МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 11 июля 2005 г. N 3237-ВС
О ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА
МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 05.08.2003 N 330
"О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в целях реализации Приказа Минздрава России от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (далее - Приказ) и в связи с многочисленными запросами лечебных учреждений вносит дополнительные разъяснения и уточнения.
Питание больных, находящихся на стационарном лечении, должно удовлетворять не только физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание.
С целью рационального решения вышеуказанных задач Приказом определены новые подходы к:
- организации лечебного питания;
- ведению учетно-отчетной документации;
- формированию специализированных диет, с введением специализированных продуктов питания и смесей для энтерального питания в лечебный рацион больных.
В Приложении N 3 Приказа утверждено Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в функции которого входит: утверждение номенклатуры диет, диетических продуктов, специализированных лечебных смесей, семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания; внедрение новых технологий профилактического и лечебного питания и контроль за его организацией, а также анализ эффективности данных видов питания при различных заболеваниях.
Для оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления ее качеством в ЛПУ Приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), принцип формирования которой базируется на потреблении белка, как неотъемлемой части коррекции пищевого статуса больного.
Диеты различаются по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.
Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их сопоставление отражено в Приложении N 4 Приказа).
В данном письме также приводится таблица соответствия новой номенклатуры диет и ранее применявшихся диет номерной системы (таблица 1).
Таблица 1
Новая номенклатура диет
(система стандартных диет)
┌───┬─────────────────────────────┬────────────┬─────────────────┐ │ N │ Варианты стандартных диет │Обозначения │ Ранее │ │п/п│ │стандартных │ применявшиеся │ │ │ │ диет в │ диеты номерной │ │ │ │документации│ системы │ │ │ │ пищеблока │ │ ├───┼─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ 1.│Основной вариант стандартной │ ОВД │ 1, 2, 3, 5, 6, │ │ │диеты │ │7, 9, 10, 12, 13,│ │ │ │ │ 14, 15 │ ├───┼─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ 2.│Вариант диеты с механическим │ ЩД │ 1б, 4б, 4в, 5n │ │ │и химическим щажением │ │ (1 вариант) │ │ │(щадящая диета) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ 3.│Вариант диеты с повышенным │ ВБД │ 4а, 4г, 5n │ │ │количеством белка │ │ (II вариант), │ │ │(высокобелковая диета) │ │ 7в, 7г, 9, 10б, │ │ │ │ │ 11, R-I, R-II │ ├───┼─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ 4.│Вариант диеты с пониженным │ НБД │ 7б, 7а │ │ │количеством белка │ │ │ │ │(низкобелковая диета) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ 5.│Вариант диеты с пониженной │ НКД │ 8, 8а, 8б, 9а, │ │ │калорийностью │ │ 10с │ │ │(низкокалорийная диета) │ │ │ └───┴─────────────────────────────┴────────────┴─────────────────┘
Порядок организации лечебного питания в ЛПУ отражен в Приложении N 4 Приказа, где содержатся правила:
- выписки питания для больных;
- контроля за качеством готовой пищи;
- оборудования пищеблока и буфетных;
- транспортировки готовой пищи;
- организации санитарно-гигиенического режима пищеблока и буфетных.
Вышеуказанное Приложение также представляет учетно-отчетные формы, которые ведутся в ЛПУ:
- порционник;
- сводные сведения о наличии больных, состоящих на питании;
- раздаточная ведомость;
- карточка-раскладка;
- меню-раскладка для приготовления питания;
- личная медицинская книжка работника пищеблока;
- журнал "Здоровье";
- журнал С-витаминизации блюд;
- журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный).
Указанная документация утверждается главным врачом ЛПУ и является основой для других финансовых документов, предъявляемых контролирующим органам (страховые компании, контрольно-ревизионные комиссии и др.).
Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного больным нутриента. На потребность организма в белке существенное влияние оказывает его состояние, степень нарушения деятельности органов и систем, потребность в энергообеспечении. У больного человека значительно возрастает потребность в легкоусвояемом белке при острых и обострении хронических заболеваний, а также в период ранней реконвалесценции, что отражено в таблице 2.
Таблица 2
Потребность в белке при некоторых заболеваниях
┌────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐ │ Клинические состояния │Грамм белка на │ │ │1 кг массы тела│ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │Острое состояние и стадия обострения хронических│ 0,8 - 1,0 │ │заболеваний │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │Обширные оперативные вмешательства │ 1,1 - 1,5 │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │Тяжелая травма │ 1,5 - 2,0 │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │Ожоги │ 1,5 - 2,5 │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │Почечная недостаточность без диализа │ 0,55 │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │Почечная недостаточность с диализом │ 1,2 │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │Почечная недостаточность с перитонеальным │ 1,4 │ │диализом │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │Печеночная энцефалопатия, стадия IV │ 0,55 │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │Пожилой возраст (для сравнения) │ 1,0 - 1,25 │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │Здоровые (для сравнения) │ 0,6 - 0,8 │ └────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и минорными биологически активными компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий.
