Приложение 3.
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 августа 2012 г. N 107н 
Вкладыш
в медицинскую карту амбулаторного (стационарного)
больного при применении методов вспомогательных
репродуктивных технологий
N карты _____ N попытки ________
Ф.И.О. __________________________________________________, ____ г. рождения
Диагноз: __________________________________________________________________
Предполагаемый метод ВРТ:
|
ИИ
|
ЭКО
|
ИКСИ
|
ПЕСА
|
ТЕСА
|
ПГД
|
Крио
|
┌─────────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────────┐ │в естественном цикле │ мужа (партнера) │ пациентки │ ├─────────────────────┤сперма │ооциты │ │с индукцией овуляции │ донора │ донора │ └─────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────┘
Врач ___________________
Протокол индукции суперовуляции
|
Дата
|
||||||||||||||||||||
|
День цикла (стимуляции)
|
||||||||||||||||||||
|
Наименование лекарственных препаратов
|
||||||||||||||||||||
Врач ___________________
Мониторинг ответа яичников
и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции
|
Дата
|
День
цикла
|
Эндометрий (м-эхо)
|
Правый яичник (число и размер фолликулов)
|
Левый яичник
(число и размер фолликулов)
|
Е2
(пг/мл)
|
Замечания: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Врач: __________________________
Протокол трансвагинальной пункции фолликулов
┌────────────────────────────┬──────────────────────┬───────────────┬─────┐ │Дата │Время │ День цикла │ │ ├────────────────────────────┴──────────────────────┴───────────────┴─────┤ │Жалобы _________________________________________________________________.│ │Состояние ___. Кожные покровы и видимые слизистые ______________________ │ │Пульс _____ уд./мин. А/Д ____/_______ мм рт.ст. T _____ C. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Пункция фолликулов │ ├─────────────┬────┬──────────────────────────────────────────────────────┤ │Пунктировано │ │Особенности операции: │ ├─────────────┼────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │Промыто │ │ │ ├─────────────┼────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │Ооцитов │ │ │ ├─────────────┴────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Врач: │ ├──────────────────┴────────────────────┬─────────────────────────────────┤ │Анестезиологическое пособие │АД/мм рт. ст. Пульс уд./мин. │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │ │Врач: │ └───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
Инсеминация
Сперма: мужа донора партнера
не подвергнутая криоконсервации криоконсервированная
Врач ___________________
Культивирование ооцитов и эмбрионов
Условия культивирования,
инсемиляция in vito ЭКО ЗИФТ ИКСИ ПЕСА ТЕСА ПГД КРИО
Среда _________________
|
Дата
|
|||||||||
|
N
|
Оценка ооцита
|
Оплодотворение
|
Дробление
|
Эмбрио перенос
|
GR
|
Прим.
|
|||
|
1
|
|||||||||
|
2
|
|||||||||
|
3
|
|||||||||
|
4
|
|||||||||
|
5
|
|||||||||
|
6
|
|||||||||
|
7
|
|||||||||
|
8
|
|||||||||
|
9
|
|||||||||
|
10
|
|||||||||
|
11
|
|||||||||
|
12
|
|||||||||
Замечания _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмбриолог ____________________________
Протокол
переноса свежих эмбрионов в полость матки
|
Дата
|
День цикла
|
Перенесено эмбрионов
|
1 2 3 4 более 4
|
||||
|
Отменен по причине:
|
|||||||
|
Особенности переноса
|
|||||||
|
Пулевые щипцы
|
Др.:
|
||||||
|
Смена катетера
|
|||||||
|
Повторный перенос
|
|||||||
|
Врач:
|
|||||||
Осложнения
|
СГЯ
|
нет
|
да
|
1 ст.
|
2 ст.
|
3 ст.
|
||
|
Другие осложнения:
|
|||||||
|
Лечение
|
амб.
|
стац.
|
|||||
Врач ______________________
Замечания: _______________________________________________________________
Криоконсервация эмбрионов/ооцитов
|
Дата криоконсервации
|
|||
|
Число замороженных эмбрионов/ооцитов
|
|||
|
Стадии и морфологическая оценка эмбрионов/ооцитов (по соломинкам)
|
1.
|
4.
|
7.
|
|
2.
|
5.
|
8.
|
|
|
3.
|
6.
|
9.
|
|
|
Время культивирования до КРИО
|
|||
|
Криопротектор/Криосреда
|
|||
|
N Дьюара/кана-пенала
|
|||
|
Кодировка/цвет
|
|||
Замечания: ________________________________________________________________
Эмбриолог ______________________
Перенос криоконсервированных эмбрионов
┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │Дата размораживания│ │ ├───────────────────┼──┬───┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬──┬───┬───┬──┤ │Число размороженных│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │эмбрионов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼───┼──┤ │Выживаемость │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼───┼──┤ │Фрагментация │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │эмбрионов: < 50% ├──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼───┼──┤ │ > 50% │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 100% ├──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼───┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼───┼──┤ │Дата ЭТ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼──┴───┴───┴──┼───┴───┴──┴───┼───┴──┴───┴──┼───┴───┴──┤ │Число переносимых │ │ │ │ │ │эмбрионов │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┤ │Стадии развития │ │ │ │ │ │эмбрионов на момент│ │ │ │ │ │переноса │ │ │ │ │ └───────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴──────────┘
Замечания: _______________________________________________________________
Эмбриолог __________________________
Поддержка лютеиновой фазы цикла
|
Дата переноса
|
||||||||||||||||||
|
Наименование лекарственных препаратов
|
||||||||||||||||||
Диагностика беременности
|
Дата
|
День после ЭТ
|
ХГ
|
УЗИ
|
Врач ___________________
Исход лечения
|
Беременность (УЗИ,
уровень ХГ)
|
Маточная (если
многоплодная
указать)
|
внематочная
|
Беременность не наступила
|
нет
данных
|
Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата ________________________________ Врач ________________________________
