Приложение к Контракту от __________ N ___

Весь документ

Приложение
к Контракту
от __________ N ___ 

      СМЕТА РАСХОДОВ НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ, СВЯЗАННЫХ С ЛЕЧЕНИЕМ ПАЦИЕНТА

                 ________________________________________
                             (Ф.И.О. пациента)

N п/п
Наименование услуги (вид услуги)
Количество (объем)
Цена в ________ (наименование иностранной валюты)
1.
2.
3.
 

Планируемая продолжительность стационарного лечения ____________ дней.
Планируемая продолжительность амбулаторного лечения ____________ дней.

Общая стоимость: _____________________ (сумма цифрами) ____________________
(сумма прописью) _______________________ (наименование иностранной валюты).

ЗАКАЗЧИК:                                ИСПОЛНИТЕЛЬ:
__________________________________       __________________________________
     (наименование должности)                 (наименование должности)
_________________ ________________       _________________ ________________
    (подпись)         (Ф.И.О.)               (подпись)         (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ год                 "__" __________ 20__ год

М.П.                                     М.П.

<<< 13. ПОДПИСИ СТОРОН13. ПОДПИСИ СТОРОН [Типовая форма контракта с иностранной организацией на оказание услуг, связанных с лечением гражданина РФ за пределами территории РФ]