Приложение 8. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
Приложение 8. к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации медицинских изделий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 октября 2013 г. N 737н | форма
Приложение N 8
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по государственной
регистрации медицинских изделий,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 14 октября 2013 г. N 737н 
форма
|
На бланке организации
|
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
|
Уведомление
о начале клинических испытаний медицинского изделия
В соответствии с пунктом 57 Административного регламента Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной
услуги по государственной регистрации медицинских изделий уведомляем о
начале клинических испытаний медицинского изделия:
|
N п/п
|
Сведения о медицинском изделии
|
|
|
1.
|
Дата и номер разрешения на проведение клинического испытания медицинского изделия
|
|
|
2.
|
Наименование юридического лица (с указанием адреса места нахождения), на имя которого выдано разрешение на проведение клинического испытания медицинского изделия
|
|
|
3.
|
Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению)
|
|
|
4.
|
Номер и дата регистрационного досье
|
|
|
5.
|
Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий
|
|
|
6.
|
Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий
|
|
|
7.
|
Наименование производителя (изготовителя) медицинского изделия (с указанием адреса места нахождения)
|
|
|
8.
|
Место производства медицинского изделия
|
|
|
9.
|
Дата начала проведения клинических испытаний медицинского изделия
|
|
|
10.
|
Наименования и адреса медицинских организаций, в которых проводится клиническое испытание медицинского изделия
|
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право
действовать от имени этого юридического лица)
"__" _________ 20__ г. _______________________
М.П. (при наличии) (Подпись)