МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 30 января 2015 г. N 29н
О ФОРМАХ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ, ПОРЯДКАХ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ
И СРОКАХ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В соответствии со статьями 14 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927) и подпунктом 5.2.197 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491), приказываю:
1. Утвердить:
1.1. форму статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 1;
1.2. порядок заполнения и сроки представления формы статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 2;
1.3. форму статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации согласно приложению 3;
1.4. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 4;
1.5. форму статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;
1.6. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;
1.7. форму статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 7;
1.8. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 8;
1.9. форму статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 9;
1.10. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 10;
1.11. форму статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 11;
1.12. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 12.
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 апреля 2012 г., регистрационный N 23914);
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. N 97н "О внесении изменений в приложения N 1 и N 9 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 апреля 2013 г., регистрационный N 28007).
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
┌──────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────┘
штрих-код Форма статистического учета
N 025/у-ВМП
Утверждена приказом
Минздрава России
от 30 января 2015 г. N 29н
Талон на оказание ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
высокотехнологичной │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
медицинской помощи <*> N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС) <**>
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────────────────────────────┐│
│П.1. Наименование ОУЗ │ ││
│ (МО-ОМС) └──────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.2. ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (МО-ОМС) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.3. ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.4. Почтовый индекс ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (МО-ОМС) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐│
│П.5. Почтовый адрес ОУЗ │ ││
│ (МО-ОМС) └──────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────┐│
│П.6. Адрес электронной почты ОУЗ │ ││
│ (МО-ОМС) └─────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.7. Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│П.8. Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное │
│ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│П.9. Источник оказания ВМП │ │ 1 - включенная в базовую программу │
│ └─┘ ОМС <***> │
│ 2.1. не включенная в базовую │
│ программу ОМС, оказываемая │
│ в ФГУ <****> │
│ 2.2. не включенная в базовую │
│ программу ОМС, оказываемая │
│ в МО субъекта Российской │
│ Федерации <*****> │
│ ┌─┐ │
│П.10. Направление на ВМП │ │ 1 - ОУЗ, 2 - МО <******> │
│ └─┘ │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐│
│П.11.1. Фамилия │ │ П.11.2. Имя │ ││
│ └─────────────────┘ └───────────────┘│
│ ┌─────────────────┐ │
│П.11.3. Отчество(при наличии) │ │ │
│ └─────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│П.12. СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌────────────────────────────┐│
│П.13. Наименование страховой медицинской │ ││
│ организации (при наличии) └────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────┐│
│П.13.1. Номер полиса ОМС (при наличии) │ ││
│ └────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────┐│
│П.14. Документ, удостоверяющий личность: │ ││
│ └────────────────────────┘│
│ ┌──────────┐ ┌───────────┐│
│П.14.1. Серия │ │ П.14.2. Номер │ ││
│ └──────────┘ └───────────┘│
│ ┌──────────────────────────────────┐│
│П.14.3. Кем и когда выдан документ, │ ││
│ удостоверяющий личность └──────────────────────────────────┘│
│ │
│П.15. Адрес места жительства (пребывания) пациента: │
│ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│ Субъект Российской Федерации│ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────┐ │
│ город │ │ │
│ └───────────────────────┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│ улица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│
│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││
│ └───┘ └───┘ └───┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│П.16. Контактный телефон │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│П.17. Согласен(а) на использование персональных данных ┌────────────┐│
│ для организации ВМП (да/нет) │ ││
│ └────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Далее - ВМП.
<**> Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения, медицинская организация, включенная в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования.
<***> Обязательное медицинское страхование.
<****> Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень
федеральных государственных учреждений, который утверждается Министерством
здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N
49, ст. 6927) (далее - Закон).
<*****> Медицинская организация, включенная в перечень, который
утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Закона.
<******> Медицинская организация, в которой пациент проходит
диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной
медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.
