Приложение к Основным принципам оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 | Рекомендуемый образец
Приложение
к Основным принципам
оказания медицинской помощи
в амбулаторных условиях (на дому)
пациентам с установленным диагнозом
новой коронавирусной инфекции COVID-19 
Рекомендуемый образец
Согласие
на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях
(на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой
коронавирусной инфекции COVID-19
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
в соответствии с частью 2 статьи Приложение
к Основным принципам
оказания медицинской помощи
в амбулаторных условиях (на дому)
пациентам с установленным диагнозом
новой коронавирусной инфекции COVID-19
Рекомендуемый образец
Согласие
на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях
(на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой
коронавирусной инфекции COVID-19
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
проинформирован(-а) медицинским работником
__________________________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
о положительном результате лабораторного исследования моего биологического
---------------------------------------------------------------------------
материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне
---------------------------------------------------------------------------
диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
---------------------------------------------------------------------------
По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья медицинским
работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания
медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), в стационарных
условиях, после чего я выражаю свое согласие на:
- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
- соблюдение режима изоляции на период лечения в указанном выше помещении.
Мне разъяснено, что я обязан(-а):
- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо
проветриваемой комнате;
- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и
массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не
контактировать с третьими лицами;
- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в
обязательном порядке использовать медицинскую маску;
- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках,
врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут
выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;
- при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры,
кашель, затрудненное дыхание) обратиться за медицинской помощью и не
допускать самолечения;
- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня
медицинским работником на дому.
Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекция
COVID-19 представляет опасность для окружающих, в связи с чем при возможном
контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо опасно
для людей старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими
заболеваниями.
Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду
госпитализирован(-а) в медицинское учреждение для обеспечения режима
изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.
Я предупрежден(а), что нарушение, что нарушение
санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое
заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности,
предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Медицинским сотрудником мне предоставлены информационные материалы по
вопросам ухода за пациентами больными новой коронавирусной инфекцией
COVID-19 и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся
воздушно-капельным и контактным путем, их содержание мне разъяснено и
полностью понятно.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
"__" _________________ ____ г.
(дата оформления)
