Приложение 9. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
Приложение 9. к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по внесению изменений в регистрационное удостоверение на медицинское изделие, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 октября 2013 г. N 737н | форма
Приложение N 9
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по внесению
изменений в регистрационное
удостоверение на медицинское изделие,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 14 октября 2013 г. N 737н 
форма
|
На бланке организации
|
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
|
Заявление
о внесении изменений в регистрационную документацию на медицинское изделие
в связи с _________________________________________________________________
(указать причину)
|
1.
|
Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению) <*>
|
|
|
2.
|
В отношении разработчика медицинского изделия:
|
|
|
2.1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
2.2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
2.3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
2.4.
|
Адрес (место нахождения) юридического лица
|
|
|
2.5.
|
Номера телефонов
|
|
|
2.6.
|
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
2.7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
3.
|
В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия:
|
|
|
3.1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
3.2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3.3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3.4.
|
Адрес (место нахождения) юридического лица
|
|
|
3.5.
|
Номера телефонов
|
|
|
3.6.
|
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3.7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
4.
|
В отношении уполномоченного представителя производителя (изготовителя) медицинского изделия:
|
|
|
4.1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
4.2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.4.
|
Адрес (место нахождения) юридического лица
|
|
|
4.5.
|
Номера телефонов
|
|
|
4.6.
|
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
5.
|
В отношении юридического лица, на имя которого может быть выдано регистрационное удостоверение:
|
|
|
5.1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
5.2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
5.3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
5.4.
|
Адрес (место нахождения) юридического лица
|
|
|
5.5.
|
Номера телефонов
|
|
|
5.6.
|
Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
5.7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
6.
|
Место производства медицинского изделия
|
|
|
7.
|
Назначение медицинского изделия, установленное производителем (изготовителем)
|
|
|
8.
|
Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий
|
|
|
9.
|
Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий
|
|
|
10.
|
Код классификатора продукции для медицинского изделия
|
|
|
11.
|
Способ получения информации, связанной с процедурой внесения изменений в регистрационные документы на медицинское изделие
|
|
--------------------------------
<*> Нужное указать.
<**> Указание принадлежностей, необходимых для применения медицинского
изделия по назначению, возможно в виде приложения к заявлению, заверенному
печатью (при наличии) и подписью руководителя.
<***> Указывается по инициативе заявителя.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица)
"__" _________ 20__ г. _______________________
М.П. (при наличии) (Подпись)