Приложение 5.
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 августа 2012 г. N 107н 
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА ООЦИТОВ
Анкета донора ооцитов
┌───────────────────────┐
│ │
└───────────────────────┘
Код донора N _____________________ Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ____________________ Национальность _________________________
Расовая принадлежность ____________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование ______________________ Профессия ______________________________
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет)
Какие: __________________________________________________________________
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)
Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка ____ лет
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие ______________________
Вредные привычки:
Курение (да/нет)
Употребление алкоголя (с частотой _______________________ /не употребляю)
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без
назначения врача (никогда не употреблял/с частотой __________ /регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита B или C? (да/нет)
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-
венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере _______________
Фенотипические признаки
Рост ________________ Вес _________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ______________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Наличие стигм ________________________________
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды _________ обуви __________ бюстгальтера _____________
Карта обследования донора ооцитов
┌──────────────────┐
│ │
└──────────────────┘
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_______) Rh (____________)
|
Вид обследования
|
Дата
|
Результат
|
Дата
|
Результат
|
|
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика)
|
||||
|
Заключение психиатра
|
||||
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта
|
||||
|
Электрокардиограмма
|
||||
|
Флюорография легких
|
||||
|
Ультразвуковое исследование органов малого таза
|
||||
|
Ультразвуковое исследование молочных желез
|
||||
|
Определение антител к бледной трепонеме в крови
|
||||
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови
|
||||
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2
|
||||
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C и к антигену вирусного гепатита B
|
||||
|
Анализ крови биохимический общетерапевтический
|
||||
|
Общий (клинический) анализ крови развернутый
|
||||
|
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
|
||||
|
Анализ мочи общий
|
||||
|
Определение антигенов вируса простого герпеса в крови
|
||||
|
Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога
|
||||
|
Микроскопическое исследование влагалищных мазков (на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы, грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад)
|
||||
|
Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму, уреплазму
|
||||
|
Цитологическое исследование препарата шейки матки
|
Чем болела за последние 2 месяца __________________________________________ Заключение врача: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись врача: _______________ Дата: _______________________
