Приложение 12. Приказ Минздрава России от 30.08.2012 N 107н (ред. от 11.06.2015) "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.02.2013 N 27010)

               Форма информированного добровольного согласия
          на применение вспомогательных репродуктивных технологий

Я (Мы), ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., год рождения)
Прошу (просим) провести мне (нам) лечение бесплодия методом:
    ┌─┐
    │ │  экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
    └─┘
    ┌─┐ экстракорпорального   оплодотворения   яйцеклетки   путем  инъекции
    │ │ сперматозоида в нее (ЭКО + ИКСИ)
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ искусственной инсеминации (ИИ)
    └─┘

с использованием:
    ┌─┐
    │ │ криоконсервированной/не подвергнутой криоконсервации спермы
    └─┘

    ┌─┐
    │ │ криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации ооцитов
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации эмбрионов
    └─┘

прошу (просим) провести преимплантационный генетический анализ
    ┌─┐
    │ │ эмбрионов/ооцитов с целью выявления аномалий по ________ хромосомам
    └─┘
Мне  (Нам) разъяснен порядок  проведения  лечения  методом  ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ
и известно, что:
    -  для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит
беременность;
    - в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за
которых, возможно, потребуется изменить план или способ лечения;
    - лечение может оказаться безрезультатным;
    -   преодоление  бесплодия  с  помощью  вспомогательных  репродуктивных
технологий  само  по  себе  не  повышает,  но  и не снижает риск врожденных
заболеваний плода;
    -  сперма/ооциты/эмбрионы  после криоконсервации и размораживания могут
быть непригодны для переноса;
    -  до  настоящего  времени  наука и медицинская практика не располагают
достаточным   количеством   наблюдений   для  категоричного  заключения  об
отсутствии   каких-либо  вредных  последствий  замораживания/размораживания
половых клеток/эмбрионов для здоровья будущего ребенка.

Мне (нам)  объяснено  врачом,  что  для  достижения  наилучших  результатов
лечения  могут   быть   использованы  лекарственные  препараты, в аннотации
которых  производитель  не указывает бесплодие как показание  к  применению
или  указывает  беременность  как противопоказание к  применению. Мне (нам)
понятны  преимущества  и  возможные  риски  применения  этих препаратов. На
использование этих препаратов я (мы)
    ┌─┐                                     ┌─┐
    │ │ даю(ем) согласие                    │ │ не даю(ем) согласие.
    └─┘                                     └─┘

Мои   (Наши)   половые   клетки/эмбрионы,   оставшиеся   после   проведения
ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ, прошу (просим):
    ┌─┐
    │ │    криоконсервировать
    └─┘
    ┌─┐
    │ │    утилизировать
    └─┘
    ┌─┐
    │ │    донировать
    └─┘
Заявляю(ем),  что  изложила(и) врачу  все  известные  мне  (нам)  данные  о
состоянии    моего   (нашего)   здоровья,   наследственных,   венерических,
психических и других заболеваниях в моей (наших) семье(ях).
Я  (Мы)  предупреждена(ы)  о  том,  что   лечение  методом  ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ
может  иметь  осложнения,  вызванные  выполнением  процедуры (кровотечение,
воспаление,   ранение   соседних   органов)   и  применением  лекарственных
препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников,
формирование  ретенционных  кист  яичника,  аллергические  реакции и другие
побочные    эффекты    лекарственных    препаратов,    предусмотренные   их
производителем). Мне (Нам) известно, что  наступившая в  результате лечения
беременность  может  оказаться  внематочной,  многоплодной,  а  также может
прерваться.  Я  (Мы) подтверждаю(ем), что внимательно прочла(и) и поняла(и)
всю  информацию   о  процедуре,  предоставленную  мне  (нам)  специалистами
медицинской  организации  о  целях,  методах  оказания  медицинской помощи,
связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его
последствиях,  а   также  о  предполагаемых  результатах.  Я  (Мы) имела(и)
возможность  обсудить  с  врачом  все интересующие или непонятные мне (нам)
вопросы  в  этой  области.  На  все  заданные  вопросы  я (мы)  получила(и)
удовлетворившие  меня (нас) ответы. Мое (Наше) решение является свободным и
представляет  собой  информированное  добровольное  согласие  на проведение
данной процедуры.

Подписи _______________________________ ___________________________________
Подпись врача _________________________
Дата __________________________________