V. Особенности порядка организации и проведения экспертизы живого лица
V. Особенности порядка организации и проведения
экспертизы живого лица 
66. Эксперт, принявший к производству порученную руководителем ГСЭУ экспертизу, производит ее путем медицинского обследования лица, в отношении которого назначена экспертиза.
До начала производства экспертизы эксперт обязан удостовериться в личности обследуемого, в отношении которого назначена экспертиза, либо его личность удостоверяется органом или лицом, назначившим экспертизу, о чем делается соответствующая запись в заключении эксперта.
Медицинское обследование живого лица начинается с его опроса о конкретных обстоятельствах дела, послуживших поводом для назначения экспертизы, и о жалобах на состояние здоровья на момент проведения обследования.
67. В случае, когда отсутствует возможность обследовать лицо, в отношении которого назначена экспертиза, ее проводят по материалам дела и оригиналам медицинских документов, предоставленным в распоряжение эксперта органом или лицом, назначившим экспертизу.
В случаях невозможности исследовать оригиналы медицинских документов по письменному разрешению органа или лица, назначившего экспертизу, допускается исследование их заверенных копий.
Представленные на экспертизу медицинские документы должны содержать исчерпывающие данные об объеме причиненных повреждений и течении патологического процесса, а также иные сведения, имеющие значение для проведения экспертизы.
68. При производстве экспертизы живого лица могут присутствовать лица, в том числе специалисты соответствующего профиля, которым такое право предоставлено процессуальным законодательством Российской Федерации.
В производстве экспертизы в отношении живого лица не может участвовать врач, который до ее назначения оказывал ему медицинскую помощь.
69. При производстве экспертизы в отношении живого лица с целью определения тяжести вреда, причиненного его здоровью, эксперт руководствуется Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 N 522, и Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 N 194н (зарегистрировано в Минюсте РФ 13.08.2008 N 12118).
70. Особенности порядка производства экспертизы лиц женского пола.
70.1. Экспертизу акушерско-гинекологического профиля проводит эксперт, имеющий специальную подготовку.
При единоличном проведении экспертом экспертизы лица женского пола присутствует работающий с экспертом штатный средний медицинский работник.
70.2. Обследование лица женского пола проводят в специально оборудованном для этой цели светлом, теплом помещении и, как правило, при естественном дневном освещении (в отдельных экстренных случаях допускается проведение исследования при достаточном искусственном освещении).
Обследование наружных и внутренних половых органов проводят на гинекологическом кресле.
При проведении акушерско-гинекологической экспертизы используют следующий медицинский инструментарий, оборудование и материалы: ростомер, медицинские весы, мягкую или металлическую измерительную ленту, тазомер, зеркала Симпса или Куско различных размеров, акушерский стетоскоп, хирургические и анатомические пинцеты, стеклянные палочки, пуговчатый зонд, обезжиренные предметные и покровные стекла, операционный или стереоскопический микроскоп, кольпоскоп, лампы ультрафиолетового и инфракрасного освещения, резиновые перчатки, пробирки со стерильными тампонами, стерильные салфетки.
Для обследования внутренних половых органов и взятия материала для лабораторного исследования используют стерильные медицинские инструменты.
После окончания обследования медицинские инструменты подвергают дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Остальные изделия медицинского назначения после применения подлежат дезинфекции.
70.3. В процессе проведения исследования эксперт берет объекты для лабораторного исследования (содержимое влагалища, наружного зева шейки матки, отделяемое молочных желез и др.) и направляет их в соответствующее структурное подразделение ГСЭУ. В сопроводительном документе указывается: фамилия, имя, отчество и возраст потерпевшей; дата взятия и перечень направляемых на исследование объектов; дата происшествия, по поводу которого назначено экспертное исследование; фамилия и инициалы эксперта.
70.4. Для исключения ВИЧ-инфекции, а также возможного заражения венерическими болезнями, трихомониазом, хламидиозом и иными заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем, потерпевших направляют на обследование в специализированные организации здравоохранения. Результаты обследования в письменном виде должны быть сообщены эксперту, проводящему экспертизу, и внесены им в заключение эксперта.
70.5. Предметы одежды, находившиеся на потерпевшей и подозреваемом в момент происшествия, подлежат лабораторному исследованию в подразделении судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств ГСЭУ.
В тех случаях, когда к моменту проведения экспертизы одежда еще не была изъята, эксперт ставит в известность орган или лицо, назначившее экспертизу, о целесообразности направления одежды на лабораторное исследование и предупреждения потерпевшей о недопустимости чистки или стирки этой одежды.
70.6. Если потерпевшая в связи с событием, по поводу которого назначена экспертиза, обращалась за медицинской помощью или находилась на излечении в организации здравоохранения, запрашивается соответствующая медицинская документация и учитываются полученные данные при даче заключения.
70.7. При документировании результатов акушерско-гинекологической экспертизы указывают:
данные медицинских документов с указанием их дат и номеров, в том числе документов, полученных из организаций здравоохранения, в которые потерпевшая обращалась за медицинской помощью;
жалобы потерпевшей;
специальный анамнез, в котором, с учетом поставленных на разрешение вопросов, должны быть указаны: время наступления, характер и продолжительность менструаций (менструальный цикл), дата первого дня последней менструации, данные о начале и течении половой жизни, дата последнего добровольного полового сношения, беременности (количество, течение), аборты, роды (количество, течение), послеродовые заболевания, характер выделений, перенесенные операции и болезни (сифилис, туберкулез, эндокринные и другие заболевания); сведения об особенностях полового созревания (характер полового влечения, занятие онанизмом).
70.8. В исследовательской части заключения эксперта в зависимости от целей экспертизы приводятся результаты обследования потерпевшей:
физическое развитие: телосложение, упитанность, рост, размеры таза и другие антропометрические данные, наличие пороков развития и т.д.;
выраженность вторичных половых признаков: характер и степень оволосения в подмышечных впадинах, на лобке и больших половых губах; степень развития молочных желез (горизонтальные и вертикальные размеры), их форма, упругость, диаметр и окраска околососковых кружков и сосков, их форма и высота, отсутствие или наличие отделяемого из молочных желез;
анатомические особенности наружных половых органов: состояние больших и малых половых губ, цвет слизистых оболочек, состояние клитора и наружного отверстия мочеиспускательного канала, наличие и характер выделений из него и влагалища, наличие или отсутствие воспалительного процесса;
характер девственной плевы: форма, высота (от основания до свободного края), толщина (тонкая, средней толщины, мясистая); консистенция (эластичная, плотная); степень растяжимости (слабая, умеренная, значительная); характер и состояние свободного края (тонкий, толстый, гладкий, ровный, крупно- или мелковолнистый, зубчатый и т.д.); величина (диаметр) естественного отверстия; при наличии нескольких отверстий: их количество и характер перегородок, наличие и точная локализация естественных выемок, состояние краев и границ выемок (форма, консистенция); наличие, форма, точная локализация повреждений девственной плевы (по аналогии с циферблатом часов) и степень их кровоточивости; наличие и выраженность кольца сокращения при введении кончика указательного пальца;
повреждения на теле: наличие, локализация, размеры, цвет, форма и характер (раны, ссадины, кровоподтеки и т.д.); особое внимание следует обращать на повреждения в области лица, шеи, молочных желез, наружных половых органов, внутренней поверхности бедер;
состояние заднепроходного отверстия и прямой кишки (в тех случаях, когда это необходимо): отмечают форму заднепроходного отверстия, цвет слизистой оболочки прямой кишки и наличие повреждений (кровоизлияний, ссадин, трещин, ран), описывают их месторасположение по окружности (по аналогии с циферблатом часов), характер, форму, размеры, определяют тонус сфинктеров путем введения в прямую кишу указательного пальца, смазанного вазелином, или с помощью приборов, использующихся в проктологической практике. При подозрении о наличии повреждения прямой кишки на недоступном для визуального осмотра уровне потерпевшая направляется на ректоскопическое обследование.
