Приложение 1. Унифицированная форма медицинской документации 406/у утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2020 г. N 1157н

Весь документ

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н

Унифицированная форма
медицинской документации 406/у
утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н

Наименование медицинской организации
Медицинская карта донора

Идентификационный номер донора
_______________________________
Дата регистрации
"__" _____ 20__ г.

Группа крови по системе AB0
Резус-принадлежность
Фамилия
Антигены эритроцитов C, c, E, e
Имя
Антиген K
Отчество (при наличии)
Данные об иммунизации
Дата рождения
дата ______ титр _______
Пол
Документ, удостоверяющий личность:
вид
серия
N
дата выдачи
Адрес места жительства
Адрес места пребывания, фактического проживания
Место работы (учебы и иное)
Контактный телефон
эл. почта

стр. 2 формы N 406/у

Результаты медицинского обследования

1. Лабораторные исследования периферической крови (перед донацией):
1.1. Общий гемоглобин
1.2. Группа крови по системе AB0
1.3 Гематокрит
2. Осмотр врача-трансфузиолога:

2.6. Пальпация лимфатических узлов
2.1. Вес
2.2. Рост
2.3. t° тела
2.4. АД
мм рт.ст.
2.5. Пульс
в мин.

2.7. Осмотр кожных покровов
2.8. Осмотр видимых слизистых оболочек, склер
2.9. Перенесенные заболевания
3. Донор допускается к донации крови и (или) ее компонентов (да/нет):
вид донации
причина отвода (в случае отвода от донации)
4. Лабораторные исследования венозной крови, взятой во время каждой донации:
Маркеры вируса гепатита B
Маркеры вируса гепатита C
Маркеры вируса иммунодефицита человека
Маркеры возбудителя сифилиса
5. Иммуногематологические исследования:
группа крови по системе AB0
резус-принадлежность
антигены эритроцитов C, c, E, e, K
аллоиммунные антитела
6. Лабораторные исследования, которые проводятся в зависимости от вида донации и интервалов между донациями:
Клинический анализ крови:
тромбоциты
лейкоциты
эритроциты
лейкоцитарная формула
Биохимический анализ крови:
Общий белок
Белковые фракции (альбумин, глобулин)

Дата "__" ____ 20__ г.
Врач-трансфузиолог
(подпись)
(расшифровка)

Приложение 2. ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УНИФИЦИРОВАННОЙ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ N 406/У "МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ДОНОРА"Приложение 2 [к: Приказ Минздрава России от 27.10.2020 N 1157н )] >>>