Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________
Код организации по ОКПО ___________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Адрес ______________________________ Утверждена Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н 
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________
Код организации по ОКПО ___________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Адрес ______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _____
1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц _____ год _____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город ________________ населенный пункт _______________
улица _______________ дом _________ квартира ________ тел. ________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2.
7. Полис ОМС: серия __________ N ______________ 8. СНИЛС __________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________
10. Код категории льготы ____ 11. Документ ________: серия ____ N _________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
|
Дата начала диспансерного наблюдения
|
Дата прекращения диспансерного наблюдения
|
Диагноз
|
Код по МКБ-10
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 2 ф. N 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит
в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее
- 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней
службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие -
6.
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________
17. Место работы, должность _______________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
|
Дата (число, месяц, год)
|
Заключительные (уточненные) диагнозы
|
Установленные впервые или повторно (+/-)
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Группа крови ____ 22. Rh-фактор ____ 23. Аллергические реакции ________
___________________________________________________________________________
стр. 3 ф. N 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте,
прочее.
Врач (специальность) ___________
Жалобы пациента ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Группа здоровья ________ Диспансерное наблюдение ______________________
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
|
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
|
|
Врач
|
стр. 4 ф. N 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
|
Дата
|
|
Жалобы
|
|
Данные наблюдения в динамике
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
|
|
Врач
|
|
Дата
|
|
Жалобы
|
|
Данные наблюдения в динамике
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
|
|
Врач
|
|
Дата
|
|
Жалобы
|
|
Данные наблюдения в динамике
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
|
|
Врач
|
|
Дата
|
|
Жалобы
|
|
Данные наблюдения в динамике
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
|
|
Врач
|
|
Дата
|
|
Жалобы
|
|
Данные наблюдения в динамике
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
|
|
Врач
|
|
Дата
|
|
Жалобы
|
|
Данные наблюдения в динамике
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
|
|
Врач
|
стр. 7 ф. N 025/у
26. Этапный эпикриз
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________
Врач _______________
стр. 8 ф. N 025/у
27. Консультация заведующего отделением
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________
Зав. отделением _______________ Лечащий врач ______________________________
стр. 9 ф. N 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель _____________ Члены комиссии _________________________________
стр. 10 ф. N 025/у
29. Диспансерное наблюдение
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________
стр. 11 ф. N 025/у
30. Сведения о госпитализациях
|
Дата поступления и выписки
|
Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях
|
Заключительный клинический диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных
условиях
|
Дата проведения
|
Название оперативного вмешательства
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
|
Дата проведения
|
Название рентгенологического исследования
|
Доза облучения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 12 ф. N 025/у
33. Результаты функциональных методов исследования:
стр. 13 ф. N 025/у
34. Результаты лабораторных методов исследования:
стр. 14 ф. N 025/у
35. Эпикриз
