Приложение 1. Приказ Минздрава России от 27.10.2020 N 1157н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, связанных с донорством крови и (или) ее компонентов и клиническим использованием донорской крови и (или) ее компонентов, и порядков их заполнения" (вместе с "Порядком заполнения унифицированной формы медицинской документации N 406/у "Медицинская карта донора", "Порядком заполнения унифицированной формы медицинской документации N 408/у "Справка об иммунизации донора", "Порядком заполнения унифицированной формы медицинской документации N 410/у "Журнал учета доноров", "Порядком заполнения унифицированной формы медицинской документации N 411/у "Журнал учета заготовки крови и (или) ее компонентов", "Порядком заполнения унифицированной формы медицинской документации N 421/1у "Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования", "Порядком заполнения унифицированной формы медицинской документации N 448/у "Справка о количестве донаций донорской крови и ее компонентов", "Порядком заполнения унифицированной формы медицинской документации N 494/у-1 "Журнал учета поступления крови и (или) ее компонентов и их клинического использования", "Порядком заполнения унифицированной формы медицинской документации N 494-1/у "Журнал учета поступления крови и (или) ее компонентов и их клинического использования") (Зарегистрировано в Минюсте России 02.12.2020 N 61216)
Приложение 1. Унифицированная форма медицинской документации 406/у утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2020 г. N 1157н
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н 
Унифицированная форма
медицинской документации 406/у
утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н
|
Наименование медицинской организации
|
|
|
Медицинская карта донора
|
|
|
Идентификационный номер донора
|
||
|
_______________________________
|
||
|
Дата регистрации
|
"__" _____ 20__ г.
|
|
|
Группа крови по системе AB0
|
|||||||||||||
|
Резус-принадлежность
|
Фамилия
|
||||||||||||
|
Антигены эритроцитов C, c, E, e
|
Имя
|
||||||||||||
|
Антиген K
|
Отчество (при наличии)
|
||||||||||||
|
Данные об иммунизации
|
Дата рождения
|
||||||||||||
|
дата ______ титр _______
|
Пол
|
||||||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|||||||||||||
|
вид
|
серия
|
N
|
|||||||||||
|
дата выдачи
|
|||||||||||||
|
Адрес места жительства
|
|||||||||||||
|
Адрес места пребывания, фактического проживания
|
|||||||||||||
|
Место работы (учебы и иное)
|
|||||||||||||
|
Контактный телефон
|
эл. почта
|
||||||||||||
|
стр. 2 формы N 406/у
|
|
Результаты медицинского обследования
|
|
1. Лабораторные исследования периферической крови (перед донацией):
|
|||
|
1.1. Общий гемоглобин
|
|||
|
1.2. Группа крови по системе AB0
|
|||
|
1.3 Гематокрит
|
|||
|
2. Осмотр врача-трансфузиолога:
|
|||
|
2.6. Пальпация лимфатических узлов
|
|||||||||
|
2.1. Вес
|
2.2. Рост
|
||||||||
|
2.3. t° тела
|
|||||||||
|
2.4. АД
|
мм рт.ст.
|
||||||||
|
2.5. Пульс
|
в мин.
|
||||||||
|
2.7. Осмотр кожных покровов
|
||||||||
|
2.8. Осмотр видимых слизистых оболочек, склер
|
||||||||
|
2.9. Перенесенные заболевания
|
||||||||
|
3. Донор допускается к донации крови и (или) ее компонентов (да/нет):
|
||||||||
|
вид донации
|
||||||||
|
причина отвода (в случае отвода от донации)
|
||||||||
|
4. Лабораторные исследования венозной крови, взятой во время каждой донации:
|
||||||||
|
Маркеры вируса гепатита B
|
||||||||
|
Маркеры вируса гепатита C
|
||||||||
|
Маркеры вируса иммунодефицита человека
|
||||||||
|
Маркеры возбудителя сифилиса
|
||||||||
|
5. Иммуногематологические исследования:
|
||||||||
|
группа крови по системе AB0
|
резус-принадлежность
|
|||||||
|
антигены эритроцитов C, c, E, e, K
|
||||||||
|
аллоиммунные антитела
|
||||||||
|
6. Лабораторные исследования, которые проводятся в зависимости от вида донации и интервалов между донациями:
|
||||||||
|
Клинический анализ крови:
|
||||||||
|
тромбоциты
|
||||||||
|
лейкоциты
|
||||||||
|
эритроциты
|
||||||||
|
лейкоцитарная формула
|
||||||||
|
Биохимический анализ крови:
|
||||||||
|
Общий белок
|
||||||||
|
Белковые фракции (альбумин, глобулин)
|
||||||||
|
Дата "__" ____ 20__ г.
|
Врач-трансфузиолог
|
|||||
|
(подпись)
|
(расшифровка)
|