Приложение 3.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.05.2006 N 367 
Отчет
об использовании средств федерального бюджета
на финансовое обеспечение государственного задания
по оказанию дополнительной медицинской помощи
по субъектам Российской Федерации
за ________________ 200_ года
(месяц)
┌─────────┐
│ КОДЫ │
├─────────┤
Форма по ОКУД │ │
├─────────┤
Дата │ │
├─────────┤
Федеральный фонд обязательного │ │
медицинского страхования по ОКПО │ │
├─────────┤
Периодичность: ежемесячно, 25 числа по ОКУД │ │
├─────────┤
Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ │
└─────────┘
┌──────┬──────────────┬──────────────┬────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┬────────────┬───────────────┐ │Субъ- │Остаток │Сумма │ Сумма средств, перечисленных ТФОМС на │ Сумма средств, израсходованных на │Возврат │Остаток │ │ект │неиспользован-│направленных в│финансовое обеспечение государственного │ финансовое обеспечение государственного │неиспользо- │неиспользован- │ │Рос- │ных субвенций │ТФОМС │ задания по оказанию дополнительной │ задания по оказанию дополнительной │ванных │ных субвенций │ │сийс- │ │субвенций на │ медицинской помощи учреждениям │ медицинской помощи учреждениями │средств или │ │ │кой │ │финансовое │ здравоохранения, находящимся в ведении │ здравоохранения, находящимися в ведении │средств, │ │ │Феде- │ │обеспечение │ │ │списанных │ │ │рации │ │государствен- │ │ │ТФОМС в │ │ │ │ │ного задания │ │ │бесспорном │ │ │ │ │по оказанию │ │ │порядке │ │ │ ├──────┬───────┤дополнительной├─────────────┬────────────┬─────────────┼─────────────┬─────────────┬─────────────┼──────┬─────┼───────┬───────┤ │ │на │на │медицинской │органов │муниципаль- │ иных │ органов │муниципальных│ иных │за │с │на │ с │ │ │начало│начало │помощи │государствен-│ных образо- │ организаций │государствен-│ образований │ организаций │отчет-│нача-│конец │начала │ │ │отчет-│отчет- │ │ной власти │ваний │(с указанием,│ ной власти │ │(с указанием,│ный │ла │отчет- │ года │ │ │ного │ного │ │субъекта │ │ в чьем │ субъекта │ │ в чьем │период│года │ного │ │ │ │перио-│года │ │Российской │ │ ведении они │ Российской │ │ ведении они │ │ │периода│ │ │ │да │ │ │Федерации │ │ находятся) │ Федерации │ │ находятся) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┬───────┼──────┬──────┼─────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │за │ с │за │ с │за │ с │за │ с │за │ с │за │ с │за │ с │ │ │ │ │ │ │ │ │отчет-│начала │отчет-│начала│отче-│начала│отчет-│начала│отчет-│начала│отчет-│начала│отчет-│начала│ │ │ │ │ │ │ │ │ный │ года │ный │ года │тный │ года │ный │ года │ный │ года │ный │ года │ный │ года │ │ │ │ │ │ │ │ │период│ │период│ │пери-│ │период│ │период│ │период│ │период│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │од │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ ├──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────┴──────┴───────┴──────┴───────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴───────┴───────┘
Директор ____________ _______________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 200_ г.
(дата составления)
_____________________________________
(Фамилия и N телефона исполнителя)
