Приложение 7.

Весь документ

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н 

Наименование медицинской организации    Код формы по ОКУД _________________
____________________________________    Код учреждения по ОКПО ____________

Адрес                                        Медицинская документация
____________________________________             Форма N 030-13/у
                                       Утверждена приказом Минздрава России
                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                    ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,
            ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

                          за ___ квартал 20__ г.

                                        Ежеквартальная
                                        (по состоянию на 1 число следующего
                                        за отчетным кварталом месяца)

Ф.И.О. врача ________________________
Должность ___________________________
N участка __________________________

                                                              ф. N 030-13/у

N п/п
Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)
Ф.И.О. пациента
Дата рождения
Номер полиса ОМС
СНИЛС
Код категории льготы
Наименование заболевания
Код по МКБ-10
Дата начала диспансерного наблюдения
Дата прекращения диспансерного наблюдения
Число посещений
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 

                                                  продолжение ф. N 030-13/у

Сведения организационно-методического кабинета
Лекарственное обеспечение
Стоимость лекарственного обеспечения
Санаторно-курортное лечение
Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию
выписано
фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка)
Выдано:
Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт
наименование лекарственного препарата, дозировка
N и серия рецепта
справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение
из них на амбулаторное курортное лечение
санаторно-курортных карт
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 

Врач-терапевт  участковый,  врач-педиатр участковый,  врач  общей  практики
(семейный врач) _________________________________
                       Ф.И.О.          подпись

Заведующий ОМК _________________________________
                      Ф.И.О.          подпись

"__" __________ 20__ года

<<< Приложение 6. ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ"Приложение 6 [к: Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н )]
Приложение 8. ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-13/У "ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"Приложение 8 [к: Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н )] >>>