┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ N ____________ │ N ____________ │
│ │ │
│ Прохождение альтернативной │ Прохождение альтернативной │
│ гражданской службы │ гражданской службы │
│ Прибытие │ Прибытие │
│ │ │
│Организация ___________________│Организация ____________________│
│ (наименование, │ (наименование, │
│ адрес) │ адрес) │
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│Фактическая │Фактическая │
│дата прибытия _________________│дата прибытия __________________│
│ │ │
│Подпись _________________ М.П. │Подпись _________________ М.П. │
│ (должностное │ (должностное │
│ лицо │ лицо │
│ организации) │ организации) │
│ │ │
│ Убытие в другую организацию │ Убытие в другую организацию │
│ при переводе │ при переводе │
│ │ │
│Дата убытия ___________________│Дата убытия ____________________│
│ │ │
│Основание _____________________│Основание ______________________│
│_______________________________│________________________________│
│ │ │
│Предписание: от ___ 200_ г. N _│Предписание: от ___ 200_ г. N __│
│_______________________________│________________________________│
│ (кем выдано) │ (кем выдано) │
│Подпись __________________ М.П.│Подпись __________________ М.П. │
│ (должностное │ (должностное │
│ лицо │ лицо │
│ организации) │ организации) │
│ 5│6 │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