6. Приказ Минздравсоцразвития России от 19.10.2004 N 167 (ред. от 20.03.2017) "Об удостоверении гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу, и учетной карте гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2005 N 6290)

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│             N ____            │             N ____             │
│                               │                                │
│   Периоды, не засчитываемые   │   Периоды, не засчитываемые    │
│     в срок альтернативной     │      в срок альтернативной     │
│     гражданской службы        │      гражданской службы        │
│                               │                                │
│_______________________________│________________________________│
│          (основание)          │          (основание)           │
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│   (подтверждающий документ)   │   (подтверждающий документ)    │
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│  (продолжительность периода)  │  (продолжительность периода)   │
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│                               │                                │
│Подпись _______________________│Подпись ________________________│
│           (должностное лицо   │           (должностное лицо    │
│              организации)     │              организации)      │
│                  М.П.         │                  М.П.          │
│                             13│14                              │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