70.9. При взятии материалов для лабораторного исследования эксперт указывает, что именно и откуда было взято, куда и с какой целью направлено.
70.10. Выводы формулируются с учетом поставленных вопросов и на основании результатов обследования потерпевшей и проведения лабораторных исследований.
70.11. Результаты исследования иллюстрируют фотографиями или схемами, дающими представление о характере и локализации повреждений, обнаруженных на теле, в том числе и на половых органах и девственной плеве (при наличии добровольного согласия обследуемой); фотографирование производят по правилам масштабной фотографии.
70.12. При проведении акушерско-гинекологической экспертизы в связи с совершением насильственного полового акта, развратных действий и других преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности эксперт обязан сообщить органу или лицу, назначившему экспертизу, о необходимости обследования подозреваемого.
70.13. Экспертизу подозреваемого с составлением отдельного заключения эксперта рекомендуется производить, по возможности, тем же экспертом, который проводил экспертизу потерпевшей.
70.14. При проведении экспертизы подозреваемого:
получают объективное представление о его физическом развитии, состоянии и размерах наружных половых органов;
производят тщательный осмотр одежды и тела с целью выявления загрязнений, повреждений и других признаков, которые могли возникнуть при совершении насильственного полового акта или попыток к нему;
устанавливают характер, давность и возможный механизм образования обнаруженных телесных повреждений;
направляют на судебно-биологическое исследование обнаруженные на одежде и теле подозреваемого, особенно в области половых органов, волосы с различных участков тела потерпевшей, следы крови и выделений, клетки влагалищного эпителия, а также содержимое из-под ногтей подозреваемого для установления наличия крови и эпидермиса покровов потерпевшей.
70.15. Установление признаков нарушения девственности:
70.15.1. основным объектом при производстве акушерско-гинекологической экспертизы лиц женского пола по установлению нарушения половой неприкосновенности (девственности) является девственная плева:
нарушение половой неприкосновенности (с повреждением или без повреждения девственной плевы) может быть следствием полового акта, развратных или иных действий;
70.15.2. при нарушении целости девственной плевы у потерпевших, до этого не имевших половых сношений, эксперт должен:
описать девственную плеву, установить характер обнаруженных на ней повреждений, механизм их причинения (напряженным половым членом, пальцем, твердым тупым или колюще-режущим предметом и т.д.) и вероятный срок их возникновения;
определить количество, точную локализацию, форму и морфологическую картину повреждений девственной плевы: характер краев (кровоточащие, рубцующиеся, зарубцевавшиеся), их глубину (надрыв, разрыв, доходящий до половины высоты плевы, до ее основания и т.п.), цвет поверхности и плотность краев, а также наличие кровоизлияний в области девственной плевы;
70.15.3. сроки заживления повреждений девственной плевы зависят от особенностей ее анатомического строения, размеров повреждений и факторов, увеличивающих длительность этого процесса, - присоединение инфекции, повторная травматизация и др.;
70.15.4. если целость девственной плевы не нарушена, то необходимо решить вопрос о возможности совершения полового акта с потерпевшей без повреждения девственной плевы (дефлорации).
Характерными особенностями девственной плевы, допускающими возможность совершения половых актов с сохранением ее целости, являются значительная величина естественного отверстия, эластичность (растяжимость) плевы, наличие глубоких или многочисленных естественных выемок, редко встречающиеся виды девственной плевы: бахромчатая, лепестковая, валикообразная, губовидная и др.
При решении вопроса о возможности совершения полового акта без нарушения целости девственной плевы необходимо получить объективное представление о максимальной величине окружности полового члена подозреваемого в состоянии эрекции.
Вывод о возможности или невозможности совершения полового акта без нарушения целости девственной плевы в каждом конкретном случае должен основываться на объективных данных, полученных при обследовании потерпевшей и подозреваемого; при невозможности измерения окружности полового члена в состоянии эрекции следует измерить окружность полового члена в спокойном состоянии в области короны головки и к этой цифре прибавить 2,5 см. Полученная сумма даст ориентировочное представление об окружности полового члена в состоянии эрекции;
70.15.5. при необходимости установления наличия сперматозоидов во влагалище берут на исследование содержимое влагалища и, если возможно, наружного зева шейки матки с соблюдением мер предосторожности во избежание нарушения целости неповрежденной девственной плевы;
70.15.6. при свежих повреждениях девственной плевы исследование слизистой оболочки влагалища, шейки матки, матки и придатков (если это необходимо) можно производить только после заживления повреждений (не ранее 10 - 12 суток) с помощью зеркала Куско или Симпса малого размера и осторожного двуручного исследования;
70.15.7. при проведении акушерско-гинекологической экспертизы по поводу установления нарушения девственности или факта совершения полового акта в тех случаях, когда в этом возникает необходимость, обследуют также задний проход потерпевшей.
70.16. Установление признаков совершения полового акта с женщинами, ранее жившими половой жизнью:
70.16.1. при производстве акушерско-гинекологической экспертизы, связанной с установлением факта совершения полового акта (или попытки к нему) с живущими половой жизнью лицами женского пола, в задачу эксперта входит выявление объективных признаков, свидетельствующих о бывшем половом сношении.
Основным объективным признаком полового сношения в таких случаях является наличие спермы во влагалище (при половом акте, завершившимся семяизвержением). Большое значение в этом отношении имеет и обнаружение пятен спермы в области половых органов, на теле и одежде потерпевшей. В сочетании с этими признаками наличие повреждений в области половых органов и на теле потерпевшей свидетельствует о возможном половом сношении с применением силового воздействия;
70.16.2. для установления наличия спермы во влагалище содержимое влагалища (преимущественно из заднего и боковых сводов) и наружного зева шейки матки берут стерильным марлевым тампоном с помощью корнцанга и в виде мазков наносят на 2 - 3 предметных стекла. После просушивания при комнатной температуре тампон и предметные стекла с мазками упаковывают и направляют в судебно-биологическое подразделение ГСЭУ для установления наличия сперматозоидов, определения групповой и индивидуальной принадлежности спермы. Для контроля направляют также образец марли из того же куска, из которого изготовлен тампон.
Содержимое влагалища на наличие спермы следует брать в течение 5 суток после совершения полового акта, по поводу которого производят экспертизу. После указанного срока проведение лабораторного исследования на наличие спермы во влагалище нецелесообразно;
70.16.3. лабораторному исследованию подлежат также предметы одежды, находившиеся на потерпевшей и подозреваемом в момент происшествия.
70.17. Установление последствий, связанных с нарушением половой неприкосновенности:
70.17.1. в результате действий, связанных с нарушением половой неприкосновенности лиц женского пола, у потерпевших могут возникать различные последствия органического или функционального характера, включая заражение венерическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией, приводящие к стойкому расстройству здоровья, психическим заболеваниям, утрате способности к совокуплению, зачатию и др.
При производстве экспертизы лиц женского пола по этому поводу необходимо установить характер возникших последствий и дать им соответствующую оценку;
70.17.2. при необходимости экспертизу по поводу установления последствий, связанных с нарушением половой неприкосновенности, проводят в комиссионном порядке.
70.18. Установление признаков развратных действий:
70.18.1. при развратных действиях могут совершаться различные противоестественные сексуальные манипуляции, поэтому в задачу эксперта входит установление возникающих при этом объективных признаков;
70.18.2. в результате совершения развратных действий у потерпевших могут возникать разнообразные повреждения на теле, в том числе и на половых органах - кровоизлияния, ссадины и царапины в области лобка, наружных половых органов, промежности; отек, гиперемия слизистых оболочек преддверья влагалища, девственной плевы; кровоизлияния, надрывы и разрывы девственной плевы; ссадины и кровоподтеки на бедрах, плечах и других областях тела;
70.18.3. если при обследовании у потерпевшей обнаружена только гиперемия слизистых оболочек половых губ, преддверья влагалища и девственной плевы, то необходимо произвести повторное обследование через 3 - 5 суток для уточнения причины этого явления, так как оно может быть следствием неопрятного содержания половых органов или глистной инвазии.
