Приложение 13. Приказ Минздрава России от 30.08.2012 N 107н (ред. от 11.06.2015) "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.02.2013 N 27010)

               Форма информированного добровольного согласия
               на проведение операции редукции эмбриона(ов)

    Я, ___________________________________________________________________,
                             Ф.И.О., год рождения
в  связи  с высоким риском  потери  беременности, связанной с  имеющейся  у
меня многоплодной беременностью, прошу провести мне редукцию _____________
эмбриона(ов).
Мне   разъяснен  порядок  проведения  операции  редукции  эмбрионов.
Я   информирована,   что  операция  редукции  эмбрионов  может  привести  к
прерыванию беременности.
Я  понимаю,  что  по  причинам,  не  зависящим  от  врачей  и  медицинского
персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно
развитие таких осложнений, как:
    - кровотечение;
    - инфекционно-септические заболевания;
    - аллергические реакции на вводимые препараты;
    - тромбоэмболические осложнения,
которые  могут потребовать  интенсивной  терапии  и/или  незапланированного
оперативного  вмешательства  (вплоть  до  удаления  матки  и ее придатков).
Заявляю,  что  изложила  врачу  все известные мне данные о состоянии своего
здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в
моей семье.
Я  подтверждаю,  что   внимательно   прочла   и   поняла  всю  информацию о
процедуре,  предоставленную  мне  специалистами  медицинской  организации о
целях,  методах  оказания  медицинской  помощи,  связанном  с  ними  риске,
возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о
предполагаемых  результатах;  я  имела  возможность  обсудить  с врачом все
интересующие  или  непонятные  мне  вопросы в этой области. На все заданные
вопросы  я  получила  удовлетворившие  меня  ответы.  Мое  решение является
свободным  и  представляет  собой  информированное добровольное согласие на
проведение данной процедуры.

Ф.И.О. беременной _________________________________________________________
Подпись ___________________________________________________________________
Дата ____________________ Врач _______________________________