Приложение 1. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 N 367 "Об утверждении форм и порядка составления отчетности по использованию средств федерального бюджета на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи" (вместе с "Порядком составления отчета об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", "Порядком составления отчета об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи по субъектам РФ", "Порядком составления отчета об использовании субвенций на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования", "Порядком составления отчета об использовании средств на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи учреждением здравоохранения")
Приложение 1.
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.05.2006 N 367 
Отчет
об использовании средств федерального бюджета
на финансовое обеспечение государственного задания
по оказанию дополнительной медицинской помощи
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
за _____________ 200_ года
(месяц)
┌─────────┐
│ КОДЫ │
├─────────┤
Форма по ОКУД │ │
├─────────┤
Дата │ │
├─────────┤
Федеральный фонд обязательного │ │
медицинского страхования по ОКПО │ │
├─────────┤
Периодичность: ежемесячно, 25 числа по ОКУД │ │
├─────────┤
Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ │
└─────────┘
┌───────────────┬──────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────┐ │ Наименование │ Остаток │ Сумма поступивших дотаций │ Сумма субвенций, │ Остаток │ │ показателей │ неиспользованных │из федерального бюджета на │ перечисленных ФОМС в │ неиспользованных │ │ │ дотаций │ финансовое обеспечение │ ТФОМС, на выполнение │ дотаций │ │ │ │государственного задания по│государственного задания│ │ │ │ │ оказанию дополнительной │ по оказанию │ │ │ │ │ медицинской помощи │ дополнительной │ │ │ │ │ │ медицинской помощи │ │ │ ├─────────┬────────────┼───────────┬───────────────┼───────────┬────────────┼─────────┬────────┤ │ │на начало│ на начало │за отчетный│ с начала года │за отчетный│ с начала │на конец │с начала│ │ │отчетного│ отчетного │ период │ │ период │ года │отчетного│ года │ │ │ периода │ года │ │ │ │ │ периода │ │ ├───────────────┼─────────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────┼────────────┼─────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├───────────────┼─────────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────┼────────────┼─────────┼────────┤ │Выполнение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │государственно-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │го задания по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │оказанию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дополнительной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴─────────┴────────────┴───────────┴───────────────┴───────────┴────────────┴─────────┴────────┘
Директор _______________ ________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" __________________ 200_ г.
(дата составления)
____________________________________
(Фамилия и N телефона исполнителя)