Приложение 1. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 N 367 "Об утверждении форм и порядка составления отчетности по использованию средств федерального бюджета на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи" (вместе с "Порядком составления отчета об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", "Порядком составления отчета об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи по субъектам РФ", "Порядком составления отчета об использовании субвенций на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования", "Порядком составления отчета об использовании средств на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи учреждением здравоохранения")

                              Отчет
           об использовании средств федерального бюджета
        на финансовое обеспечение государственного задания
          по оказанию дополнительной медицинской помощи
    Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
                    за _____________ 200_ года
                         (месяц)

                                                       ┌─────────┐
                                                       │  КОДЫ   │
                                                       ├─────────┤
                                         Форма по ОКУД │         │
                                                       ├─────────┤
                                                  Дата │         │
                                                       ├─────────┤
Федеральный фонд обязательного                         │         │
медицинского страхования                       по ОКПО │         │
                                                       ├─────────┤
Периодичность: ежемесячно, 25 числа            по ОКУД │         │
                                                       ├─────────┤
Единица измерения: руб.                        по ОКЕИ │         │
                                                       └─────────┘

┌───────────────┬──────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────┐
│ Наименование  │       Остаток        │ Сумма поступивших дотаций │    Сумма субвенций,    │      Остаток     │
│  показателей  │   неиспользованных   │из федерального бюджета на │  перечисленных ФОМС в  │ неиспользованных │
│               │      дотаций         │  финансовое обеспечение   │  ТФОМС, на выполнение  │      дотаций     │
│               │                      │государственного задания по│государственного задания│                  │
│               │                      │  оказанию дополнительной  │      по оказанию       │                  │
│               │                      │    медицинской помощи     │     дополнительной     │                  │
│               │                      │                           │   медицинской помощи   │                  │
│               ├─────────┬────────────┼───────────┬───────────────┼───────────┬────────────┼─────────┬────────┤
│               │на начало│  на начало │за отчетный│ с начала года │за отчетный│  с начала  │на конец │с начала│
│               │отчетного│  отчетного │  период   │               │  период   │    года    │отчетного│  года  │
│               │ периода │    года    │           │               │           │            │ периода │        │
├───────────────┼─────────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────┼────────────┼─────────┼────────┤
│       1       │    2    │      3     │     4     │       5       │     6     │     7      │    8    │    9   │
├───────────────┼─────────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────┼────────────┼─────────┼────────┤
│Выполнение     │         │            │           │               │           │            │         │        │
│государственно-│         │            │           │               │           │            │         │        │
│го  задания  по│         │            │           │               │           │            │         │        │
│оказанию       │         │            │           │               │           │            │         │        │
│дополнительной │         │            │           │               │           │            │         │        │
│медицинской    │         │            │           │               │           │            │         │        │
│помощи         │         │            │           │               │           │            │         │        │
└───────────────┴─────────┴────────────┴───────────┴───────────────┴───────────┴────────────┴─────────┴────────┘

      Директор          _______________           ________________
М.П.                       (подпись)                  (Ф.И.О.)
      Главный бухгалтер _______________           ________________
                           (подпись)                  (Ф.И.О.)

      "__" __________________ 200_ г.
           (дата составления)

      ____________________________________
       (Фамилия и N телефона исполнителя)