Приложение 9. Унифицированная форма медицинской документации N 421/1у утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2020 г. N 1157н
Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н 
Унифицированная форма
медицинской документации N 421/1у
утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н
|
СВОДНАЯ ЗАЯВКА
НА ДОНОРСКУЮ КРОВЬ И ЕЕ КОМПОНЕНТЫ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
|
|
Наименование и контактный телефон медицинской организации, осуществляющей клиническое использование донорской крови и (или) ее компонентов
|
|
|
Наименование и контактный телефон медицинской организации, осуществляющей заготовку донорской крови и (или) ее компонентов
|
|
|
Дата подачи сводной заявки
|
|
|
N п/п
|
Группа крови AB0
|
Резус-принадлежность
|
Антигены эритроцитов C, c, E, e, K1
|
Наименование компонента донорской крови
|
Количество, мл
|
Необходимость индивидуального подбора (да/нет)
|
Для проведения индивидуального подбора компонентов крови
|
||||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и диагноз реципиента
|
Группа крови AB0 реципиента
|
Резус-принадлежность реципиента
|
Антигены эритроцитов C, c, E, e, K1 реципиента
|
Показания для индивидуального подбора
|
|||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
Заведующий трансфузиологическим кабинетом (отделением)
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