При отсутствии указанных причин гиперемия слизистой оболочки половых органов, возникшая в результате совершения развратных действий (трения половым членом, манипуляций руками и др.), в течение указанного срока исчезает или значительно уменьшается;
70.18.4. при обследовании по поводу развратных действий необходимо обращать внимание на состояние промежности, так как при систематическом длительном совершении развратных действий в результате давления половым членом или манипуляций руками могут образоваться следующие изменения: зияние половой щели, воронкообразное углубление, атрофия и изменение цвета кожных покровов в области промежности, задней спайки и ладьевидной ямки.
Эти изменения следует учитывать в совокупности с другими объективными признаками, обнаруженными при обследовании, так как сами по себе они могут быть и не связаны с развратными действиями;
70.18.5. для лабораторного исследования необходимо взять содержимое влагалища и следы засохших выделений, подозрительных на сперму;
70.18.6. в случае обнаружения признаков венерических заболеваний в острой или хронической форме следует иметь в виду и другие источники и возможности заражения;
70.18.7. при обследовании по поводу развратных действий и удовлетворения полового влечения в извращенных формах исследуют также заднепроходное отверстие.
Если при обследовании потерпевшей выясняется, что с ней совершались сексуальные действия путем введения полового члена в задний проход и после этого она еще не имела дефекации, берут с помощью марлевого (или ватного) тампона содержимое прямой кишки для лабораторного исследования на наличие спермы. Указанную процедуру проводят до исследования тонуса сфинктеров.
При систематических сношениях через задний проход в области заднепроходного отверстия и в прямой кишке могут возникать следующие изменения: воронкообразная форма и зияние заднепроходного отверстия, сглаженность складок в области заднего прохода и на слизистой оболочке прямой кишки, изменение ее цвета (багровый с синюшным оттенком), расслабление сфинктеров, расширение ампулярной части прямой кишки, выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
При оценке результатов осмотра заднепроходного отверстия следует иметь в виду, что многие перечисленные признаки могут быть следствием хронических расстройств деятельности кишечника (систематические запоры, поносы и др.) или оперативных вмешательств. Исходя из этого, вывод о причинах происхождения обнаруженных изменений в области заднепроходного отверстия и в прямой кишке следует давать с учетом этих обстоятельств и всех других признаков, установленных при обследовании потерпевшей.
Важным признаком для установления факта сношений через задний проход имеет наличие признаков ректальной гонореи или твердого шанкра;
70.18.8. в случаях совершения развратных действий и удовлетворения полового влечения в извращенной форме путем введения полового члена в рот осматривают у потерпевшей поверхность лица, слизистую оболочку преддверья рта, область уздечки верхней тубы, слизистую оболочку полости рта и описывают локализацию и характер всех обнаруженных повреждений.
Если указанное действие было совершено за несколько часов до обследования потерпевшей, берут с помощью марлевого тампона содержимое полости рта (с поверхности слизистых оболочек и зубов) для проведения лабораторного исследования на наличие спермы.
70.19. Установление способности к совокуплению и зачатию:
70.19.1. при решении вопроса о способности к совокуплению необходимо выяснить, имеются ли у обследуемой какие-либо врожденные или приобретенные изменения половых органов, препятствующие его совершению (укороченность влагалища, его аплазия или атрезия, сужение, опухоли и др.);
70.19.2. если при проведении обследования не были обнаружены какие-либо изменения половых органов, препятствующие совершению половых актов, к проведению обследования привлекают врача-психотерапевта с целью установления или исключения причин функционального характера, затрудняющих или исключающих возможность совокупления;
70.19.3. при установлении способности к зачатию необходимо учитывать возраст, анатомо-физиологические особенности организма и половых органов, время наступления менструаций, характер менструального цикла, наличие гинекологических заболеваний воспалительного или неопластического характера, гормональных нарушений, хронических инфекций, интоксикаций, последствий лучевого воздействия, оперативные вмешательства на половых органах в анамнезе;
70.19.4. при экспертизе по установлению способности к зачатию необходимо установить состояние производительной способности не только обследуемой женщины, но и мужчины.
70.20. Установление наличия и срока беременности:
70.20.1. наличие беременности и вероятный срок зачатия определяют на основании изучения медицинских документов (если обследуемая по поводу беременности обращалась в организацию здравоохранения), данных материалов дела и сведений, полученных при опросе, а также результатов объективного обследования;
70.20.2. путем опроса выясняют дату первого дня последней и ожидающейся, но непришедшей менструации, наличие субъективных признаков, возникающих на ранних сроках беременности (нарушение аппетита, рвота, изменение обоняния, вкусовых ощущений, функциональные проявления со стороны нервной системы - сонливость, раздражительность и др.);
70.20.3. при объективном обследовании производят осмотр тела, молочных желез, наружных половых органов и исследование внутренних половых органов, при этом устанавливают:
наличие пигментации на лице, на кожных покровах - в области белой линии живота, сосков и околососковых кружков;
имеется ли выделение секрета из молочных желез;
объективные признаки беременности в области половых органов: синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки, изменение величины, формы и консистенции тела матки;
70.20.4. для выявления ранних сроков беременности применяют определение хорионического гонадотропина в моче. Наиболее достоверные данные о беременности могут быть получены методом вагинального ультразвукового сканирования, который позволяет обнаружить плодное яйцо в матке с трех недель беременности;
70.20.5. установление поздних сроков беременности заключается в выявлении признаков наличия плода в полости матки и его размеров путем ручного, инструментального, ультразвукового и других современных методов исследования, которые проводят в профильных организациях здравоохранения для установления гестоцитарного возраста плода;
70.20.6. для установления наличия и сроков беременности секрет молочных желез получают путем осторожного массажа и сдавления молочных желез от основания к околососковым кружкам и соскам. Из выделившегося содержимого молочных желез изготавливают мазки на предметных стеклах, которые после высушивания при комнатной температуре направляют в судебно-биологическое подразделение ГСЭУ;
70.20.7. средняя продолжительность нормальной беременности человека составляет 280 дней (40 недель) или 10 акушерских месяцев. О сроках беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента определения этого срока.
С этой целью могут быть использованы следующие варианты подсчета:
по менструации: от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца + 7 дней;
по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но непришедшей менструации отсчитывают назад 14 - 16 дней + 273 - 274 дня;
по шевелению плода: к дате первого шевеления + 5 акушерских месяцев у первородящих и 5,5 месяцев - у повторнородящих.
Для определения срока беременности и срока зачатия могут быть использованы и различные выпускаемые для этой цели калькуляторы;
70.20.8. если женщина уже родила и при этом все же возникает необходимость в определении срока зачатия, то вычисление его производят исходя из средней продолжительности беременности (274 - 278 дней) и промежутка времени овуляции (+/- 6 - 7 дней).
70.21. Установление факта бывших родов:
70.21.1. в случаях, когда родоразрешение произошло в организации здравоохранения, его давность устанавливают по медицинским документам (история родов, история развития новорожденного, заключение эксперта или протокол патологоанатомического исследования трупа новорожденного);
70.21.2. при внебольничных родах, если факт родоразрешения не был зафиксирован в медицинских документах, установление бывших родов и срока беременности производят на основании опроса и обследования родильницы;
70.21.3. путем опроса обследуемой, наряду с выяснением анамнестических сведений, относящихся к определению срока зачатия и течению беременности, устанавливают дату первого шевеления плода, дату родов и все связанные с ними обстоятельства;
70.21.4. обследование производят путем осмотра и описания молочных желез, живота и его кожных покровов, промежности, наружных и внутренних половых органов.
