МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"РОССИЙСКИЙ ЦЕНТР СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ"
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
"РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ"
Утверждаю
Директор ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России,
главный внештатный специалист
по судебно-медицинской экспертизе
Минздрава России,
доктор медицинских наук
А.В.КОВАЛЕВ
21 июня 2017 г.
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И УСТАНОВЛЕНИЯ
ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ ПО ФАКТУ НЕОКАЗАНИЯ
ИЛИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Автор:
Ковалев Андрей Валентинович - директор ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, профессор кафедры судебной медицины ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, главный внештатный специалист по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России, доктор медицинских наук.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ ПО ФАКТУ НЕОКАЗАНИЯ ИЛИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Методические рекомендации предназначены для врачей - судебно-медицинских экспертов; врачей иных специальностей и фармацевтов, привлекаемых в установленном законом порядке к проведению судебно-медицинских экспертиз по так называемым "врачебным" делам. Методические рекомендации также могут быть использованы в повседневной работе судьями, следователями, дознавателями, работниками прокуратуры и адвокатуры. Они могут быть рекомендованы для преподавания на курсах повышения квалификации врачей - судебно-медицинских экспертов в образовательных учреждениях высшего и дополнительного профессионального образования.
Рецензенты:
Попов Вячеслав Леонидович - президент Ассоциации судебно-медицинских экспертов Северо-Запада России, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации;
Макаров Игорь Юрьевич - заместитель директора по научной работе ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, профессор кафедры судебной медицины ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, доктор медицинских наук.
Рекомендовано к изданию Ученым советом ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России (протокол N 2 от 21 июня 2017 года).
Судебно-медицинские экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (по так называемым "врачебным делам") являются наиболее актуальными, сложными и трудоемкими видами практической деятельности судебно-медицинских экспертов. По указанным причинам их проведение требует унификации.
Результаты проведения такого вида судебно-медицинских экспертиз до настоящего времени продолжают оставаться спорными, сами экспертизы наукоемкими, а тенденция к росту их назначения продолжает сохраняться. Одной из основных организационно-процессуальных проблем их проведения, в том числе обусловливающих их длительность, является необходимость привлечения в состав экспертной комиссии не находящихся в штате государственных судебно-медицинских экспертных учреждений высококвалифицированных постоянно практикующих специалистов клинического профиля, работающих в медицинских организациях системы здравоохранения и в учреждениях высшего профессионального медицинского образования. Фактически, это комплексные, а не комиссионные, экспертизы, требующие применения различных специальных познаний в области медицины и фармации.
С исторических времен возникновения специальности "врач" правильная или ошибочная его профессиональная деятельность иногда сопровождается нежелательными или неблагоприятными последствиями, которые некоторыми авторами объединяются понятием "ятрогения". Это понятие впервые было введено в 1925 году немецким психиатром O. Bumke [Bumke O. Der Arzt als Ursache seelischer Storungen. Deutsche Medizinische Wochenschrifl, 1925; 51(1): 3. - Бумке О. Врач как причина душевных расстройств. Немецкий медицинский еженедельник, 1925; 51(1): 3]. В последующем оно автоматически распространилось и на другие виды медицинской и фармацевтической деятельности, в том числе и осуществляемые лицами, не имеющими высшего профессионального образования.
Уголовное, гражданское и административное законодательство Российской Федерации не предусматривает понятий "ятрогенные преступления" и "гражданско-правовые последствия ятрогенных воздействий".
Ятрогения - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий или бездействий врача.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) не приводит и не дает определения понятия "ятрогения" [поисковая ссылка термина "ятрогения" на официальном сайте ВОЗ, активна по состоянию на 21.06.2017: http://search.who.int/search?q=%D1%8F%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F&ie=utf8&site=who&client=_ru_r&proxystylesheet=_ru_r&output=xml_no_dtd&oe=utf8]. Также термин "ятрогения" отсутствует в рубриках Международной классификации болезней 10-го пересмотра (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра: МКБ-10).
