Приложение 7. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (вместе с "Порядком заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", "Порядком заполнения учетной формы 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", "Порядком заполнения учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения", "Порядком заполнения учетной формы N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг", "Порядком заполнения учетной формы N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому", "Порядком заполнения учетной формы N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение", "Порядком заполнения учетной формы N 072/у "Санаторно-курортная карта", "Порядком заполнения учетной формы N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей", "Порядком заполнения учетной формы N 079/у медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь", "Порядком заполнения учетной формы N 086/у медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)", "Порядком заполнения учетной формы N 086-2/у журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)", "Порядком заполнения учетной формы N 043-1/у медицинская карта ортодонтического пациента") (Зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2015 N 36160)
Приложение 7.
Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н 
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 030-13/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,
ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за ___ квартал 20__ г.
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача ________________________
Должность ___________________________
N участка __________________________
ф. N 030-13/у
|
N п/п
|
Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)
|
|||||||||
|
Ф.И.О. пациента
|
Дата рождения
|
Номер полиса ОМС
|
СНИЛС
|
Код категории льготы
|
Наименование заболевания
|
Код по МКБ-10
|
Дата начала диспансерного наблюдения
|
Дата прекращения диспансерного наблюдения
|
Число посещений
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
продолжение ф. N 030-13/у
|
Сведения организационно-методического кабинета
|
||||||||
|
Лекарственное обеспечение
|
Стоимость лекарственного обеспечения
|
Санаторно-курортное лечение
|
Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию
|
|||||
|
выписано
|
фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка)
|
Выдано:
|
Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт
|
|||||
|
наименование лекарственного препарата, дозировка
|
N и серия рецепта
|
справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение
|
из них на амбулаторное курортное лечение
|
санаторно-курортных карт
|
||||
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики
(семейный врач) _________________________________
Ф.И.О. подпись
Заведующий ОМК _________________________________
Ф.И.О. подпись
"__" __________ 20__ года