Приложение 5. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (вместе с "Порядком заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", "Порядком заполнения учетной формы 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", "Порядком заполнения учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения", "Порядком заполнения учетной формы N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг", "Порядком заполнения учетной формы N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому", "Порядком заполнения учетной формы N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение", "Порядком заполнения учетной формы N 072/у "Санаторно-курортная карта", "Порядком заполнения учетной формы N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей", "Порядком заполнения учетной формы N 079/у медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь", "Порядком заполнения учетной формы N 086/у медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)", "Порядком заполнения учетной формы N 086-2/у журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)", "Порядком заполнения учетной формы N 043-1/у медицинская карта ортодонтического пациента") (Зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2015 N 36160)
Приложение 5.
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н 
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Медицинская документация
Адрес Учетная форма N 030/у
____________________________________ Утверждена Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Медицинская документация
Адрес Учетная форма N 030/у
____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______
1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному
наблюдению: ___________________________________ Код по МКБ-10 _____________
2. Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____
3. Специальность врача _______________ 4. ФИО врача _______________________
5. Дата установления диагноза ______________ 6. Диагноз установлен: впервые
- 1, повторно - 2.
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом
осмотре - 2.
8. Дата начала диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата прекращения
диспансерного наблюдения _______________
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1,
выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________
12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____ год ____
14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________________
район _____________ город _____________ населенный пункт __________________
улица __________________ дом _______ квартира ______ тел. _________________
15. Код категории льготы _________
16. Контроль посещений:
Даты посещений
Назначено явиться
Явился(лась)
оборотная сторона ф. N 030/у
Даты посещений
Назначено явиться
Явился(лась)
17. Сведения об изменении диагноза
Дата
Формулировка диагноза
Код по МКБ-10
ФИО врача
18. Сопутствующие заболевания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Лечебно-профилактические мероприятия __________________________________
N п/п
Мероприятия
Дата начала
Дата окончания
Отметка о выполнении
ФИО врача