При ряде заболеваний невозможно адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма естественным путем, такой категории больных назначается специализированное и энтеральное питание, организация которого на уровне ЛПУ представлена в Приложении N 5 Приказа, где описаны показания к применению данного вида питания, оценка нарушения питания, карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание, а также даны рекомендации по выбору состава смесей для энтерального питания.
Специализированные пищевые продукты и смеси для энтерального питания создаются на основе новых технологий с направленным изменением химического состава, для восполнения потребностей организма больного человека в зависимости от пораженного органа или заболевания. Их включение в состав клинического питания больных, наряду с диетическим рационом питания, позволяет подойти индивидуально к назначению комплексного лечения каждому больному.
Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для лечебного питания должен основываться на положениях, представленных в Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96 "Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов" (утвержденных Постановлением Госкомсанэпиднадзора Российской Федерации от 24.10.96 N 27, с изменениями от 11.10.98, 21.03.2000, 13.01.2001).
Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов (смесей) следующие:
- качество, безопасность пищевой продукции и ее способность удовлетворять физиологические потребности человека, соответствующие гигиеническим нормативам, установленным санитарными правилами и нормами;
- органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и привычкам;
- показатели пищевой ценности, включающие содержание основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы), биологической ценности (содержание белка) и энергетической ценности.
В стандартные диеты рекомендуется включать также специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания для индивидуализации химического состава и энергетической ценности лечебных рационов, с учетом особенностей течения заболеваний, пищевого статуса и наличия сопутствующей патологии. Вместе с тем при ряде заболеваний даже использование варианта диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) не может полностью обеспечить суточный объем легкоусвояемого белка без включения специализированных продуктов питания, обогащенных белком. В связи с этим в настоящем письме произведен перерасчет процентного соотношения белка традиционных продуктов и специализированных белковых продуктов по стандартным диетам в зависимости от состояния больного и назначенного ему больничного режима (таблица 3).
Таблица 3
Система коррекции стандартных меню
специализированными белковыми смесями
┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐ │ Показатели │ Соотношение белка │ │ │ традиционных продуктов │ │ │ питания и │ │ │ специализированных │ │ │ белковых смесей (%) <*> │ ├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤ │ Диета ОВД (суточная норма белка 85 - 90,0 грамм) │ ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤ │Белок пищевых продуктов │ 80% │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Белок диетических продуктов │ 20% │ │(специализированной белковой смеси) │ │ ├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤ │ Диета ЩД (суточная норма белка 80 - 90,0 грамм) │ ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤ │Белок пищевых продуктов │ 50% - 80% <**> │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Белок диетических продуктов │ 50% - 20% <**> │ │(специализированной белковой смеси) │ │ ├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤ │ Диета ВБД (суточная норма белка 110 - 120,0 грамм) │ ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤ │Белок пищевых продуктов │ 80% │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Белок диетических продуктов │ 20% │ │(специализированной белковой смеси) │ │ ├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤ │ Диета НБД (суточная норма белка 20 - 60,0 грамм) │ ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤ │Белок пищевых продуктов │ 10% │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Белок диетических продуктов │ 90% │ │(специализированной белковой смеси) │ │ ├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤ │ Диета НКД (суточная норма белка 70 - 80,0 грамм) │ ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤ │Белок пищевых продуктов │ 80% │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Белок диетических продуктов │ 20% │ │(специализированной белковой смеси) │ │ └──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Коррекция по белку стандартных диет проводится включением в состав меню карточек-раскладок приготовления каш, слизистых супов, киселей, напитков и др. полноценного белка в виде специализированной белковой смеси от 8,0 до 16,0 грамм в сутки.
<**> Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния больного:
- удовлетворительное: 80% белок пищевых продуктов / 20% белок диетических продуктов;
- средней тяжести 70 - 75% белок пищевых продуктов / 30% - 25% белок диетических продуктов;
- состояние тяжелое 50% белок пищевых продуктов / 50% белок диетических продуктов.
С целью разъяснения ряда положений Приказа Минздравсоцразвитием России издано методическое письмо от 23.12.2004 "Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения" и утверждены методические рекомендации от 03.02.2005 "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях".
Таким образом, оценка и коррекция нутриционного статуса больных необходима как для улучшения качества лечения больных и профилактики осложнений, так и для повышения качества их жизни. Правильно подобранное лечебное питание обеспечивает более благоприятное обратное развитие патологического процесса, восстановление нарушенных функций организма и восстановление психосоматического здоровья больного, вследствие чего диетотерапия является высокоэффективным методом терапевтического воздействия, позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений.
Заместитель Министра
В.И.СТАРОДУБОВ
