МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 2 декабря 2021 г. N 1116н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ДЛЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
ПРИВИВОК, ВКЛЮЧЕННЫХ В НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

В соответствии с пунктом 3 Правил организации обеспечения медицинских организаций независимо от организационно-правовой формы, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 октября 2021 г. N 1688 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 41, ст. 6996), приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2020 г. N 220н "Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 мая 2020 г., регистрационный N 58452).

Министр
М.А.МУРАШКО

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 декабря 2021 г. N 1116н

Форма

Заявка
на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок
 
           на период с _________ по _________ 20__ года
                        (месяц)      (месяц)
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный орган), подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь (далее - федеральное учреждение), Федеральное медико-биологическое агентство)
(наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок (далее - ИЛП), адрес места поставки ИЛП)

N п/п
Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование ИЛП, лекарственная форма, дозировка
Единица измерения в соответствии с единым структурированным справочником-каталогом лекарственных препаратов <*>
Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек)
Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек)
Потребность в лекарственном препарате с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%)
Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного года
Итоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (графа 9 - графа 10)
на текущий 20__ год
на следующий 20__ год
на текущий 20__ год
на следующий 20__ год
на текущий 20__ год
на следующий 20__ год
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Исполнитель
(ФИО)
(должность)
(адрес электронной почты, контактный номер телефона)

Руководитель уполномоченного органа, федерального учреждения, Федерального медико-биологического агентства
(электронная подпись)
Руководитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
(электронная подпись)
Дата составления заявки "__" ______________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 20, ст. 2849; 2021, N 25, ст. 4814).