Утверждаю Главный врач "__" ____________ 19__ г.

                               АКТ <*>
                 НА УНИЧТОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ АМПУЛ
         ИЗ-ПОД НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
                    В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

    Комиссия в составе (не менее 3 человек)
    Ф.И.О., должность ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Число, месяц, год ____________________________________________
произвела уничтожение  использованных  ампул  из-под наркотических
средств и психотропных веществ за период с _________ по ________ в
количестве (прописью) ______________ штук от _____________________
количества больных, которым были применены наркотические вещества
(Фамилия и. о. больного и N истории болезни).
    Ампулы уничтожены путем раздавливания.

    Председатель                                         (Подпись)

    Члены комиссии:                                      (Подпись)
                                                         (Подпись)
                                                         (Подпись)