Приложение 1. ПРАВИЛА КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

                     Протокол трансфузии (переливания)
                  донорской крови и (или) ее компонентов

1. Ф.И.О. реципиента: _______________ N медицинской карты: ________________
2. Дата трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:
"__" _______________ 20__ г.
3. Время  начала  трансфузии  (переливания)  донорской  крови  и  (или)  ее
компонентов реципиенту: ___________________________________________________
4. Время окончания трансфузии (переливания)  донорской  крови  и  (или)  ее
компонентов реципиенту: ___________________________________________________
5. Группа крови реципиента: _______________________________________________
6. Резус-принадлежность: __________________________________________________
7. Фенотип: _______________________________________________________________
8. Определение резус-принадлежности реципиента проводилось:
в лаборатории/экспресс-методом: ___________________________________________
9. Исследование антител выявлены/не выявлены: _____________________________
10. Медицинские показания к проведению трансфузии  (переливания)  донорской
крови и (или) ее компонентов: _____________________________________________
_________________________________________ Hb __________ Ht ________________
11. Трансфузионный анамнез: трансфузии были/не были: ______________________
12. Трансфузии по индивидуальному подбору в прошлом: были/не были _________
___________________________________________________________________________
13. Реакции  и  (или)  осложнения,  возникшие  у  реципиента  в   связи   с
трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов: ________
___________________________________________________________________________
14. Акушерский анамнез (количество беременностей): ________________________
15. Особенности течения (самопроизвольные  аборты,  гемолитическая  болезнь
новорожденного и другое): _________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Макроскопическая  оценка  крови  и  (или)  ее  компонента:  пригодна  к
переливанию/не пригодна к переливанию: ____________________________________
___________________________________________________________________________
17. Данные с этикетки контейнера с кровью и (или) ее компонентом: _________
18. Наименование компонента крови: ________________________________________
19. Наименование организации,  заготовившей  донорскую  кровь  и  (или)  ее
компоненты: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонентов: ________________
21. Срок годности донорской крови и (или) ее компонентов: _________________
22. N контейнера донорской крови и (или) ее компонентов: __________________
23. Объем донорской крови и (или) ее компонентов (мл): ____________________
24. Код донора крови и (или) ее компонентов (ФИО донора): _________________
25. Группа крови донора крови и (или) ее компонентов: _____________________
26. Резус-принадлежность донора крови и (или) ее компонентов: _____________

              ┌───────────────────────────────────────────────┐
              │                                               │
              │                                               │
              │              Место для этикетки               │
              │                                               │
              │                                               │
              └───────────────────────────────────────────────┘

27. Перед трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов
проведены контрольные проверки показателей:

Группа крови реципиента ___________ Резус-принадлежность реципиента _______
Группа крови донора <*> _________ Резус-принадлежность донора <*> _________

28. При определении показателей использовались реактивы ___________________
___________________________________________________________________________
             (наименование с указанием серии и срока годности)
29. Проведены пробы на индивидуальную совместимость <*>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указать метод, используемые реактивы (наименование, серию, срок годности),
                     результат проведения каждой пробы
30. Биологическая проба: __________________________________________________
                            указать метод, результат проведения пробы
31. Способ трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:
___________________________________________________________________________
32. Осложнения во время трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее
компонентов: ______________________________________________________________

33. Наблюдение за состоянием реципиента:

34. Врач, проводивший трансфузию (переливание) донорской крови и  (или)  ее
компонентов: ______________________
___________________________________             ___________________________
             (ФИО)                                        (подпись)