В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации, каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Данное право также закреплено в статье 18 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (далее - ФЗ-323), а статьи 4 и 11 данного федерального закона регламентируют недопустимость отказа гражданину в оказании медицинской помощи.
В соответствии со статьей 71 ФЗ-323, лица, завершившие освоение образовательной программы высшего медицинского образования, при получении документа об образовании и о квалификации дают клятву, в которой, в том числе, обязуются быть всегда готовыми оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах, проявлять высочайшее уважение к жизни человека, постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины.
В соответствии со статьей 37 ФЗ-323, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя [статья 37 ФЗ-323]:
1) этапы оказания медицинской помощи;
2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
5) иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения [статья 37 ФЗ-323]:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).
Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
Таким образом, порядок оказания медицинской помощи является обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности их применения.
Медицинская помощь также оказывается в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения), в разработке которых принимают участие профессиональные медицинские сообщества (медицинские профессиональные некоммерческие организации).
Статья 2 ФЗ-323 вводит следующие основные понятия, которые необходимо использовать при проведении судебно-медицинских экспертиз по так называемым "врачебным" делам, основные из которых перечислены ниже:
1) здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма;
...3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;
4) медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
5) медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
6) профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания;
7) диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;
8) лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;
9) пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния;
10) медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;
...13) медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность;
14) фармацевтический работник - физическое лицо, которое имеет фармацевтическое образование, работает в фармацевтической организации и в трудовые обязанности которого входят оптовая торговля лекарственными средствами, их хранение, перевозка и (или) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (далее - лекарственные препараты), их изготовление, отпуск, хранение и перевозка;
15) лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения;
16) заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;
17) состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
18) основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
19) сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;
20) тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;
21) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
В соответствии с действующим законодательством, за неоказание или ненадлежащие оказание помощи больному медицинский работник может нести уголовную, гражданско-правовую, административную и дисциплинарную ответственность.
Статья 124 Уголовного кодекса Российской Федерации предусматривает уголовную ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести и тяжкого вреда здоровью больного, а также наступления его смерти. В то же время законодатель не определяет понятия "больной" и "неоказание" помощи больному, а также четко не устанавливает субъект преступления. Это порождает не только правовую неопределенность, но и вызывает объективные сложности в судебно-экспертной интерпретации конкретных действий или бездействий медицинских работников, установлении причинно-следственных связей действий (бездействий) медицинских работников с наступлением неблагоприятного исхода при лечении пациента.
В частности, в "Комментариях к Уголовному кодексу Российской Федерации" под редакцией А.И. Чучаева (2011) указано:
"Статья 124. Неоказание помощи больному.
1. Потерпевшим является больной, т.е. лицо, страдающее каким-либо заболеванием и нуждающееся в оказании медицинской помощи. Вид заболевания и стадия его течения для квалификации значения не имеют. Важно, чтобы болезнь при невмешательстве создавала реальную угрозу причинения вреда здоровью потерпевшего.
2. Объективная сторона характеризуется деянием (неоказание помощи без уважительных причин), последствием (как минимум вред здоровью средней тяжести) и причинной связью между ними.
3. Неоказание помощи выражается в бездействии. Существует мнение, что оно может воплотиться и в частичном бездействии (непринятии всего комплекса медицинских мер, некачественном лечении и т.п.). Закон различает понятия неоказания помощи и ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК), с чем нельзя не считаться. Другое дело, что санкции ст. ст. 118 и 124 УК должным образом не скорректированы".
Красноярский краевой суд в своем обзоре от 24 апреля 2006 года "Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг" [источники публикации - Правовая система "Консультант Плюс" по состоянию на 2017 год; "Буква закона", N 42, 2006] указывает на три обязательных условия наличия причинной связи между бездействием медицинского работника и наличием причинной связи с наступившим вредом: "Причинная связь между бездействием и наступившим вредом имеет место, если у субъекта была обязанность (1) совершить определенное действие, существовала возможность (2) как отрицательного, так и положительного исхода, и совершение действия могло привести к положительному исходу (3)".
