МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 21 мая 2002 г. N 154
О ВВЕДЕНИИ ФОРМЫ УЧЕТА КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
В целях совершенствования учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях, дальнейшей ее оценки и анализа, создания мониторинга результатов экспертиз приказываю:
1. Ввести в действие с 1 июня 2002 года учетную форму N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения" (Приложение N 1).
2. Утвердить Инструкцию по заполнению учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения" (Приложение N 2).
3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение учетной формы N 035/у-02 в лечебно-профилактических учреждениях.
4. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России обеспечить:
4.1. Методическое руководство по внедрению учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения".
4.2. Подготовку в срок до 1 октября 2002 года совместно с Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Минздрава России методических рекомендаций по организации системы учета, оценки и анализа клинико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений.
5. Учетную форму N 35/у "Журнал для записи заключений врачебно-консультативной комиссии", утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, считать недействующей на территории Российской Федерации.
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Вялкова А.И.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 мая 2002 г. N 154
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 035/у-02
____________________________ Утверждена
(наименование учреждения) Приказом Минздрава
Российской Федерации
ЖУРНАЛ УЧЕТА
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
______________ г.
Форма А4
96 страниц
┌───┬────┬───────┬────────┬───────┬────┬───┬──────────┬────────┬────────┬──────────────┐ │ N │Дата│Наиме- │Фамилия,│Адрес │Дата│Пол│Социальный│Причина │Характе-│Вид и предмет │ │п/п│экс-│нование│ имя, │(либо N│рож-│ │ статус │обраще- │ристика │экспертизы │ │ │пер-│ЛПУ, │отчество│страхо-│де- │ │----------│ния. │случая │------------- │ │ │тизы│фамилия│пациента│вого │ния │ │профессия │Диагноз │экспер- │(проставляется│ │ │ │врача, │ │полиса │ │ │ │(основ- │тизы │N Л/Н, коли- │ │ │ │напра- │ │или ме-│ │ │ │ной, │ │чество дней │ │ │ │вившего│ │дицинс-│ │ │ │сопутст-│ │нетрудоспособ-│ │ │ │пациен-│ │кого │ │ │ │вующий) │ │ности, дли- │ │ │ │та на │ │доку- │ │ │ │в соот- │ │тельность пре-│ │ │ │экспер-│ │мента) │ │ │ │ветствии│ │бывания в ЛПУ │ │ │ │тизу │ │пациен-│ │ │ │с МКБ-10│ │и др. в зави- │ │ │ │ │ │та │ │ │ │ │ │симости от ви-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │да экспертизы)│ ├───┼────┼───────┼────────┼───────┼────┼───┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ ├───┼────┼───────┼────────┼───────┼────┼───┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ ├───┼────┼───────┼────────┼───────┼────┼───┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ ├───┼────┼───────┼────────┼───────┼────┼───┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ ├───┼────┼───────┼────────┼───────┼────┼───┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ ├───┼────┼───────┼────────┼───────┼────┼───┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ └───┴────┴───────┴────────┴───────┴────┴───┴──────────┴────────┴────────┴──────────────┘
разворот формы N 035/у-02
┌────────────────────────┬─────────┬────────┬────────┬───────┬────────┬──────┬────┐ │Выявлено при экспертизе │Обоснова-│Дата │Заключе-│Дата │Дополни-│Основ-│Под-│ ├──────┬────────┬────────┤ние зак- │направ- │ние МСЭ │получе-│тельная │ной │писи│ │откло-│дефекты,│достиже-│лючения. │ления в │или дру-│ния │информа-│состав│экс-│ │нение │наруше- │ние ре- │Заключе- │бюро МСЭ│гих │заклю- │ция по │экс- │пер-│ │от │ния, │зультата│ние экс- │или дру-│(специа-│чения │заключе-│пертов│тов │ │стан- │ошибки и│этапа │пертов, │гие │лизиро- │МСЭ или│нию дру-│ │ │ │дартов│др. │или ис- │рекомен- │(специа-│ванных) │других │гих │ │ │ │ │ │хода ле-│дации │лизиро- │учрежде-│учреж- │(специа-│ │ │ │ │ │чебно- │ │ванные) │ний │дений, │лизиро- │ │ │ │ │ │профи- │ │учрежде-│ │срок │ванных) │ │ │ │ │ │лакти- │ │ния │ │его │учрежде-│ │ │ │ │ │ческого │ │ │ │дейст- │ний. │ │ │ │ │ │меропри-│ │ │ │вия │Примеча-│ │ │ │ │ │ятия │ │ │ │ │ния │ │ │ ├──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────┼────┤ │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ ├──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────┼────┤ ├──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────┼────┤ ├──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────┼────┤ ├──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────┼────┤ ├──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────┼────┤ ├──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────┼────┤ └──────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴──────┴────┘
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 мая 2002 г. N 154
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ 035/У-02
"ЖУРНАЛ УЧЕТА КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ"
Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико-экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).
Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.
Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня, проставляется число, месяц календарного года (10.08.01). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.
Например: 01.02.01; 05.02.01; 10.03.01.
Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляются фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения либо информация для идентификации.
Например: Андреева И.И., уч. N 2 1 ТО (терапевтического
отделения)
Иванова И.И. 3 ХО (хирургического отделения)
По жалобе Петровой И.И.
Графа 4. Фамилия, инициалы пациента. Указываются фамилия и инициалы пациента.
Например: Иванов И.И.
Графа 5. Адрес, либо N страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.
Например: ул. Новая, 5, кв. 20;
стр. пол. N 14185544;
амбулаторная карта N 4499/00.
Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.
Например: 10.10.46.
Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж.
Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий выделяют их буквой "Л". Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.
┌──┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────┐ │ │ Наименование статуса пациента │ Сокращенное наименование │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │1 │Работающий пациент трудоспособного│Раб. тр. возр. - │ │ │возраста, его профессия │"электромонтер" │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │2 │Неработающий пациент трудоспособ- │Нераб. тр. возр. - │ │ │ного возраста │"домохозяйка" │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │3 │Пенсионер по возрасту, за выслугу │Пенс. - "электрик" │ │ │лет (работающий и неработающий) │(нераб.) │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │4 │Бомж │Бомж │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │5 │Пациент свободной профессии │ПСП - "художник" │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │6 │Инвалид по общему заболеванию │ИЗ-1 гр. │ │ │1 группы │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │7 │Инвалид по общему заболеванию │ИЗ-2 гр. │ │ │2 группы │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │8 │Инвалид по общему заболеванию │ИЗ-3 гр. │ │ │3 группы │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │9 │Инвалид ВОВ 1 группы │ИВОВ-1 гр. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │10│Инвалид ВОВ 2 группы │ИВОВ-2 гр. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │11│Инвалид ВОВ 3 группы │ИВОВ-3 гр. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │12│Участник ВОВ с 1 группой инвалида │УВОВ с 1 гр. инв. │ │ │труда (по заболеванию) │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │13│Участник ВОВ со 2 группой инвалида│УВОВ со 2 гр. инв. │ │ │труда (по заболеванию) │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │14│Участник ВОВ с 3 группой инвалида │УВОВ с 3 гр. инв. │ │ │труда (по заболеванию) │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │15│Инвалид 1 группы, участник │И 1 гр. ЧА │ │ │Чернобыльской аварии │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │16│Инвалид 2 группы, участник │И 2 гр. ЧА │ │ │Чернобыльской аварии │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │17│Инвалид 3 группы, участник │И 3 гр. ЧА │ │ │Чернобыльской аварии │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │18│Воин-интернационалист, │ВИ-И 1 гр. │ │ │инвалид 1 группы │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │19│Воин-интернационалист, │ВИ-И 2 гр. │ │ │инвалид 2 группы │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │20│Воин-интернационалист, │ВИ-И 3 гр. │ │ │инвалид 3 группы │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │21│Инвалид 1 группы по трудовому │И 1 гр. ТУ или ПР. З │ │ │увечью или профессион. заболеванию│ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │22│Инвалид 2 группы по трудовому │И 2 гр. ТУ или ПР. З │ │ │увечью или профессион. заболеванию│ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │23│Инвалид 3 группы по трудовому │И 3 гр. ТУ или ПР. З │ │ │увечью или профессион. заболеванию│ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │24│Инвалид - военнослужащий 1 группы │И-воен. 1 гр. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │25│Инвалид - военнослужащий 2 группы │И-воен. 2 гр. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │26│Инвалид - военнослужащий 3 группы │И-воен. 3 гр. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │27│Инвалид детства 1 группы │ИД 1 гр. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │28│Инвалид детства 2 группы │ИД 2 гр. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │29│Инвалид детства 3 группы │ИД 3 гр. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │30│Ребенок - инвалид │Реб-И │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │31│Участник ВОВ │УВОВ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │32│Ветеран тыла │Вет. тыл. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │32│Воин-интернационалист │Воин-инт. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │33│Участник ликвидации Чернобыльской │УЛ ЧА │ │ │аварии │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │34│Участник ликвидации последствий │УЛП ЧА │ │ │Чернобыльской аварии │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │35│Реабилитированный │Реаб. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │36│Блокадник │Блок. │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │37│Член семьи погибших военнослужащих│Член СПВ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │39│Учащийся средней школы или │Учащ. │ │ │среднего учебного заведения │ │ ├──┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │40│Студент высшего учебного заведения│Студ. │ └──┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
Например: ИЗ-3 гр., Студ.; УЛП ЧА, раб. "вахтер".
Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертного мнения), то указывается повод (причина обращения).
Например: Осн. J70.2, соп. Z88.8;
Справка.
Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности.
┌────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐ │ Характеристика случая экспертизы │ Сокращенное наименование │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │1. Выдача первичного листка │ │ │нетрудоспособности (обоснованность, │ │ │оформление и др.): │ │ │по заболеванию взрослого │Перв. Л/Н заб. взросл. │ │по уходу за ребенком │Перв. Л/Н уход за реб. │ │по уходу за взрослым │Перв. Л/Н уход за взросл. │ │по санаторно-курортному лечению │Перв. Л/Н по сан.-кур. леч.│ │по реабилитации │Перв. Л/Н по реабил. │ │в связи с отпуском по беременности │Перв. Л/Н по бер. и род. │ │и родам │ │ │для направления на специальное │Перв. Л/Н по спец. леч. │ │лечение │ │ │в связи с переводом на другую работу│Перв. Л/Н по переводу │ │в связи с карантином │Перв. Л/Н по карантину │ │по протезированию │Перв. Л/Н по протезир. │ │другие случаи │Перв. Л/Н др. случ. │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │2. Продление листка нетрудоспособ- │ │ │ности (обоснованность, оформление │ │ │и др.): │ │ │по заболеванию взрослого │Прод. Л/Н заб. взросл. │ │после стационарного лечения │Прод. Л/Н после стац. │ │по уходу за ребенком │Прод. Л/Н уход за реб. │ │по уходу за взрослым │Прод. Л/Н уход за взросл. │ │по санаторно-курортному лечению │Прод. Л/Н по сан.-кур. │ │по реабилитации │Прод. Л/Н по реабил. │ │в связи с отпуском по беременности │Прод. Л/Н по бер. и род. │ │и родам │ │ │для направления на специальное │Прод. Л/Н по спец. леч. │ │лечение │ │ │в связи с переводом на другую работу│Прод. Л/Н по переводу │ │в связи с карантином │Прод. Л/Н по карантину │ │по протезированию │Прод. Л/Н по протезир. │ │другие случаи │Прод. Л/Н др. случ. │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │3. Первичное направление в бюро МСЭ │МСЭ, перв. освид. │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │4. Переосвидетельствование │ │ │(направление в бюро МСЭ): │ │ │инвалидов 1 группы │МСЭ, переосв. И. 1 │ │инвалидов 2 группы │МСЭ, переосв. И. 2 │ │инвалидов 3 группы │МСЭ, переосв. И. 3 │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │5. Другие случаи направления в бюро │ │ │МСЭ: │ │ │после продления МСЭ лечения │МСЭ, долеч. │ │(долечивания) │ │ │для выдачи транспортных средств │МСЭ, трансп. средств │ │для определения в дом социального │МСЭ, дом соц. ухода │ │ухода │ │ │для трудоустройства, обучения │МСЭ, труд., обуч. │ │прочие медико-социальные вопросы │МСЭ, прочие │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │6. Случаи медико-социальных воп- │ │ │росов, требующие решения клинико- │ │ │экспертной комиссии или определенные│ │ │нормативно-правовыми актами: │ │ │улучшение жилищных условий │Справ. о жил. услов. │ │академический отпуск │Справ. академ. отпуск │ │оформление опекунства │Справ. опекунств. │ │освобождение от выпускных (текущих) │Справ. осв. от экзам. │ │экзаменов │ │ │о необходимости социального │Справ. уход на дому │ │или постоянного ухода на дому │ │ │о годности к управлению │Вод. мед. справка │ │транспортными средствами │ │ │о праве на ношение оружия │Справ. на оруж. │ │прочие случаи (запросы фонда │Прочие справк. │ │занятости, суда) │ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │7. Направленный отбор случаев для │ │ │контроля лечебно-диагностической, │ │ │профилактической деятельности, а │ │ │также экспертизы временной нетрудо- │ │ │способности или случай, определенный│ │ │нормативными актами: │ │ │повторный случай нетрудоспособности │ДЧБ │ │в течение года (длительно и часто │ │ │болеющих) │ │ │с отклонениями от ориентировочных │Откл. сроков Л/Н │ │сроков (укороченными или удлиненными│ │ │сроками врем. нетруд-ти) │ │ │ранее выявленные нарушения эксперти-│Повт. контроль Л/Н │ │зы временной нетрудоспособности и │ │ │другие │ │ │сложный клинико-экспертный случай │Сложн. клин.-эксп. сл. │ │текущий (плановый) контроль лечения │Тек. леч. контрол. │ │случай расхождения диагнозов │Расхожд. д-зов │ │внутрибольничное инфицирование │Внутр. инфекц. │ │(осложнение) │ │ │летальный исход │Лет. исход │ │повторная госп-зация по одному забо-│Повт. госпит-ция │ │леванию в течение года │ │ │случай с отклонением сроков пребыва-│Откл. сроков леч. │ │ния на лечении, определенных норма- │ │ │тивными актами │ │ │для определения льготного лекарст- │Льготн. лекарств. │ │венного лечения │ │ │для определения дорогостоящего │Дорог. леч. │ │лечения │ │ │случай экспертизы по диспансерным │Гр. Д-1, Д-2, Д-3, │ │группам │ │ │прочие случаи │Прочие │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │8. Случаи жалоб пациентов, их родст-│Жалоба │ │венников или законных представителей│ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │9. Все другие случаи, не вошедшие в │Др. случаи │ │перечень │ │ └────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘
Например: Прод. Л/Н после стац.;
МСЭ, перв. осв.;
лет. исход.
Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (N Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы.)
Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по "характеристике случая экспертизы" в графе N 10.
┌─────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ Наименование вида экспертизы │ Сокращенное │ │ │ наименование │ ├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │1. Экспертиза временной нетрудоспособности │Э ВН │ │2. Экспертиза с целью решения медико-социальных │Э МСП │ │ проблем │ │ │3. Экспертиза лечебно-диагностического процесса │Э ЛДП │ │4. Экспертиза профилактики │Э ПРОФ. │ │5. Экспертиза с целью определения льготного │Э ЛЛО │ │ лекарственного обеспечения и дорогостоящего │ │ │ лечения │ │ │6. Медико-экономическая экспертиза │Э МЭ │ │7. Исковая (претензионная экспертиза) │Э И │ │8. Экспертиза качества медицинской помощи │Э КМП │ │9. Другие виды │Э др. │ └─────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐ │ Наименование предметов экспертизы │ Сокращенное │ │ │ наименование │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤ │1. Медицинская документация (амб. карта, история│Меддок. │ │ болезни) │ │ │2. Данные консультации экспертов │Конс. │ │3. Меддокументация и консультация │Меддок. и конс.│ │4. Другие предметы (материалы других экспертов) │Друг. │ └────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
Например: Э ВН, N Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте;
Э ЛДП, 50 дней, меддок и конс.
Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе:
- отклонения от стандартов (графа 12);
- дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13);
- достижение результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия (графа 14).
В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется "да" и какие (обобщенно); если не было отклонений от стандартов, то пишется "нет". Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется "не исп.".
В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико-экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - "нет".
В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия.
Например: гр. 12 - не исп.;
гр. 13 - нет записи врача о продлении Л/Н, Л/Н
продлен авансом. Нет данных консультации
хирурга;
гр. 14 - без измен., улучшение не достигнуто.
Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений.
Например.
┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐ │ Наименование заключений экспертов │ Сокращенное │ │ │ наименование │ ├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │1. Оформить форму 088у │Ф 088у │ │2. Продолжить лечение │Продолж. леч-ние │ │3. Нуждается (требуется) в дообследовании │Дообследование │ │4. Продлить Л/Н на ____ дней │Продлить Л/Н на │ │5. Закрыть Л/Н с _____ │Закрыть Л/Н с │ │6. Госпитализировать пациента │Госп-ция │ │7. Направить на консультацию в ____ │Конс-ция │ │8. Освободить от итоговых экзаменов │Освоб. от экзамен. │ │9. Оформить академический отпуск │Академ. отпуск │ │10. Выдать справку с рекомендацией по │Справ. на труд-во │ │ трудоустройству │ │ │11. Выдать справку на улучшение жилищных │Справ. о жил. услов. │ │ условий │ │ └──────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘
Например. На основе клинических данных с учетом характера труда пациента продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение.
Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления.
Например. 15.08.01 в бюро МСЭ;
10.11.01 в обл. онкоцентр.
Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ либо других учреждений.
Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию.
Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия.
Например: 15.09.01. Срок: на 1 год.
Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений.
Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты.
Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у.
Провести повторную экспертизу ВН через полгода,
03.11.01
Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и инициалы врачей-экспертов.
Например: Петрова А.М., Маслова М.И., Иванова Т.Т.
Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.
