Приложение 19.
Приложение N 19
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н 
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 086/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N _________
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения: число ______ месяц _________________ год ________________
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации ______________________________________________
район ____________ город __________________________________________________
населенный пункт __________________________________________________________
улица ______________________________________________________ дом __________
квартира __________________________________________________________________
4. Место учебы, работы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Профилактические прививки ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 086/у
7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт _____________________________________________________________
Врач-хирург _______________________________________________________________
Врач-невролог _____________________________________________________________
Врач-оториноларинголог ____________________________________________________
Врач-офтальмолог __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные флюорографии _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Заключение о профессиональной пригодности ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи справки:
"__" ____________ 20__ г.
Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _______________________________
___________________________________________________________________________
Подпись врача _____________________________________________________________
Ф.И.О. Главного врача медицинской организации ______________________________
___________________________________________________________________________
Подпись ___________________________________________________________________
МП
Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.
