Приложение 13.
Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________ ____________________________________ Код организации по ОКПО ___________ Адрес Медицинская документация ____________________________________ Форма N 072/у УтвержденаПриложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834нНаименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________ ____________________________________ Код организации по ОКПО ___________ Адрес Медицинская документация ____________________________________ Форма N 072/у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н Санаторно-курортная карта N ____ "__" _____________ 20__ года Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна. 1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________ район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________ улица ________________________________________ дом ______ квартира ________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐ │6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││ │Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│ │(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │ │ Федерации) │ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐│ │8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ ││ │ └─┴─┘ проживания └─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ │10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │ │ └─┴─┴─┘ └─┘ │ │ │ │12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ____________________________ --------------------------------------------------------------------------- линия отреза Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Санаторно-курортная организация ________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ 4. Период санаторно-курортного лечения: с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ 5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией: 5.1. Основное заболевание ________________________ код по МКБ-10 __________ 5.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________ __________________________________________________ код по МКБ-10 __________ __________________________________________________ код по МКБ-10 __________ 5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________________________ __________________________________________________ код по МКБ-10 __________ 6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации: 6.1. Основного заболевания _______________________ код по МКБ-10 __________ 6.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________ __________________________________________________ код по МКБ-10 __________ __________________________________________________ код по МКБ-10 __________ оборотная сторона ф. 072/у 15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Диагноз: 17.1. Основного заболевания _____________________ код по МКБ-10 ___________ 17.2. Сопутствующие заболевания: ________________ код по МКБ-10 ___________ _________________________________________________ код по МКБ-10 ___________ _________________________________________________ код по МКБ-10 ___________ 17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________ _________________________________________________ код по МКБ-10 ___________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 18. Название санаторно-курортной организации ______________________________ 19. Лечение: ┌─┐ ┌─┐ 1. В условиях пребывания в санаторно-курортной │ │ 2. Амбулаторно │ │ организации └─┘ └─┘ 20. Продолжительность курса лечения _______ дней. ┌────────┐ 21. Путевка N │ │ └────────┘ 22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту ___________________________________________________________________________ 23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________ МП -------------------------------- <*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг. Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев. --------------------------------------------------------------------------- линия отреза 7. Проведено лечение ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (виды лечения, количество процедур, их переносимость) ___________________________________________________________________________ 8. Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 9. Результаты лечения: значи- │ │ улучшение │ │ без │ │ ухудшение │ │ тельное └─┘ └─┘ перемен └─┘ └─┘ улучшение ┌─┐ ┌─┐ 10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │ └─┘ └─┘ 11. Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Лечащий врач __________________________________________________________ 13. Главный врач санаторно-курортной организации __________________________ МП