Приложение 11.
Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н 
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 070/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Справка N ____
для получения путевки на санаторно-курортное лечение <*>
"__" _____________ 20__ года
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на
санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации ______________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐
│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││
│ Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│
│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │
│ Федерации) │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │
│8. Климат в месте │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ │ │
│проживания └─┴─┘ проживания └─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │
│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │
│ └─┴─┴─┘ └─┘ │
│ │
│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в
санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного
мозга: 1 - да, 2 - нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
18. Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│Противопоказания для санаторно-курортного лечения│
│отсутствуют │
└─────────────────────────────────────────────────┘
19. Рекомендуемое лечение
┌─┐ ┌─┐
1. В условиях пребывания в │ │ 2. Амбулаторно │ │
санаторно-курортной организации └─┘ └─┘
|
20. Предпочтительное место лечения
|
__________________________________________________________
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
|
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________
МП
--------------------------------
<*> Справка действительна в течение 12 месяцев.
<**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим
ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к
детям-инвалидам.
оборотная сторона ф. N 070/у
|
Код
|
Перечень климатов в месте проживания
|
Код
|
Перечень климатических факторов в месте проживания
|
|
1
|
Влажный субтропический
|
1
|
Горный
|
|
2
|
Континентальный умеренных широт
|
2
|
Климат полупустынь
|
|
3
|
Морской
|
3
|
Климат пустынь
|
|
4
|
Муссонный умеренных широт
|
4
|
Лесной
|
|
5
|
Переходный морской - континентальный
|
5
|
Лесостепной
|
|
6
|
Резко континентальный умеренный
|
6
|
Морской
|
|
7
|
Средиземноморский
|
7
|
Предгорный
|
|
8
|
Субарктический
|
8
|
Приморский
|
|
9
|
Сухой субтропический
|
9
|
Степной
|
Код субъектов Российской Федерации
|
Код
|
Субъект Российской Федерации
|
Код
|
Субъект Российской Федерации
|
Код
|
Субъект Российской Федерации
|
|
01
|
Республика Адыгея
|
30
|
Астраханская область
|
59
|
Пермский край
|
|
02
|
Республика Башкортостан
|
31
|
Белгородская область
|
60
|
Псковская область
|
|
03
|
Республика Бурятия
|
32
|
Брянская область
|
61
|
Ростовская область
|
|
04
|
Республика Алтай
|
33
|
Владимирская область
|
62
|
Рязанская область
|
|
05
|
Республика Дагестан
|
34
|
Волгоградская область
|
63
|
Самарская область
|
|
06
|
Республика Ингушетия
|
35
|
Вологодская область
|
64
|
Саратовская область
|
|
07
|
Кабардино-Балкарская республика
|
36
|
Воронежская область
|
65
|
Сахалинская область
|
|
08
|
Республика Калмыкия
|
37
|
Ивановская область
|
66
|
Свердловская область
|
|
09
|
Карачаево-Черкесская республика
|
38
|
Иркутская область
|
67
|
Смоленская область
|
|
10
|
Республика Карелия
|
39
|
Калининградская область
|
68
|
Тамбовская область
|
|
11
|
Республика Коми
|
40
|
Калужская область
|
69
|
Тверская область
|
|
12
|
Республика Марий Эл
|
41
|
Камчатский край
|
70
|
Томская область
|
|
13
|
Республика Мордовия
|
42
|
Кемеровская область
|
71
|
Тульская область
|
|
14
|
Республика Саха (Якутия)
|
43
|
Кировская область
|
72
|
Тюменская область
|
|
15
|
Республика Северная Осетия - Алания
|
44
|
Костромская область
|
73
|
Ульяновская область
|
|
16
|
Республика Татарстан
|
45
|
Курганская область
|
74
|
Челябинская область
|
|
17
|
Республика Тыва
|
46
|
Курская область
|
75
|
Забайкальский край
|
|
18
|
Удмуртская республика
|
47
|
Ленинградская область
|
76
|
Ярославская область
|
|
19
|
Республика Хакасия
|
48
|
Липецкая область
|
77
|
г. Москва
|
|
20
|
Чеченская республика
|
49
|
Магаданская область
|
78
|
г. Санкт-Петербург
|
|
21
|
Чувашская республика
|
50
|
Московская область
|
79
|
Еврейская автономная область
|
|
22
|
Алтайский край
|
51
|
Мурманская область
|
80
|
Ненецкий авт. округ
|
|
23
|
Краснодарский край
|
52
|
Нижегородская область
|
81
|
Республика Крым
|
|
24
|
Красноярский край
|
53
|
Новгородская область
|
82
|
г. Севастополь
|
|
25
|
Приморский край
|
54
|
Новосибирская область
|
83
|
Ханты-Мансийский авт. округ
|
|
26
|
Ставропольский край
|
55
|
Омская область
|
84
|
Чукотский авт. округ
|
|
27
|
Хабаровский край
|
56
|
Оренбургская область
|
85
|
Ямало-Ненецкий авт. округ
|
|
28
|
Амурская область
|
57
|
Орловская область
|
||
|
29
|
Архангельская область
|
58
|
Пензенская область
|
|
Код
|
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*>
|
Код
|
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*>
|
|
01
|
Инвалиды войны
|
действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
|
|
|
02
|
Участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ)
|
||
|
03
|
Ветераны боевых действий
|
||
|
04
|
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
|
||
|
07
|
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
|
||
|
05
|
Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
|
||
|
06
|
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее - ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон
|
08
|
Инвалиды
|
|
09
|
Дети-инвалиды
|
--------------------------------
<*> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