При осмотре и обследовании наружных половых органов устанавливают: состояние половой щели (закрыта, зияет), промежности (наличие или отсутствие разрывов, их давность), слизистой оболочки (цвет, отечность, наличие повреждений), задней спайки половых губ, девственной плевы (характер и размеры повреждений), отсутствие или наличие выделений и их характер.
При влагалищном обследовании определяют: состояние влагалища и его стенок, шейки матки (длина, плотность, консистенция; состояние наружного зева - точечный или щелевидный), тела матки (положение, величина, консистенция, подвижность, чувствительность; наличие и характер выделений; характер поверхности - гладкая, бугристая);
70.21.5. установление факта бывших родов, срока беременности при них и послеродового периода по состоянию родовых путей у повторнородящих возможно в пределах 3 - 4 недель. За пределами этого срока при отсутствии свежих разрывов на шейке матки и в области промежности установление факта бывших родов и их давности затруднительно. У первородящих в таких случаях большое значение имеет установление формы наружного маточного зева, который после родов становится щелевидным.
70.22. Установление факта искусственного прерывания беременности:
70.22.1. при производстве указанной экспертизы необходимо решить следующие вопросы:
была ли беременность;
на каком сроке беременность была прервана;
было ли прерывание беременности самопроизвольным или искусственным;
сколько времени прошло с момента прерывания беременности;
каким способом была прервана беременность;
могло ли прерывание беременности произойти при обстоятельствах, указанных обследуемой;
степень тяжести вреда здоровью, причиненного в связи с искусственным прерыванием беременности;
70.22.2. в случае если обследуемая по поводу прерывания беременности или его последствий обращалась в организацию здравоохранения, при проведении экспертизы учитываются сведения, зафиксированные в медицинских документах;
70.22.3. при опросе выясняют анамнестические сведения, имеющие значение для решения вопроса о причине прерывания беременности: данные о заболеваниях, перенесенных в прошлом и незадолго до настоящего прерывания беременности; о количестве бывших ранее беременностей, их течении и исходе, об обстоятельствах, предшествовавших прерыванию настоящей беременности;
70.22.4. путем обследования устанавливают объективные признаки прерывания беременности: наличие, характер и локализация повреждений в области влагалища, шейки матки и шеечного канала (ожоги, ссадины, надрывы, разрывы, следы от наложений пулевых щипцов и др.);
70.22.5. если при обследовании в половых путях обнаруживают следы каких-либо посторонних жидкостей (мыльный раствор, йодная настойка, раствор марганцовокислого калия и др.), необходимо взять обнаруженную жидкость на марлевый тампон и направить на исследование в судебно-химическое подразделение ГСЭУ;
70.22.6. если для производства экспертизы по поводу прерывания беременности представлены какие-либо вещественные доказательства, имеющие отношение к делу, необходимо оценить свойства представленных материалов и в случае надобности направить их на исследование в подразделения ГСЭУ, осуществляющие соответствующие виды экспертизы вещественных доказательств.
70.23. Установление связи прерывания беременности с травмой:
70.23.1. экспертизу лиц женского пола по установлению связи прерывания беременности с травмой производят на основании обследования потерпевших и исследования медицинских документов из организации здравоохранения, в которых они наблюдались по поводу ранее бывшей и настоящей беременности (до и после травмы);
70.23.2. путем опроса потерпевшей устанавливают:
дату травмы;
по каким частям тела были нанесены удары или какими частями тела ударялась потерпевшая при падении;
через какое время после получения травмы появились симптомы прерывания беременности и в чем они выражались (например, ноющие боли в пояснице, в нижней части живота, схваткообразные боли в области живота, выделения из половых органов и их характер - бесцветные, сукровичные, жидкая кровь, свертки крови);
количество беременностей в прошлом, как протекали и чем закончились: срочными родами, самопроизвольным выкидышем, искусственным прерыванием беременности;
болела ли потерпевшая перед настоящей беременностью (или во время беременности) какими-либо гинекологическими болезнями, инфекционными, эндокринными и другими заболеваниями, где и каким образом лечилась;
как протекала настоящая беременность до получения травмы;
не находилась ли обследуемая до получения травмы на лечении с целью сохранения беременности;
проводились ли до и во время беременности какие-либо лабораторные или специальные исследования (на резус-совместимость, реакцию Вассермана, выявление гонококков, трихомонад и др.).
При опросе потерпевшей определяют перечень медицинских документов, исследование которых необходимо для проведения экспертизы;
70.23.3. при обследовании потерпевшей устанавливают наличие (или отсутствие) телесных повреждений и состояние половых органов: размеры, положение, консистенцию, подвижность и чувствительность матки, наличие спаек в околоматочной клетчатке, опухолей в матке и придатках, воспалительных изменений в половых органах и др.;
70.23.4. вывод о причине прерывания беременности должен основываться на результатах обследования потерпевшей и анализа медицинских документов, полученных из организаций здравоохранения.
При этом следует иметь в виду, что, наряду с травмой, причиной прерывания беременности могут быть и другие факторы: недоразвитие матки, воспалительные заболевания матки и придатков, привычный выкидыш как результат предшествующих абортов, резус-конфликт, инфекционные, эндокринные и другие заболевания;
70.23.5. решение вопроса о причинной связи прерывания беременности с травмой может основываться только на бесспорных объективных данных, когда разрыв плодного пузыря с отхождением околоплодных вод, отслойка плаценты с маточным кровотечением возникают сразу же или вскоре после получения травмы у здоровой женщины с неотягощенным акушерским анамнезом.
71. Особенности порядка производства экспертизы лиц мужского пола.
71.1. При производстве экспертизы лиц мужского пола обычно устанавливают: способность к половому сношению и оплодотворению; признаки, характеризующие совершение насильственного полового акта; мужеложства; факт заражения венерическими болезнями и ВИЧ-инфекцией.
71.2. Экспертизу лиц мужского пола проводят эксперты, получившие соответствующую специальную подготовку.
При необходимости экспертиза производится в комиссионном порядке с участием экспертов иных специальностей: сексопатологов, урологов, эндокринологов, дерматовенерологов и других специальностей.
Обследование потерпевших и подозреваемых проводят, как правило, в специально оборудованных и оснащенных для этой цели помещениях при достаточном освещении.
Обследование подозреваемого и потерпевшего (участников одного происшествия) рекомендуется проводить одному и тому же эксперту. Если по каким-либо причинам выполнение этого условия невозможно, то каждый эксперт, принимающий участие в таких обследованиях, предварительно знакомится с материалами обследований, проведенных по этому делу другими экспертами, и учитывает их в своих выводах.
71.3. Основные сведения об обстоятельствах происшествия эксперт, проводящий обследование, получает из постановления (определения) о назначении экспертизы. Уточнение необходимых дополнительных медицинских данных может быть осуществлено путем непосредственного опроса обследуемого.
Сведения, полученные от несовершеннолетнего, записывают по возможности дословно и оценивают с учетом всех других известных обстоятельств происшествия.
Если при опросе обследуемого возникает сомнение в его психической полноценности, ставят в известность орган или лицо, назначившее экспертизу.
71.4. Предметы одежды, находившиеся на подозреваемом и потерпевшем в момент происшествия, на которых могли быть волосы, следы крови, спермы и других выделений, подлежат исследованию в соответствующих структурных подразделениях ГСЭУ.
В случаях, когда одежда подозреваемого и потерпевшего к моменту проведения экспертизы не была изъята, эксперт ставит в известность орган или лицо, назначившее экспертизу, о необходимости направления предметов одежды на лабораторные исследования, не допуская ее чистки и стирки.
71.5. Эксперт по согласованию с органом или лицом, назначившим экспертизу, осуществляет взятие и направление на лабораторные исследования объектов биологического происхождения (мазки из прямой кишки, с головки полового члена, семенная жидкость, смывы с головки полового члена и др.).
В целях предупреждения возможного заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией и венерическими заболеваниями должна быть обеспечена его безопасность при проведении указанных манипуляций.
