Приложение 11. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (вместе с "Порядком заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", "Порядком заполнения учетной формы 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", "Порядком заполнения учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения", "Порядком заполнения учетной формы N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг", "Порядком заполнения учетной формы N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому", "Порядком заполнения учетной формы N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение", "Порядком заполнения учетной формы N 072/у "Санаторно-курортная карта", "Порядком заполнения учетной формы N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей", "Порядком заполнения учетной формы N 079/у медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь", "Порядком заполнения учетной формы N 086/у медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)", "Порядком заполнения учетной формы N 086-2/у журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)", "Порядком заполнения учетной формы N 043-1/у медицинская карта ортодонтического пациента") (Зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2015 N 36160)

Наименование медицинской организации    Код формы по ОКУД _________________
____________________________________    Код учреждения по ОКПО ____________

Адрес                                        Медицинская документация
____________________________________               Форма N 070/у
                                       Утверждена приказом Минздрава России
                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н

                              Справка N ____
         для получения путевки на санаторно-курортное лечение <*>
                       "__" _____________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права  на
санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
                  ┌─┐            ┌─┐                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                  └─┘            └─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации ______________________________________________________
                                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐
│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││
│   Федерации          └─┘     (код ближайшего субъекта Российской   └─┴─┘│
│(код субъекта Российской         Федерации к месту проживания)           │
│      Федерации)                                                         │
│                   ┌─┬─┐                                  ┌─┬─┐          │
│8. Климат в месте  │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ │          │
│проживания         └─┴─┘ проживания                       └─┴─┘          │
│               ┌─┬─┬─┐                        ┌─┐                        │
│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │                        │
│               └─┴─┴─┘                        └─┘                        │
│                                                                         │
│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг  │
│                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Номер              Серия                Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││
│                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      │
│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                      │
│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

14. N  медицинской   карты  пациента,  получающего  медицинскую  помощь   в
амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________
15. Диагноз   заболевания,   для   лечения   которого    направляется     в
санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного
мозга: 1 - да, 2 - нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
18. Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│Противопоказания для санаторно-курортного лечения│
│отсутствуют                                      │
└─────────────────────────────────────────────────┘
19. Рекомендуемое лечение
                                ┌─┐                ┌─┐
1. В условиях пребывания в      │ │ 2. Амбулаторно │ │
санаторно-курортной организации └─┘                └─┘

                                       ┌─┐       ┌─┐      ┌─┐       ┌─┐
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
                                       └─┘       └─┘      └─┘       └─┘
22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________

МП

    --------------------------------
    <*> Справка действительна в течение 12 месяцев.
    <**>   Заполняется,   если   больной  относится  к  гражданам,  имеющим
ограничение   способности   к   трудовой  деятельности  III  степени,  и  к
детям-инвалидам.

                                               оборотная сторона ф. N 070/у

                    Код субъектов Российской Федерации