С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│С.1. Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен. С.2. Дата │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┘ рождения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ ┌──┐│
│С.3. Местность │ │ 1 - городская, 2 - сельская С.4. Код категории │ ││
│ └─┘ льготы └──┘│
│ ┌─┐ │
│С.5. Занятость │ │ │
│ └─┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1 ЭТАП (ОУЗ, МО-ОМС)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │
│1.1. Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │
│ (ОУЗ) └─┘ оказания ВМП │
│ 2 - отсутствие медицинских показаний │
│ для оказания ВМП │
│ 3 - необходимость проведения │
│ дополнительного обследования │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.2. Дата принятия решения (ОУЗ) │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.3. Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ) │ │ │ │.│ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────┐ │
│1.4. Наименование вида ВМП (ОУЗ) │ │ │
│ └─────────────────┘ │
│ ┌────────────────────────────────┐ │
│1.5. Наименование МО-ВМП <*******> │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.6.1. Дата направления документов в ФГУ или МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ субъекта Российской Федерации (ОУЗ) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.6.2. Дата получения документов (МО-ОМС) │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│1.7. ФИО должностного лица │ ││
│ (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│1.8. Наименование должности │ ││
│ (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────────┘│
│ │
│1.9. Номер служебного телефона ┌───────────────────────────────┐│
│ должностного лица и адрес │ ││
│ электронной почты (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│1.10. Подпись должностного лица │ │ │
│ (ОУЗ, МО-ОМС) └─────────────────────┘ │
│ М.П. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*******> ФГУ, МО субъекта Российской Федерации, МО-ОМС.
2 ЭТАП (МО-ВМП)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.1. Дата получения документов │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.2. Дата оформления документов │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ МО-ВМП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │2.3. Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │ │ └─┘ госпитализации в МО-ВМП │ │ 2 - отсутствие медицинских показаний │ │ для госпитализации в МО-ВМП │ │ 3 - необходимость проведения │ │ дополнительного обследования │ │ 4 - наличие медицинских показаний для │ │ оказания специализированной │ │ медицинской помощи │ │ 5 - наличие медицинских │ │ противопоказаний для госпитализации │ │ пациента в медицинскую организацию, │ │ оказывающую высокотехнологичную │ │ медицинскую помощь │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.4. Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─────────────────┐ │ │2.5. Наименование вида ВМП │ │ │ │ └─────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.6. Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │2.7. Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││ │ госпитализации в МО-ВМП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┐ │ │2.8. Способ уведомления │ │ 1 - почтой, │ │ └─┘ 2 - телефонограммой, │ │ 3 - по электронной почте │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │2.9. ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │2.10. Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ │ │2.11. Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│ │ должностного лица и адрес │ ││ │ электронной почты └────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ │ │2.12. Подпись должностного лица │ │ М.П. │ ├────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3 ЭТАП (ОУЗ) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┐ │ │3.1. Талоны на проезд │ │ 1 - да, 2 - нет │ │ предоставляются └─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │3.2. Дата выдачи талонов на проезд │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │3.3. Нуждается в сопровождении │ │ 1 - да, 2 - нет │ │ └─┘ │ │ ┌─────────────────────────────────┐│ │3.4. ФИО сопровождающего лица │ ││ │ └─────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │3.5. Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │3.6. ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │3.7. Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ │ │3.8. Подпись должностного лица │ │ М.П. │ │ └─────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4 ЭТАП (МО-ВМП) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │4.1. Дата обращения пациента в МО-ВМП │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │4.2. Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать, │ │ └─┘ 2 - изменить дату госпитализации, │ │ причину указать в комментариях │ │ 3 - отказать в госпитализации, │ │ причины указать в комментариях │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │4.3. ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │4.4. Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ М.П. │ │4.5. Подпись должностного лица │ │ │ │ └─────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5 ЭТАП (МО-ВМП) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │5.1. Дата выписки пациента из МО-ВМП │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │5.2. Результат направления на │ │ 1. ВМП оказана: │ │ ВМП └─┘ │ │ ВМП не оказана по причине: │ │ 2 - отказ пациента от ВМП │ │ 3 - летальный исход до оказания │ │ ВМП │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │ │5.3. Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │ │ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─────────────────────────┐ │ │5.4. Наименование вида оказанной ВМП │ │ │ │ └─────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │5.5. Дата проведения оперативного │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ вмешательства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │5.6. Результат оказания ВМП │ │ 1 - выздоровление, │ │ └─┘ 2 - улучшение, 3 - без │ │ перемен, 4 - ухудшение, │ │ 5 - летальный исход │ │ │ │ ┌───┐ │ │5.7. Рекомендовано │ │ 1 - медицинская реабилитация, │ │ └───┘ 2 - повторная госпитализация │ │ для оказания ВМП │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │5.8. ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │5.9. Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ │ │5.10. Подпись должностного лица │ │ М.П. │ │ └─────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─────┐ ┌──────────────┐ │ │6.1. Результат │ │ 6.2. Отказано │ │ │ │ оказания ВМП └─────┘ └──────────────┘ │ │ 1 - выздоровление, 1 - отсутствие медицинских │ │ 2 - улучшение, показаний для оказания ВМП в │ │ 3 - без перемен, ФГУ, МО субъекта Российской │ │ 4 - ухудшение Федерации │ │ 2 - отсутствие медицинских │ │ 5 - летальный исход показаний для госпитализации │ │ в МО-ВМП │ │ │ │ 3 - наличие медицинских │ │ показаний для оказания │ │ специализированной медицинской │ │ помощи │ │ │ │ 4 - отказ пациента от ВМП │ │ │ │ 5 - летальный исход до оказания│ │ ВМП │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ │1. │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │ │ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ │2. │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА N 025/У-ВМП "ТАЛОН
НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Форма статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Талон на оказание ВМП), содержащая сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), заполняется при организации оказания ВМП с применением специализированной информационной системы <1> и имеет формируемый автоматически штрих-код.
--------------------------------
<1> Пункты 17 и 18 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 930н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 декабря 2014 г., регистрационный N 35499) (далее - Порядок).
2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде.
3. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.
4. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра специализированной информационной системы (один знак), выбираемая случайным образом.
5. Раздел "П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется:
органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования;
медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - МО-ОМС), в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
5.1. В пункте П.1 "Наименование ОУЗ (МО-ОМС)" указывается полное наименование ОУЗ или МО-ОМС.
5.2. В пункте П.2 "ОКПО ОУЗ (МО-ОМС)" указывается код ОУЗ или МО-ОМС в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО).
5.3. В пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ.
5.4. В пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ (МО-ОМС)" указывается почтовый индекс ОУЗ или МО-ОМС.
5.5. В пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ (МО-ОМС)" указывается почтовый адрес ОУЗ или МО-ОМС.
5.6. В пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ (МО-ОМС)" указывается адрес электронной почты ОУЗ или МО-ОМС.
5.7. В пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ.
5.8. В пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее.
5.9. В пункте П.9 "Источник оказания ВМП" в квадрате цифрой "1", "2.1" или "2.2" указывается соответствующее.
5.10. В пункте П.10 "Направление на ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" указывается ОУЗ или медицинская организация, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.
5.11. В пунктах П.11.1 - П.11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
5.12. В пункте П.12 "СНИЛС (при наличии)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии).
5.13. В пункте П.13 "Наименование страховой медицинской организации (при наличии)" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при наличии).
5.14. В пункте П.13.1 "Номер полиса ОМС (при наличии)" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии).
5.15. В пунктах П.14.1 - П.14.3 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи) <1>.
--------------------------------
<1> Пункт 14.2 Порядка.
5.16. В пункте П.15 "Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента" указывается адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
5.17. В пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента.
5.18. В пункте П.17 "Согласен(на) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)" указывается соответствующее решение пациента словами "да/нет" на основании Заявления о согласии (несогласии) на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).
6. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС.
6.1. В пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее.
6.2. В пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ.
6.3. В пункте С.3 "Местность" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее.
6.4. В пункте С.4 "Код категории льготы" указывается в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
--------------------------------
<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).
"0" - не имеет льгот;
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противоздушной обороны, а также члены погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
6.5. В пункте С.5 "Занятость" указывается в квадрате цифрами:
"1" - дошкольник; "1.1" - ребенок-сирота; "1.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "2" - школьник; "2.1" - ребенок-сирота; "2.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "3" - студент (аспирант); "3.1" - ребенок-сирота; "3.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "4" - работающий; "5" - неработающий; "6" - пенсионер.
7. Раздел "1 Этап (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС.