При подозрении на заражение обследуемого венерическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией эксперт ставит в известность орган или лицо, назначившее экспертизу.
71.6. Если при проведении обследования возникает необходимость в решении вопроса о половой принадлежности, эксперт информирует орган или лицо, назначившее экспертизу, о целесообразности дополнительного сексологического обследования.
71.7. При документировании результатов экспертизы эксперт излагает:
данные из представленных медицинских документов;
результаты объективного обследования: общие антропометрические показатели, выраженность вторичных половых признаков, состояние наружных половых органов, состояние области заднепроходного отверстия и прямой кишки;
жалобы обследуемого и специальный анамнез, в котором отражают: сведения о физическом развитии, перенесенных болезнях (венерических, инфекционных, эндокринных и др.), травмах и операциях; сведения о времени появления полового влечения, его характере и изменениях, о половом развитии (время появления поллюций и спонтанных эрекций), об онанизме и половой жизни - ее начале и последующем характере; данные о семейном положении в прошлом и настоящем (причины разводов, если они были, характер половой жизни с женой); сведения о дате последнего полового акта, о длительности полового воздержания (если оно имело место) и его причинах; наличие профессиональных вредностей; сведения о вредных привычках (курение, употребление алкоголя, наркотических средств и др.) и т.д.
71.8. Повреждения на теле, половых органах и в области заднепроходного отверстия могут быть иллюстрированы схемами или масштабными фотографиями.
71.9. Установление способности к половому сношению:
71.9.1. необходимость в установлении способности к половому сношению лиц мужского пола возникает, как правило, при экспертизе, связанной с расследованием преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности, при установлении тяжести вреда здоровью при травмах, рассмотрении гражданских дел о спорном отцовстве, а также при бракоразводных процессах;
71.9.2. способность к половому сношению у лиц мужского пола зависит от нормального анатомического развития половых органов, отсутствия болезненных изменений половых органов и болезненных состояний (органических или функциональных) организма, затрудняющих физическую возможность совершения половых актов или влияющих на половую потенцию;
71.9.3. при проведении такой экспертизы у обследуемых путем опроса выясняют:
имеются ли в анамнезе венерические, инфекционные, эндокринные заболевания, болезни центральной и периферической нервных систем, половых органов, травмы половых органов и костей таза с нарушением функции половых органов (с целью уточнения полученных сведений запрашивают медицинские документы из организаций здравоохранения, в которых лечатся или лечились обследуемые);
наличие профессиональных вредностей и вредных привычек (радиоактивное облучение, длительные контакты со свинцом, ртутью, употребление наркотиков, транквилизаторов, гормональных препаратов и алкоголя, курение и т.п.);
данные о половом развитии, половой жизни в добрачный и брачный периоды, время появления поллюций, их частота, занятие онанизмом (продолжительность, активность);
время начала половой жизни, регулярность и частота половых сношений, наличие сексопатологии (по данным медицинской документации и по мнению обследуемого), характер половой жизни в браке (количество браков, наличие детей, семейные конфликты на почве половой жизни и т.д.);
71.9.4. если при опросе обследуемый заявляет о своей импотенции, а при обследовании не были установлены объективные причины, подтверждающие это заявление, то наряду с изучением медицинских документов из организаций здравоохранения, в которые по указанному поводу обращался обследуемый, следует также ознакомиться с протоколами допроса его супруги и потерпевшей, а в случае необходимости - ходатайствовать перед органом или лицом, назначившем экспертизу, о привлечении в качестве экспертов врачей соответствующих специальностей;
71.9.5. у обследуемых определяют:
общее физическое развитие - телосложение, питание (его особенности), длину тела стоя и сидя, окружность грудной клетки, наличие и количество постоянных зубов и зубов мудрости;
выраженность вторичных половых признаков: степень и характер оволосения на лице, в подмышечных впадинах и лобковой области, форму щитовидного хряща, тембр голоса;
состояние рефлексов (брюшных, кремастерных, ягодичных, анальных);
развитие наружных половых органов, ширину (в средней трети и в наиболее широкой части головки) и окружность (в области короны головки) ненапряженного полового члена (при возникновении эрекции производят измерение напряженного полового члена); состояние пещеристых тел (наличие уплотнений, их количество, величина, местоположение и характер), вид крайней плоти, ее подвижность, вид уздечки; расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, состояние его наружных губок, наличие или отсутствие пороков развития (гипоспадия, эписпадия и др.);
форму и вид мошонки (морщинистость, пигментация), наличие яичек в мошонке, их консистенцию (мягкая, мягкоэластичная, эластичная), характер поверхности (гладкая, бугристая), наличие болезненности, размеры (длина, ширина, толщина) и состояние придатков (бугристость), наличие уплотнений в области головки, тела или хвоста;
при обследовании яичек и придатков яичко захватывают рукой в резиновых перчатках таким образом, чтобы оно находилось на ладонной поверхности между сложенными вместе вторым - пятым пальцами. Правое яичко исследуют левой рукой, левое - правой. Для измерения полового члена и яичек удобно использовать малый акушерский циркуль с вмонтированными в его концевые шарики металлическими стержнями длиной 2,5 см;
обследование предстательной железы и семенных пузырьков производят в резиновой перчатке через прямую кишку смазанным вазелином указательным пальцем, в коленно-локтевом положении обследуемого или в положении на правом боку с подтянутыми к груди ногами. При этом определяют консистенцию предстательной железы (дряблая, мягкоэластичная, эластичная, плотноэластичная), ее величину, характер поверхности (гладкая, бугристая), выраженность срединной бороздки, равномерность или неравномерность долей;
71.9.6. если при производстве экспертизы, наряду с вышеописанным обследованием, необходимы более сложные инструментальные исследования (передняя и задняя уретроскопия, ректоскопия), то их проведение должно осуществляться в профильных организациях здравоохранения;
71.9.7. при оценке результатов экспертизы имеют в виду, что наряду с аномалиями, травматическими повреждениями и заболеваниями наружных и внутренних половых органов причиной утраты способности к половому сношению у лиц мужского пола могут быть различные заболевания нервной системы, эндокринные расстройства и болезни внутренних органов. Поэтому при проведении экспертизы суждение о сохранении или утрате способности к половому сношению должно основываться на результатах всестороннего обследования и изучения медицинских документов.
