МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 23 апреля 2020 г. N 371н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,
ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ
ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ, ЮНОШЕСКИМ АРТРИТОМ С СИСТЕМНЫМ НАЧАЛОМ,
МУКОПОЛИСАХАРИДОЗОМ I, II И VI ТИПОВ, АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ
НЕУТОЧНЕННОЙ, НАСЛЕДСТВЕННЫМ ДЕФИЦИТОМ ФАКТОРОВ II
(ФИБРИНОГЕНА), VII (ЛАБИЛЬНОГО), X (СТЮАРТА-ПРАУЭРА), ЛИЦ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ

В соответствии с пунктом 5 Правил организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 г. N 1416 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 49, ст. 7620; официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 30 марта 2020 г., N 0001202003300017), приказываю:

1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 января 2019 г. N 18н "Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 февраля 2019 г., регистрационный N 53779).

Министр
М.А.МУРАШКО

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 апреля 2020 г. N 371н

Форма

                                  Заявка
           на поставку лекарственных препаратов, предназначенных
         для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,
          гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными
         новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных
          им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим
            синдромом, юношеским артритом с системным началом,
        мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией
            неуточненной, наследственным дефицитом факторов II
         (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц
                после трансплантации органов и (или) тканей

Заявка  на  поставку  лекарственных препаратов, предназначенных для лечения
лиц, больных ________________________________
                (заболевание, состояние)
________________________________ на период с ________ по ________ 20__ года
     (наименование субъекта                   (месяц)     (месяц)
      Российской Федерации)

N п/п
Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка
Единица измерения
Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей)
по состоянию на "__" _____ 20__ г.
Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год
Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года
Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года
Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата
(графа 5 - графа 6)
1
2
3
4
5
6
7
8
 

Руководитель органа государственной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере охраны здоровья                    __________    __________________
                                           (подпись)  МП    (расшифровка
                                                              подписи)

Исполнитель _____________  ___________  ________________________
             (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__" __________ 20__ г.