7.1. В пункте 1.1 "Код принятого решения (ОУЗ)" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" отмечается соответствующее решение.
7.2. В пункте 1.2 "Дата принятия решения (ОУЗ)" указывается дата принятия решения в формате - ДД/ММ/ГГ.
7.3. В пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ)" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента.
7.4. В пункте 1.4 "Наименование вида ВМП (ОУЗ)" указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - перечень видов ВМП) <1>.
--------------------------------
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).
7.5. В пункте 1.5 "Наименование МО-ВМП" указывается полное наименование медицинской организации, включенной в перечень медицинских организаций, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <1> (далее - ФГУ), либо включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации <2> (далее - МО субъекта Российской Федерации), либо МО-ОМС (в соответствии с учредительными документами соответствующей медицинской организации), в которую направляются сведения о пациенте.
--------------------------------
<1> Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
<2> Часть 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
7.6. В пункте 1.6.1 "Дата направления документов в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации (ОУЗ)" указывается дата направления в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации документов пациента в формате - ДД/ММ/ГГ (заполняется ОУЗ).
7.7. В пункте 1.6.2 "Дата получения документов (МО-ОМС)" указывается дата получения документов пациента в формате - ДД/ММ/ГГ (заполняется МО-ОМС).
7.8. В пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов для оказания ВМП.
7.9. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
8. Раздел "2 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП.
8.1. В пункте 2.1 "Дата получения документов" указывается дата получения (оформления) Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.2. В пункте 2.2 "Дата оформления документов МО-ВМП" указывается дата заполнения Талона на оказание ВМП и оформления медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.3. В пункте 2.3 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" и "5" отмечается соответствующее решение врачебной комиссии медицинской организации, в которую направлен пациент, по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия МО-ВМП):
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится "1";
в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится "2";
в случае принятия решения о необходимости проведения дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению медицинской документации отражаются в поле "Комментарии";
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";
в случае принятия решения о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, ставится "5".
8.4. В пункте 2.4 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО-ВМП в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.5. В пункте 2.5 "Наименование вида ВМП" указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП.
8.6. В пункте 2.6 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.7. В пункте 2.7 "Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП" указывается дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП в формате ДД/ММ/ГГ.
8.8. В пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее.
8.9. В пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации в МО-ВМП.
8.10. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
9. Раздел "3 ЭТАП (ОУЗ)" заполняется ОУЗ в случае направления пациента в ФГУ для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
9.1. Пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно:
в пункте 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" цифрами "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" указывается дата выдачи талона на проезд в формате - ДД/ММ/ГГ.
9.2. Пункты 3.3 "Нуждается в сопровождении" и 3.4 "ФИО сопровождающего лица" заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении:
в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица.
9.3. В пункте 3.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается согласованная ОУЗ с ФГУ дата планируемой госпитализации в ФГУ в формате - ДД/ММ/ГГ.
9.4. В пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на оказание ВМП.
9.5. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
10. Раздел "4 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступил пациент для оказания ВМП.
10.1. В пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО-ВМП" указывается дата обращения пациента в МО-ВМП с целью госпитализации для оказания ВМП в формате - ДД/ММ/ГГ.
10.2. В пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" и 3 отмечается соответствующее, при этом в случае необходимости изменить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно изменяется дата госпитализации в пункте 2.6 раздела "2 ЭТАП (МО-ВМП)".
10.3. В пунктах 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.
10.4. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
11. Раздел "5 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС.
11.1. В пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО-ВМП" указывается дата в формате - ДД/ММ/ГГ.
11.2. В пункте 5.2 "Результат направления на ВМП" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" отмечается соответствующее.
11.3. В пункте 5.3 "Код диагноза при выписке (по МКБ-10)" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10.
11.4. В пункте 5.4 "Наименование вида оказанной ВМП" указываются вид ВМП и метод лечения в соответствии с перечнем видов ВМП.
11.5. В пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата проведения оперативного вмешательства в формате - ДД/ММ/ГГ.
11.6. В пункте 5.6 "Результат оказания ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее.
11.7. В пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее.
11.8. В пунктах 5.8 - 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.