71.10. Установление способности к оплодотворению:
71.10.1. необходимость в установлении способности к оплодотворению возникает: при расследовании уголовных дел, связанных с изнасилованием, половыми сношениями с лицами женского пола, развратными действиями, в случае необходимости определения степени тяжести вреда здоровью при нанесении повреждений, сопровождающихся утратой производительной способности, а также при рассмотрении гражданских дел о спорном отцовстве, об уплате алиментов на содержание детей;
71.10.2. обследование в таких случаях проводят с целью получения сведений и объективных данных, на основании которых можно судить о сохранении или нарушении способности к оплодотворению. Особое внимание при этом уделяют получению анамнестических данных, дающих представление о состоянии оплодотворяющей способности обследуемых, целенаправленному объективному их обследованию и исследованию семенной жидкости;
71.10.3. путем опроса выясняют сведения о половом развитии, половой жизни, перенесенных в прошлом и имеющихся в настоящее время заболеваниях, травмах, вредных привычках и профессиональных вредностях, оказывающих отрицательное воздействие на способность к оплодотворению, к которым относят:
венерические и прочие воспалительные заболевания предстательной железы, семенных пузырьков, яичек, их придатков и мочеиспускательного канала;
инфекционные болезни - паротит, малярия, туберкулез, бруцеллез, тифы и др.;
заболевания, травмы центральной и периферической нервных систем, эндокринные заболевания, травмы половых органов и костей таза, сопровождающиеся нарушением функции половых органов;
употребление наркотиков и их суррогатов, транквилизаторов, гормональных препаратов, злоупотребление алкоголем, курение, радиационное облучение, отравление свинцом, ртутью, мышьяком, ядохимикатами и т.п.;
71.10.4. при оценке состояния половых органов учитывают следующее:
двустороннее поражение яичек и придатков (наличие уплотнений и бугристости), возникшее вследствие перенесенных воспалений или травмы, является, как правило, объективным свидетельством утраты способности к оплодотворению в результате непроходимости семявыносящих путей или нарушения сперматогенеза;
поражение только одного яичка обычно не приводит к потере производительной способности, в то время как одностороннее воспаление придатков может быть причиной аспермии вследствие облитерации также противоположного семявыносящего протока в результате сопутствующего эпидидимиту воспалительного процесса в предстательной железе;
прикорневая и мошоночная эпи- или гипоспадия не являются безусловным признаком неспособности к оплодотворению;
рубцовые изменения в области семенных пузырьков и предстательной железы являются частой причиной утраты способности к оплодотворению;
для установления возможности прохождения спермы при сужении мочеиспускательного канала необходимо проведение инструментального обследования в специализированных организациях здравоохранения;
71.10.5. исследование семенной жидкости (эякулята) является основным методом в установлении оплодотворяющей способности:
в норме объем эякулята составляет 2 - 5 мл; уменьшение его объема указывает на функциональные нарушения в предстательной железе, придатках яичек или семенных пузырьках; избыточное количество эякулята (более 7 - 8 мл) обычно сопровождается уменьшением концентрации сперматозоидов;
получать эякулят следует путем виброэякуляции, а в случае невозможности ее применения - путем мастурбации. У несовершеннолетних получение спермы допустимо только с помощью массажа предстательной железы и семенных пузырьков;
при получении эякулята необходимо соблюдать меры по обеспечению безопасности медицинского персонала из-за возможного заражения его ВИЧ-инфекцией или венерическими болезнями;
целесообразно брать эякулят на лабораторное исследование не ранее 3 - 4 суток после предшествовавшего семяизвержения и зафиксировать данные о дате эякуляции, предшествовавшей получению спермы для исследования;
71.10.6. при получении эякулята и его доставке в судебно-биологическое подразделение ГСЭУ:
необходимо исключить факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на биохимические характеристики спермы и подвижность сперматозоидов, чрезвычайно чувствительных к влиянию воздуха, колебаниям температуры и механическим воздействиям;
для предотвращения "холодового шока" сперматозоидов и исключения какого-либо влияния на биохимическую характеристику спермы эякулят собирают только в чистую и сухую стеклянную посуду, нагретую до нормальной температуры тела;
71.10.7. для анализа берут весь эякулят, в том числе наиболее ценный его первый миллилитр, в котором содержится до 70 - 75% наиболее зрелых и активных сперматозоидов.
Обязательно производят исследование и "последней капли" после эякуляции - для ее получения с помощью легкого массажа полового члена от корня к головке из мочеиспускательного канала выдавливают и наносят на предметное стекло каплю спермы для последующего микроскопического исследования. Наличие в "последней капле" подвижных сперматозоидов при их отсутствии в эякуляте, представленном обследуемым, указывает на его подмену или добавление к нему каких-либо веществ, обездвиживающих сперматозоиды;
71.10.8. лабораторное исследование эякулята, которое следует производить как можно быстрее (не позднее трех часов с момента его получения), должно включать:
исследование физических характеристик: цвета, прозрачности, вязкости, объема;
определение pH;
микроскопическое исследование - в свежем виде для установления числа подвижных сперматозоидов, а также после окрашивания для выявления патологических форм сперматозоидов и форменных элементов эякулята;
71.10.9. при оценке результатов исследования спермы учитывают ее качественные показатели:
нормоспермией считают концентрацию сперматозоидов от 40 до 119 млн./мл эякулята; количество сперматозоидов с поступательным движением (хорошо подвижных) - 40% и более, морфологически измененных - менее 40%. Эякулят с содержанием сперматозоидов 20 - 30 млн./мл считается условно нормальным;
к олигоспермии 1-й степени относят случаи с содержанием сперматозоидов 10 - 19 млн./мл; олигоспермии 2-й степени - менее 10 млн./мл сперматозоидов. К наиболее частым причинам олигоспермии относят: гонорею, трихомонадный уретрит, травму мошонки, расширение вен семенного канатика, орхиты, односторонний крипторхизм, вирусную инфекцию;
азооспермия и аспермия характеризуются отсутствием в эякуляте семенных нитей. При азооспермии в эякуляте имеются клетки сперматогенеза, из которых происходит образование сперматозоидов (незрелые формы). Причиной азооспермии могут являться: гонорея, трихомонадный орхит, орхит и эпидидимит любой этиологии, крипторхизм, туберкулезная и химическая интоксикация, все виды радиоактивного облучения, травма мошонки. При аспермии в эякуляте отсутствуют сперматозоиды, клетки сперматогенеза и клетки Сертоли. Аспермия является следствием непроходимости семявыносящих путей или атрофии канальцев яичек;
астеноспермия - содержание в эякуляте менее 40% активно подвижных сперматозоидов. Астеноспермия может быть следствием гонореи, трихомонадного уретрита, контакта с этилированным бензином, эпидидимита;
некроспермия - отсутствие подвижных сперматозоидов в эякуляте. Для исключения ложной некроспермии, обусловленной допущенными погрешностями при получении и доставке спермы, следует проводить повторное исследование. Необходимо также учитывать, что неподвижность сперматозоидов не всегда свидетельствует об их гибели и может устраняться при слабом нагревании или добавлении питательного раствора Бакера (3,0 г левулезы, 0,6 г двузамещенного натрия фосфата, 0,01 г однозамещенного калия фосфата, 100,0 мл дистиллированной воды), в подобных случаях правильнее указывать на акиноспермию (отсутствие подвижности);
тератоспермия - повышенное содержание в эякуляте морфологически измененных и дегенеративных форм сперматозоидов. Возможные причины тератоспермии - гонорея, трихомонадный орхит, алкоголизм, туберкулезная интоксикация, травма мошонки;
71.10.10. вывод о способности обследуемых к оплодотворению основывается на совокупности всех данных, полученных при опросе, объективном обследовании и исследовании семенной жидкости.
При этом необходимо иметь в виду, что наличие в эякуляте даже небольшого количества подвижных сперматозоидов не может являться основанием для категорического исключения возможности к оплодотворению.
71.11. Методика исследования эякулята:
71.11.1. в норме эякулят сероватого цвета с белесоватым оттенком, мутный (красный цвет может быть обусловлен наличием эритроцитов, желтый - лейкоцитов, бурый или коричневый оттенок эякулята может быть связан с возрастными изменениями или свидетельствует о давнем сроке получения спермы).
Вязкость эякулята определяют спустя 30 минут после его получения при хранении в условиях комнатной температуры, когда наступает разжижение спермы. Для определения вязкости (после разжижения эякулята) сперму берут стеклянной палочкой. При нормальной вязкости на ней должна остаться капля эякулята. Если эякулят тянется нитями, то его вязкость повышена; если же капелька эякулята стеклянной палочкой не поднимается, то вязкость его понижена. Повышение вязкости эякулята может указывать на заболевание предстательной железы, а понижение вязкости часто сопутствует азооспермии, аспермии и олигоспермии.
Объем семенной жидкости определяют в мерной пробирке после разжижения;
71.11.2. определение pH не имеет большого значения для оценки качества эякулята, но позволяет ориентироваться в локализации воспалительных очагов.
Определяют pH при помощи универсальной индикаторной бумаги:
концентрация водородных ионов зависит от времени, прошедшего после выделения спермы: чем оно больше, тем ниже pH;
в нормальном свежем эякуляте pH в среднем составляет 7,8 +/- 0,05;
при воспалительных процессах в предстательной железе и семенных пузырьках pH может повышаться;
снижение pH до 5,5 дает основание заподозрить закупорку выводящих протоков обоих семенных пузырьков. В таких случаях эякулят состоит в основном из более кислого секрета предстательной железы;
нормальной для спермы является слабощелочная среда;
71.11.3. микроскопическое исследование эякулята включает обзорный осмотр капли эякулята в нативном препарате, подсчет количества сперматозоидов и форменных элементов спермы, исследование окрашенного мазка с целью выявления патологических форм сперматозоидов.
