Приложение 34. Форма протокола рентгенологического исследования (рентгенологического исследования легких (флюорографии), рентгенологического исследования молочных желез (маммографии), рентгенологического исследования зубочелюстной системы, рентгеновского компьютерно-томографического исследования, магнитно-резонансного исследования, рентгенологического исследования костной системы (рентгеновской остеоденситометрии) <1>
Приложение N 34
к Правилам проведения
рентгенологических исследований,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 июня 2020 г. N 560н 
Форма протокола
рентгенологического исследования (рентгенологического
исследования легких (флюорографии), рентгенологического
исследования молочных желез (маммографии),
рентгенологического исследования зубочелюстной системы,
рентгеновского компьютерно-томографического исследования,
магнитно-резонансного исследования, рентгенологического
исследования костной системы (рентгеновской
остеоденситометрии) <1>
|
Название медицинской организации, адрес ее местонахождения
|
||
|
Дата и время проведения исследования
|
||
|
Данные о пациенте
|
||
|
Фамилия
|
||
|
Имя
|
||
|
Отчество (при наличии)
|
||
|
Пол (М/Ж)
|
||
|
Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ)
|
||
|
Номер медицинской карты пациента <2>
|
||
|
Цель исследования
|
||
|
Причина обращения или диагноз в соответствии с МКБ-10
|
||
|
Первичное/вторичное исследование
|
||
|
Краткий анамнез
|
||
|
Вид рентгенологического исследования
|
||
|
Анатомическая область
|
||
|
Технические особенности рентгенологической диагностической системы
|
||
|
Наименование медицинского оборудования
|
||
|
Протокол исследования
|
||
|
Эффективная доза (при наличии)
|
||
|
Ограничения визуализации
|
||
|
Примечания
|
||
|
Контрастный лекарственный препарат
|
||
|
Пероральный (название, дозировка)
|
Внутривенный (название, дозировка)
|
Аллергическая реакция
|
|
Подробное описание результатов проведенного рентгенологического исследования
|
||
|
Заключение по результатам рентгенологического исследования (с интерпретацией результатов с указанием: стандартизированных шкал оценки результатов; рентгенологических признаков: заболеваний (болезней), травм, физиологических или патологических состояний, врожденных пороков развития, неспецифических изменений, заболеваний и состояний, которые позволяют сформировать дифференциально-диагностический ряд)
|
||
|
Рекомендации по дополнительному или контрольному обследованию
|
||
|
Дата
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника
|
Подпись
|
--------------------------------
<1> Указывается вид проведенного исследования.
<2> Номер медицинской карты стационарного больного или медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614).