11.9. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии МО-ВМП.
12. Раздел "6 ЭТАП-ЗАКЛЮЧЕНИЕ" заполняется автоматически.
13. Раздел "Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС и включает в себя документы в соответствии с пунктами 17 и 18 Порядка.
Приложение
к Порядку заполнения
формы статистического учета
N 025/у-ВМП "Талон на оказание
высокотехнологичной медицинской
помощи", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
В ______________________________
(наименование органа
исполнительной власти
________________________________
субъекта Российской Федерации
________________________________
в сфере здравоохранения,
медицинской организации <*>)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, медицинской организации)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
контактный телефон)
___________________________________________________________________________
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность
в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии) ______________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес
фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются в случае,
если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской
Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в
представленных документах.
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
зарегистрированы __________________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
______________________ _________________________ ______________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
----------------------------- (линия отреза) ------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
__________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
______________________ _________________________ ______________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
--------------------------------
<*> Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
|
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
|||||
|
Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
за ______________________ 20__ г.
(квартал, год)
|
|||||
|
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
|
Сроки представления:
|
Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
|
|||
|
медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, <*>
|
квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
|
||||
|
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения
|
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
|
||||
|
Наименование медицинской организации _______________
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______
|
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
|
||||
|
Код формы по ОКУД
|
Код
|
||||
|
медицинской организации по ОКПО
|
территории по ОКАТО
|
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ
|
|||
--------------------------------
<*> Далее - медицинская организация.
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <**>
|
N п/п
|
Наименование профиля (вида) ВМП
|
Плановые объемы ВМП (чел.)
|
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
|
||||||
|
всего
|
в том числе
|
||||||||
|
мужчины
|
женщины
|
дети
|
дети-инвалиды
|
городские жители
|
жители села
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
1
|
|||||||||
|
2
|
|||||||||
|
3
|
|||||||||
|
Итого оказана ВМП
|
|||||||||
--------------------------------
<**> Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации
|
N п/п
|
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией
|
Наименование профиля (вида) ВМП
|
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)
|
Всего
|
||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
||||||
|
факт - всего
|
||||||||||
|
в том числе дети
|
||||||||||
|
Итого оказана ВМП
|
||||||||||
|
в том числе детям
|
||||||||||
Руководитель медицинской организации _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Ответственный исполнитель ___________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-МО-ОУЗ
"СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ВКЛЮЧЕННОЙ В ПЕРЕЧЕНЬ,
УТВЕРЖДАЕМЫЙ УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
1. Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления".
2. Форма N 67-МО-ОУЗ на бумажном носителе и (или) в электронном виде представляется медицинской организацией, включенной в перечень, который утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.
квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-МО-ОУЗ.
3.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
3.2. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты.
3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код медицинской организации по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-МО-ОУЗ.
4.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинской организацией в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
--------------------------------
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).
4.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графах 5 - 10 указывается соответственно число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.6. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-МО-ОУЗ.
5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых медицинской организацией оказана ВМП.
5.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым медицинской организацией оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП за отчетный период.
5.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
|
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
|||||
|
Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
за ____________________ 20__ г.
(квартал, год)
|
|||||
|
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
|
Сроки представления:
|
Форма статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
|
|||
|
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения - Министерству здравоохранения Российской Федерации
|
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
|
||||
|
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) _________________
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____
|
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
|
||||
|
Код формы по ОКУД
|
Код
|
||||
|
медицинской организации <*> по ОКПО
|
территории по ОКАТО
|
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ
|
|||
--------------------------------
<*> Медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый
уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <**>, по медицинским организациям
|
N п/п
|
Профили (виды) ВМП
|
Плановые объемы ВМП (чел.)
|
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
|
||||||
|
всего
|
в том числе
|
||||||||
|
мужчины
|
женщины
|
дети
|
дети-инвалиды
|
городские жители
|
жители села
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
Наименование медицинской организации
|
|||||||||
|
1
|
|||||||||
|
2
|
|||||||||
|
3
|
|||||||||
|
Итого оказана ВМП
|
|||||||||
--------------------------------
<**> Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации
|
N п/п
|
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП
|
Наименование профиля (вида) ВМП
|
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)
|
Всего
|
||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
||||||
|
Наименование медицинской организации
|
||||||||||
|
факт - всего
|
||||||||||
|
в том числе дети
|
||||||||||
|
Итого оказана ВМП
|
||||||||||
|
в том числе детям
|
||||||||||
Руководитель органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения _________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Ответственный исполнитель _________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ
N 67-С-ОУЗ-МЗ "СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ,
НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ
УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
1. Форма статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления".
2. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, в соответствии с частью 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - медицинская организация) и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-С-МО-ОУЗ.
3.1. В строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ).
3.2. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.
3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-С-ОУЗ-МЗ.
4.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
4.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинской организацией, в соответствии с перечнем видов ВМП <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
--------------------------------
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).
4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.6. В графах 5 - 10 указывается соответственно число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.7. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности по каждой медицинской организации.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-С-ОУЗ-МЗ.
5.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
5.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых медицинской организацией оказана ВМП.
5.4. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, медицинской организацией за отчетный период.
5.5. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.6. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.
Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
|
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
||||
|
Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации
за _______________________ 20__ г.
(квартал, год)
|
||||
|
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
|
Сроки представления:
|
Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ
|
||
|
Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <*> - федеральному органу исполнительной власти
|
квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
|
|||
|
Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
|
||||
|
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
|
||||
|
Наименование федерального государственного учреждения
_____________________________________________________
Юридический адрес, адрес электронной почты ________________
|
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
|
|||
|
Код формы по ОКУД
|
Код
|
|||
|
федерального государственного учреждения по ОКПО
|
территории по ОКАТО
|
федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ
|
||
--------------------------------
<*> Далее - федеральное государственное учреждение.
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <**>
|
N п/п
|
Профили (виды) ВМП
|
Плановые объемы ВМП (чел.)
|
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
|
||||||
|
всего
|
в том числе
|
||||||||
|
мужчины
|
женщины
|
дети
|
дети-инвалиды
|
городские жители
|
жители села
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
1
|
|||||||||
|
2
|
|||||||||
|
3
|
|||||||||
|
Итого оказана ВМП
|
|||||||||
--------------------------------
<**> Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации
|
N п/п
|
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением
|
Наименование профиля (вида) ВМП
|
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)
|
Всего
|
||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
||||||
|
факт - всего
|
||||||||||
|
в том числе дети
|
||||||||||
|
Итого оказана ВМП
|
||||||||||
|
в том числе детям
|
||||||||||
Руководитель федерального
государственного учреждения _____________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Ответственный исполнитель ___________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ
N 67-МО-МЗ "СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ
В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,
ОКАЗАННОЙ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ,
ВКЛЮЧЕННЫМ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
1. Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-МЗ) включает сведения о пациентах, содержащиеся в форме статистического учета N 025/у - ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления".
2. Форма N 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:
федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - федеральное государственное учреждение), подведомственным Министерству здравоохранения Российской Федерации, - Министерству здравоохранения Российской Федерации;
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.
федеральным государственным учреждением, подведомственным иному федеральному органу исполнительной власти (далее - ФОИВ), - соответствующему ФОИВ.
3. Форма N 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:
квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
4. Заполнение титульной части формы N 67-МО-МЗ.
4.1. В графе "Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации - федеральному органу исполнительной власти ___________" указывается наименование ФОИВ, которому подведомственно федеральное государственное учреждение.
4.2. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения, включенного в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <1> в соответствии с учредительными документами.
--------------------------------
<1> Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
4.3. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указываются юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты.
4.4. В графах "Код формы по ОКУД", "Код федерального государственного учреждения по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-МО-МЗ.
5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи <1> (далее - ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
--------------------------------
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).
5.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
5.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду).
5.5. В графах 5 - 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам ВМП).
5.6. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-МО-МЗ.
6.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
6.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.
6.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.
6.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
6.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
7. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем федерального государственного учреждения и заверяется печатью, на оттиске которой идентифицируется полное наименование федерального государственного учреждения.
Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
|
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
|||||
|
Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации
за ______________________ 20__ г.