При обзорном осмотре нативного препарата устанавливают подвижность сперматозоидов при малом и большом увеличении микроскопа;
71.11.4. число сперматозоидов определяют путем подсчета их в камере Горяева:
вначале подсчитывают общее количество сперматозоидов в 1,0 мл спермы.
Для этого в смеситель (применяемый для подсчета лейкоцитов) набирают
подвергшийся разжижению эякулят до метки "0,5" (или "1,0" - при малом числе
сперматозоидов) и разбавляют каким-либо раствором, вызывающим неподвижность
сперматозоидов, например, содо-формалиновой жидкостью (5,0 г двууглекислого
натрия, 1,0 мл формалина и 100,0 мл дистиллированной воды). Раствор
набирают до метки "11", встряхиванием смесителя перемешивают эякулят,
выпускают первую каплю на марлю, а вторую каплю вводят в счетную камеру. В
пяти больших квадратах по диагонали сосчитывают все находящиеся в них
сперматозоиды, головки которых лежат внутри квадратов. Полученная сумма,
6
умноженная на 10 (при разведении спермы в 20 раз, т.е. наборе до метки
"0,5"), составляет количество сперматозоидов в 1,0 мл спермы;
количество неподвижных сперматозоидов в эякуляте подсчитывают указанным
выше образом, однако эякулят разводят физиологическим раствором (в другом
смесителе), в квадратах учитывают неподвижные сперматозоиды. Полученная
6
сумма, умноженная на 10 (при разведении в 20 раз), составит число
неподвижных сперматозоидов в 1,0 мл спермы;
количество подвижных сперматозоидов определяют по разности между общим количеством при обездвиживании их и числом неподвижных сперматозоидов, полученным при разведении спермы физиологическим раствором;
71.11.5. выявление патологических форм сперматозоидов производят в окрашенных мазках. Высушенный на воздухе и фиксированный на пламени мазок спермы обрабатывают 1% раствором хлорамина (для удаления слизи), промывают водой и 95% этанолом. Затем окрашивают в течение 2 - 5 минут смесью фуксина с эозином (2 части карболового фуксина Циля, 1 часть насыщенного спиртового раствора эозина, 1 часть 95% алкоголя), подкрашивают синькой Леффлера и исследуют под микроскопом с применением иммерсионной системы. При наличии большого количества атипических форм сперматозоидов (деформированные головки и хвосты и т.д.) необходимо провести тщательное повторное исследование эякулята.
Наличие атипических форм сперматозоидов может быть обусловлено как нарушением сперматогенеза, так и предшествующими исследованию неоднократными половыми актами или мастурбацией;
71.11.6. форменные элементы эякулята подсчитывают в поле зрения микроскопа (малое увеличение, объектив - 20 или 40, окуляр - 10 или 15). К ним относятся эритроциты и лейкоциты, эпителиальные клетки, лецитиновые зерна, амилоидные тельца. В норме в эякуляте обнаруживают единичные лейкоциты, эпителиальные клетки, амилоидные тельца и большое количество лецитиновых зерен. Увеличение количества лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в мочеполовых органах. Уменьшение количества лецитиновых зерен указывает на понижение функции предстательной железы.
71.12. Установление признаков полового сношения:
71.12.1. установление признаков полового сношения производят при экспертизе лиц мужского пола, подозреваемых в совершении изнасилования лиц женского пола. Обследование следует проводить максимально оперативно и по возможности тем же экспертом, который производил обследование потерпевшей.
В задачу эксперта в таких случаях входит выявление характерных признаков, возникающих при совершении насильственных половых актов или попытках к их совершению;
71.12.2. при осмотре одежды подозреваемого обращают внимание на ее повреждения (разрывы, отсутствие пуговиц и т.д.), пятна, подозрительные на кровь, кал, сперму, а также на наличие на одежде волос, волокон тканей, загрязнение почвой, растениями и т.д. Характер загрязнений может указывать на особенности происшествия и на их региональное происхождение, что в совокупности с другими объективными обстоятельствами дела может иметь большое значение для расследования. Обнаруженные повреждения и загрязнения одежды фиксируют и указывают их характер, размеры, форму, цвета и точную локализацию;
71.12.3. предметы одежды с пятнами, подозрительными на кровь, слюну и сперму, направляют в судебно-биологическое подразделение ГСЭУ для решения вопросов о наличии крови, слюны, спермы и установления их групповой и индивидуальной принадлежности. При наличии крови может быть проведено исследование и для установления ее половой принадлежности;
71.12.4. установление групповой и индивидуальной принадлежности спермы в пятнах на одежде потерпевших имеет особенно важное значение при групповых изнасилованиях, так как в таких случаях сперма может принадлежать нескольким лицам, участвовавшим в изнасиловании;
71.12.5. на лабораторное исследование направляют содержимое из-под ногтей рук подозреваемого и потерпевшей, так как в нем могут находиться кровь, клетки эпидермиса влагалища и волокна одежды;
71.12.6. при осмотре подозреваемого определяют:
общее физическое развитие: рост, массу тела, телосложение и т.д.;
половое развитие: выраженность вторичных половых признаков, развитие и состояние наружных и внутренних половых органов, размеры полового члена в "спокойном" и, по возможности, в напряженном состоянии;
наличие, количество и характер смегмы на головке полового члена с закрытой крайней плотью или в венечной борозде при открытой головке полового члена;
наличие крови, волос, кала на теле;
наличие крови, клеток эпителия, кала, других посторонних частиц и веществ в области головки и тела полового члена;
наличие повреждений на языке, лице, спине, на других частях тела (кровоподтеки, следы укусов, ссадины, царапины, раны) и на половых органах (повреждения на головке полового члена, крайней плоти, уздечке и др.) с решением вопроса о сроке возникновения обнаруженных телесных повреждений и механизме их образования.
71.13. Установление признаков мужеложства:
71.13.1. установление признаков мужеложства производят при экспертизе лиц мужского пола, подозреваемых в совершении изнасилования других лиц мужского пола, а также пострадавших при изнасиловании. Обследование подозреваемых и потерпевших следует проводить максимально оперативно и по возможности одним и тем же экспертом;
71.13.2. при осмотре полового члена обращают внимание на наличие и характер имеющихся на нем повреждений, а также крови, волос, кала и других посторонних частиц. Особенно тщательно следует обследовать область венечной борозды и карманы по обе стороны уздечки, в которых эти частицы дольше всего сохраняются;
71.13.3. обнаруженные на половом члене какие-либо посторонние частицы или их наложения переносят на предметные стекла путем отпечатков для последующего исследования в судебно-биологическом подразделении ГСЭУ на наличие частиц кала (растительная клетчатка, мышечные волокна, яйца гельминтов и др.) и крови (в случае повреждений в области заднепроходного отверстия и прямой кишки у пассивного партнера). При наличии возможности следует проводить также бактериологическое исследование отпечатков с полового члена на наличие кишечной палочки;
71.13.4. если возникает предположение, что половой член смазывали гелем-люмбрикантом или каким-либо другим веществом, облегчающим введение полового члена, то его обтирают тампоном из ваты или марли, который направляют в судебно-химическое подразделение ГСЭУ для исследования;
71.13.5. при установлении признаков, характерных для пассивного мужеложства (у потерпевшего), путем опроса обследуемых выясняют, не страдают ли они каким-либо желудочно-кишечным заболеванием, сопровождающимся запорами или поносами, не было ли у них заболеваний прямой кишки (геморроя, проктита, дизентерии, выпадения прямой кишки и др.) и оперативных вмешательств по поводу заболеваний в области заднепроходного отверстия. Последствия, остающиеся после указанных заболеваний и оперативных вмешательств, могут быть ошибочно приняты за изменения, связанные с систематическим пассивным мужеложством.
