Приказ Минздравсоцразвития России от 24.01.2011 N 20н (ред. от 15.11.2016) "Об утверждении формы и порядка направления запроса страхователя в территориальный орган страховщика для осуществления проверки сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.03.2011 N 19975)

                                  Запрос
              в территориальный орган страховщика о проверке
             сведений о страхователе (страхователях), выдавшем
             (выдавших) застрахованному лицу справку (справки)
          о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
          для исчисления пособий по временной нетрудоспособности,
               по беременности и родам, ежемесячного пособия
                           по уходу за ребенком

    В _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование территориального органа страховщика)
    Страхователь __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (полное наименование организации (обособленного подразделения),
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер ____________________________/________________________
Код подчиненности ____________________________
ИНН ________________________________ КПП __________________________________
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного места жительства физического лица _____________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу в целях исчисления пособия ______________________________________
                                                (вид пособия)
застрахованному лицу ______________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
┌─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│                 │                     │                                 │
└─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────┘
 (почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)
┌───────┬───────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────────┐
│       │                                       │     │        │          │
└───────┴───────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────────┘
 (город)        (улица/переулок/проспект)        (дом) (корпус) (квартира)
СНИЛС застрахованного лица ___________________
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
    1) ___________________________________________________________________;
            (наименование организации (обособленного подразделения)/
           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
    наименование территориального органа страховщика по  месту  регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
    регистрационный номер страхователя __________________/________________;
    код подчиненности __________________;
    ИНН/КПП ________________________________/_____________________________;
    период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <*>:
с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;
    2) ___________________________________________________________________;
            (наименование организации (обособленного подразделения)/
           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
    наименование территориального органа страховщика  по месту  регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
    регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
    код подчиненности _________________;
    ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
    период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <*>:
с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;
    3) ___________________________________________________________________;
            (наименование организации (обособленного подразделения)/
           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
    наименование территориального органа страховщика  по месту  регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
    регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
    код подчиненности ____________;
    ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
    период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <*>:
с ___________________ ____ г. по ___________________ ____ г.

    Руководитель  организации (обособленного подразделения), индивидуальный
предприниматель, физическое лицо

___________________________ _________________ _____________________________
     (должность <**>)           (подпись)               (Ф.И.О.)

___________________________
          (дата)

Место печати
страхователя
(при наличии печати)