(квартал, год)
|
|||||
|
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
|
Сроки представления:
|
Форма статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
|
|||
|
Федеральный орган исполнительной власти
____________________________ -
Министерству здравоохранения Российской Федерации
|
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
|
||||
|
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____________________________________________________________
|
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
|
||||
|
Код формы по ОКУД
|
Код
|
||||
|
федерального государственного учреждения <*> по ОКПО
|
территории по ОКАТО
|
федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ
|
|||
--------------------------------
<*> Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень,
утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в
соответствии с частью 6 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).
5.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
5.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду).
5.5. В графах 5 - 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам ВМП).
5.6. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-МО-МЗ.
6.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
6.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.
6.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.
6.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
6.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
7. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем федерального государственного учреждения и заверяется печатью, на оттиске которой идентифицируется полное наименование федерального государственного учреждения.
Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации
за ______________________ 20__ г.
(квартал, год)
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
Сроки представления:
Форма статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
Федеральный орган исполнительной власти
____________________________ -
Министерству здравоохранения Российской Федерации
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____________________________________________________________
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
Код формы по ОКУД
Код
федерального государственного учреждения <*> по ОКПО
территории по ОКАТО
федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ
--------------------------------
<*> Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень,
утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в
соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724;
2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <**>
N п/п
Наименование профиля (вида) ВМП
Плановые объемы ВМП (чел.)
Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Наименование федерального государственного учреждения
1
2
Итого оказана ВМП
--------------------------------
<**> Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации
N п/п
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП
Наименование профиля (вида) ВМП
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)
Всего
1
2
3
4
5
Наименование федерального государственного учреждения
факт - всего
в том числе дети
Итого оказана ВМП
в том числе детей
Ответственный исполнитель _________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Руководитель федерального
органа исполнительной власти _______________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-С-МО-МЗ
"СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ
В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,
ОКАЗАННОЙ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ,
ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
1. Форма статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления".
2. Форма N 67-С-МО-МЗ заполняется федеральным органом исполнительной власти отдельно по каждому подведомственному федеральному государственному учреждению, включенному в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - федеральное государственное учреждение), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-С-МО-МЗ.
3.1. В графе "Федеральный орган исполнительной власти ___________ - Министерству здравоохранения Российской Федерации" указывается наименование федерального органа власти (далее - ФОИВ), представляющего форму N 67-С-МО-МЗ.
3.2. В графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОИВа;
3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код федерального государственного учреждения по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-С-МО-МЗ.
4.1. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.
4.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
--------------------------------
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).
4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.6. В графах 5 - 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.7. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-С-МО-МЗ.
5.1. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.
5.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.
5.4. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.
5.5. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.6. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя федерального органа исполнительной власти и заверяется печатью федерального органа исполнительной власти.
Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
за _____________________ 20__ г.
(квартал, год)
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
Сроки представления:
Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - Министерству здравоохранения Российской Федерации
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________________________
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
Код формы по ОКУД
Код
территории по ОКАТО
ФОМС по ОКОГУ
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <*>
N п/п
Наименование профиля (вида) ВМП
Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
Итого оказана ВМП
--------------------------------
<*> Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации
N п/п
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП
Наименование профиля (вида) ВМП
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)
Всего
1
2
3
4
5
факт - всего
в том числе дети
Итого оказана ВМП
в том числе детей
Ответственный исполнитель _________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Председатель (заместитель председателя)
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования _____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-ФОМС-МЗ
"СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ВКЛЮЧЕННЫМИ В РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
1. Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - форма N 67-ФОМС-МЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета N 025/у - ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления".
2. Форма N 67-ФОМС-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) и представляется Министерству здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-ФОМС-МЗ.
3.1. В графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОМС.
3.2. В графах "Код формы по ОКУД", "Код территории по ОКАТО", "Код ФОМС по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-ФОМС-МЗ.
4.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования <1>.
--------------------------------
<1> Часть 2 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
4.3. В графе 3 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.4. В графах 4 - 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.5. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-ФОМС-МЗ.
5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП.
5.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, за отчетный период.
5.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-ФОМС-МЗ подписывается председателем или уполномоченным заместителем председателя ФОМС и заверяется печатью ФОМС.
