МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 10 мая 2017 г. N 201н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
НА ВКЛЮЧЕНИЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ
ПОМОЩЬ, НЕ ВКЛЮЧЕННУЮ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В БЮДЖЕТЕ
ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ОЧЕРЕДНОЙ ФИНАНСОВЫЙ ГОД И ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД

В соответствии с подпунктом "а" пункта 4 Правил формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2016 г. N 1160 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 47, ст. 6643), приказываю:

1. Утвердить форму заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период, согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 августа 2013 г. N 588н "Об утверждении формы заявки медицинской организации и критериях отбора медицинских организаций на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 ноября 2013 г., регистрационный N 30478).

Врио Министра
Д.В.КОСТЕННИКОВ

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 мая 2017 г. N 201н

Форма

                                  ЗАЯВКА
                 федерального государственного учреждения
            на включение в перечень федеральных государственных
          учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую
          помощь, не включенную в базовую программу обязательного
         медицинского страхования, гражданам Российской Федерации
         за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете
         Федерального фонда обязательного медицинского страхования
               на очередной финансовый год и плановый период

1.  Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование федерального
государственного учреждения: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.  Адрес места нахождения федерального государственного учреждения, адреса
мест           осуществления           медицинской            деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3.  Государственный  регистрационный  номер  записи о создании юридического
лица,   данные   документа,   подтверждающего   факт  внесения  сведений  о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: _________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4.  Номер  телефона  и  (в  случае,  если  имеется) адрес электронной почты
федерального государственного учреждения: _________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5.   Фамилия,   имя,   отчество  (при  наличии)  руководителя  федерального
государственного учреждения:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6.    Заявляемые   к   оказанию   в   очередном   году   профили   и   виды
высокотехнологичной  медицинской  помощи  с  указанием  методов  лечения  в
соответствии  с  перечнем  видов  высокотехнологичной  медицинской  помощи,
содержащим  в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения,
установленным  программой  государственных  гарантий  бесплатного  оказания
гражданам медицинской помощи <1>:

N группы ВМП <2>
Наименование вида ВМП <2>
Коды по МКБ-10 <3>
Модель пациента
Вид лечения
Метод лечения
 

Руководитель федерального
государственного учреждения  _________________    _________________________
                                 (подпись)                (Ф.И.О.)
                             М.П.
Исполнитель                  _________________    _________________________
                                 (подпись)           (Ф.И.О., контактный
                                                           телефон)

"__" _________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Пункт 1 части 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 27, ст. 4219).

<2> Высокотехнологичная медицинская помощь.

<3> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.