В процессе опроса необходимо также выяснить, не болеют ли обследуемые в настоящее время и не болели ли в прошлом какими-либо венерическими заболеваниями.
В необходимых случаях из организаций здравоохранения запрашивают документы, в которых могут содержаться сведения о последствиях имевшихся ранее сношений через задний проход (наличие в прошлом твердого шанкра в области заднепроходного отверстия или гонорейного проктита);
71.13.6. с целью выявления объективных признаков, характерных для пассивных партнеров (у потерпевших), производят осмотр и детальное обследование области заднепроходного отверстия и прямой кишки в следующем порядке:
осмотр производят в резиновых перчатках на жесткой кушетке в коленно-локтевом положении;
устанавливают наличие или отсутствие каких-либо повреждений на ягодицах, отмечают состояние межягодичной щели;
ягодицы разводят руками и осматривают область заднепроходного отверстия, обращая внимание на его форму, выраженность лучеобразных складок, наличие повреждений и их характер;
для дальнейшего осмотра большими пальцами рук, расположенными параллельно по обеим сторонам заднепроходного отверстия на расстоянии 2,0 - 2,5 см, раздвигают ягодицы и осматривают анальное отверстие и видимую часть слизистой оболочки прямой кишки;
определяют тонус сфинктеров и состояние предстательной железы путем введения в прямую кишку указательного пальца руки, смазанного гелем-люмбрикантом. Если возникает подозрение о возможности наличия повреждений прямой кишки на уровне, недоступном для визуального осмотра, то должно быть проведено ректоскопическое обследование с участием соответствующего специалиста клинического профиля;
71.13.7. в области заднепроходного отверстия и промежности пассивного партнера (потерпевшего) в свежих случаях мужеложства могут находиться лобковые волосы активного партнера и следы засохшей спермы, которые необходимо взять и направить для исследования в судебно-биологическое подразделение ГСЭУ;
71.13.8. при осмотре и обследовании потерпевших отмечают:
имеются ли какие-либо повреждения на теле;
состояние межягодичной щели (глубокая, неглубокая);
состояние лучеобразных складок (выраженные, невыраженные, сглаженные, мягкие, грубые), их окраску;
наличие повреждений в области заднепроходного отверстия и прямой кишки (кровоподтеки, ссадины, надрывы и разрывы слизистой оболочки и др.), их локализацию;
при обнаружении рубцов - их характер (линейные, неправильной формы, втянутые, невтянутые, плотные, неплотные и т.д.) и локализацию (по аналогии с циферблатом часов, с учетом положения обследуемого при осмотре);
состояние области заднепроходного отверстия (в виде небольшого углубления, широкой или втянутой воронки, не зияет, зияет незначительно, зияет значительно);
71.13.9. после осмотра заднепроходного отверстия производят обследование прямой кишки;
71.13.10. в тех случаях, когда пассивный партнер (потерпевший) после сношения через задний проход не имел акта дефекации, то перед началом исследования прямой кишки следует взять ее содержимое для лабораторного исследования на наличие сперматозоидов:
содержимое прямой кишки берут с помощью марлевого или ватного тампона, которым делают мазки на предметных стеклах. Мазки высушивают при комнатной температуре и исследуют после окрашивания фуксином;
если в мазках сперматозоиды не обнаруживают, то надлежит исследовать и тампон. Если тампон исследуют сразу же после получения содержимого из прямой кишки, то его направляют в судебно-биологическое подразделение ГСЭУ в пробирке, в свежем виде, а при несрочном исследовании - высушенным при комнатной температуре;
71.13.11. обследование прямой кишки начинают с исследования состояния ее наружного и внутреннего сфинктеров:
исследование можно проводить с помощью инструментального метода сфинктерометрии, а при невозможности его применения - ручным методом;
сфинктер, обладающий хорошим тонусом, плотно охватывает введенный палец (симптом кольца), расслабленный сфинктер охватывает палец слабо, допуская в ряде случаев возможность смещения пальца в вертикальной плоскости;
при исследовании тонуса сфинктера прямой кишки необходимо иметь в виду возможность его искусственного сокращения, однако такое "волевое" сокращение сфинктеров долго удерживаться не может;
71.13.12. осмотр слизистой оболочки прямой кишки с целью выявления возможных повреждений (трещин, ссадин, разрывов) начинают с переходной складки (граница анальной области и слизистой оболочки прямой кишки).
Наиболее частыми повреждениями в этой области являются трещины, которые располагаются, как правило, продольно между складками слизистой оболочки на передней и частично на боковых стенках прямой кишки;
71.13.13. при обследовании состояния прямой кишки отмечают ее цвет (бледноватая, розовая, красноватая, красная, багрово-красная, багрово-синюшная). Для сношений через задний проход характерным признаком является раздражение слизистой оболочки прямой кишки, интенсивность которого зависит от частоты и систематичности сношений, а также ряда других причин, связанных с пассивным мужеложством (повреждения слизистой оболочки, внесение инфекции и др.).
У пассивных партнеров (потерпевших), наряду с раздражением слизистой оболочки прямой кишки, могут отмечаться и свежие ее повреждения в виде кровоподтеков, трещин, ссадин и ран. При наличии таких повреждений описывают их характер, форму и локализацию.
Ссадины, расположенные на вершинах складок слизистой оболочки, характерны для действия твердого предмета, имеющего грань. Такой предмет при введении в прямую кишку как бы соскабливает складки слизистой оболочки; половой член подобные повреждения на слизистой оболочке не образует.
В ряде случаев, преимущественно у детей, с которыми совершен акт мужеложства, наблюдаются ссадины овальной формы, находящиеся на вершинах складок и в пространстве между ними.
На слизистой оболочке прямой кишки могут также встречаться разрывы с завернутыми внутрь краями, имеющими вид прямых углов, одна из сторон которых располагается поперечно по отношению к прямой кишке, а другая имеет продольное направление. Такие повреждения характерны для насильственного введения полового члена в прямую кишку без предварительного смазывания его веществами, уменьшающими трение (гель-люмбрикант и т.п.);
71.13.14. обследование слизистой оболочки прямой кишки на более высоком ее уровне (если это необходимо) производят с помощью ректоскопа.
Для целей экспертизы ректоскопическое обследование производят, как правило, на глубину, не превышающую 10,0 см;
71.13.15. единичные акты мужеложства, как правило, не оставляют стойких изменений в области заднепроходного отверстия и прямой кишки (исключение составляют только случаи, сопровождающиеся значительными повреждениями, после заживления которых остаются рубцы). Возникающие при этом поверхностные повреждения слизистой оболочки и кожных покровов в области заднепроходного отверстия и слизистой оболочки прямой кишки обычно проходят бесследно;
71.13.16. для лиц, систематически совершающих акты мужеложства в качестве пассивных партнеров, как правило, характерны следующие изменения в области заднепроходного отверстия и прямой кишки: воронкообразная втянутость, зияние заднепроходного отверстия, сглаженность лучеобразных складок в окружности заднепроходного отверстия и слизистой оболочки прямой кишки, расслабление сфинктеров и багрово-красная с синюшным оттенком окраска слизистой оболочки прямой кишки;
71.13.17. на одежде пассивного партнера могут находиться следы спермы и кала. Если есть основания полагать, что они возникли при акте мужеложства, то проводят судебно-биологическое исследование одежды в соответствующем подразделении ГСЭУ с целью установления групповой и индивидуальной принадлежности спермы от активного партнера и выявления частиц кала в пятнах спермы;
71.13.18. при обследованиях по поводу развратных действий в отношении несовершеннолетних обращают внимание на повреждения и изменения в области половых органов и заднепроходного отверстия.
