем │екта Россий- │ │ем, в чьем │пери-│года │ода │ │ │ │периода│года │ │Российской │ │ведении они│ской Федера- │ │ведении они │од │ │ │ │ │ │ │ │ │Федерации │ │находятся) │ции │ │находятся) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┬──────┼──────┬─────┼─────┬──────┼─────┬─────┼──────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │за │ с │за │с │за │ с │за │с │за │ с │за │ с │за │ с │ │ │ │ │ │ │ │ │отчет-│начала│отчет-│нача-│отче-│начала│отче-│нача-│отчет-│начала│отче-│начала│отче-│начала│ │ │ │ │ │ │ │ │ный │ года │ный │ла │тный │ года │тный │ла │ный │ года │тный │ года │тный │ года │ │ │ │ │ │ │ │ │период│ │период│года │пери-│ │пери-│года │период│ │пери-│ │пери-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │од │ │од │ │ │ │од │ │од │ │ │ │ │ │ ├─────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ ├─────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────────┼─────────┤ │Выполне- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ние госу-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дарствен-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ного за- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дания по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │оказанию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дополни- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │тельной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицин- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ской по- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │мощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────┴───────┴───────┴──────┴──────┴──────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴─────┴────────┴─────────┘
Директор ____________ _______________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" _______________ 200_ г.
(дата составления)
_____________________________________
(Фамилия и N телефона исполнителя)