Существующая правовая неопределенность в этом вопросе позволяет правоприменителю квалифицировать преступные деяния медицинских работников в соответствии с положениями и других статей Уголовного кодекса Российской Федерации, в частности:
- части 2 статьи 109 (Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей);
- статьи 111 (Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью);
- статьи 118 (Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей);
- части 4 статьи 122 (Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей);
- статьи 238 (...выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности);
- части 2 статьи 293 (Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе... повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека);
- статьи 236 (Нарушение санитарно-эпидемиологических правил: часть 1 - Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, часть 2 - То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека);
- статьи 237 (Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей: часть 1 - Сокрытие или искажение информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья людей, часть 2 - Те же деяния, если... в результате таких деяний причинен вред здоровью человека или наступили иные тяжкие последствия).
Последствия неоказания или ненадлежащего оказания помощи пациенту по смыслу действующего уголовного законодательства Российской Федерации следует квалифицировать в соответствии с Медицинскими критериями Квалифицирующих признаков тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Министерством здравоохранения Российской Федерации.
В этой связи, следует изначально дать определение понятиям "бездействие" медицинского работника, "неоказание" и "ненадлежащие" оказание медицинским работником медицинской помощи пациенту.
"Неоказание" медицинским работником медицинской помощи пациенту и "бездействие" медицинского работника при оказании медицинской помощи пациенту не равнозначные понятия.
Бездействие - более широкое понятие и включает в себя:
1) "полное" неоказание медицинской помощи пациенту, то есть собственно "неоказание помощи больному";
2) "частичное" неоказание ("неполное оказание") медицинской помощи пациенту, то есть действие не в соответствии с общепринятыми порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.
Ненадлежащее оказание медицинской помощи пациенту - оказание медицинской помощи пациенту не в соответствии с общепринятыми порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, в том числе технические и лечебно-диагностические ошибки при оказании медицинской помощи пациенту.
Объектами исследования при проведении судебно-медицинских экспертиз по так называемым "врачебным делам" являются;
1) материалы дела;
2) медицинские документы;
3) живое лицо;
4) труп;
5) вещественные доказательства.
Проводя судебно-медицинскую экспертизу по так называемому "врачебному делу", экспертная комиссия в первую очередь должна анализировать соблюдение при оказании медицинской помощи пациенту порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 76 ФЗ-323.
При проведении судебно-медицинской экспертизы по так называемому "врачебному делу" экспертная комиссия в обязательном порядке должна руководствоваться критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Министерством здравоохранения Российской Федерации.
При проведении судебно-медицинских экспертиз по рассматриваемым эпизодам неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, происшедшим до 1 июля 2017 года, следует пользоваться критериями, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.07.2015 N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (с 1 июля 2017 года приказ утрачивает силу) (далее - критерии качества).
Если экспертная комиссия рассматривает эпизоды неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, происшедшие с 1 июля 2017 года, следует пользоваться критериями, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (с 1 июля 2017 года приказ вступает в силу).
Критерии сформированы на основе порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями [часть 2 статьи 76 ФЗ-323].
Настоящие критерии оценки качества медицинской помощи применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).
Указанные критерии качества по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи подробно изложены в перечисленных выше приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации.
При оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при "неоказании" или ненадлежащем оказании ему медицинской помощи, экспертная комиссия в обязательном порядке решает следующие основные вопросы:
1) сущность наступившего исхода (устанавливает "окончательный диагноз");
2) сущность недостатка (комплекса недостатков) оказания медицинской помощи;
3) наличие или отсутствие причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом (по отношению к каждому выявленному недостатку оказания медицинской помощи);
4) степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, в случаях наступления неблагоприятного исхода.
При отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. В случаях, когда причинная связь не может быть установлена по имеющимся объективным медицинским данным, в заключении эксперта указываются причины, по которым она не может быть установлена.
К видам неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи пациенту относятся:
1) наступление смерти;
2) вред здоровью, опасный для жизни человека;
3) потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;
4) прерывание беременности;
5) психическое расстройство;
6) заболевание наркоманией либо токсикоманией;
7) неизгладимое обезображивание лица;
8) значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть, менее чем на одну треть, незначительная стойкая утрата общей трудоспособности;
9) полная утрата профессиональной трудоспособности;
10) длительное расстройство здоровья, кратковременное расстройство здоровья.
В случаях наступления благоприятного исхода при лечении, даже при наличии недостатков оказания медицинской помощи, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается.
При проведении судебно-медицинской экспертизы следует учитывать, что бездействие медицинского работника при оказании медицинской помощи может приводить к таким неблагоприятным последствиям, при которых организм пациента не может адаптироваться к привычным для него условиям внешней среды самостоятельно, без оказания ему медицинской помощи. Бездействие медицинского работника в этих случаях запускает в организме пациента необратимые патологические процессы, при которых на его организм начинают воздействовать физические, химические, биологические и психические факторы внешней среды, являющиеся для "здорового" организма "физиологическими", а в "болезненном" его состоянии приобретающие характер повреждающих (например, вдыхание кислорода в привычной концентрации, когда пациенту показана искусственная вентиляция легких с повышенным парциальным его давлением).
Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции организма человека в результате воздействия одного или нескольких внешних повреждающих факторов (физических, химических, биологических, психических) либо в результате неоказания помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, либо вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. (Юридический факт неоказания помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, либо вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей устанавливается органом предварительного расследования или судом.)
Причинная связь в уголовном праве - это объективно существующая связь между преступным деянием и наступившими общественно опасными последствиями, наличие которой является обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности, если состав преступления по конструкции объективной стороны является материальным. Данная причинная связь всегда должна быть прямой. Следует особо отметить, что она составляет лишь один из возможных, но все же необязательных элементов объективной стороны преступного деяния, поскольку уголовная ответственность наступает не только за оконченное преступление, но также и за покушение на него, приготовление.
Как в уголовном, так и в гражданском праве наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, и за пределами юридически значимой причинной связи.
В этой связи, при проведении судебно-медицинской экспертизы установление наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода для экспертной комиссии является обязательным.
Наличие или отсутствие причинной (прямой) связи, а также непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода устанавливается экспертной комиссией в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния у данного конкретного пациента.
При проведении судебно-медицинских экспертиз по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи следует также учитывать позицию Пленума Верховного Суда Российской Федерации, изложенную в вынесенном Постановлении от 1 июня 2017 года N 19 "О практике рассмотрения судами ходатайств о производстве следственных действий, связанных с ограничением конституционных прав граждан (статья 165 УПК РФ)":
"Следственные и иные процессуальные действия, производство которых осуществляется не иначе как на основании судебного решения либо в исключительных случаях допускается с последующей проверкой их законности судом, связаны с ограничением конституционных прав граждан на частную собственность, неприкосновенность жилища, частной жизни, на личную и семейную тайну, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых, телеграфных и иных сообщений (статьи 23, 25, 35, 36 Конституции Российской Федерации), что обязывает суды при применении порядка, предусмотренного статьей 165 УПК РФ, неукоснительно соблюдать гарантии, установленные в отношении названных прав Конституцией Российской Федерации и уголовно-процессуальным законом.
В связи с вопросами, возникающими у судов при рассмотрении ходатайств органов предварительного расследования, связанных с ограничением конституционных прав граждан, а также в целях обеспечения единообразного применения судами уголовно-процессуального законодательства Пленум Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь статьей 126 Конституции Российской Федерации, статьями 2 и 5 Федерального конституционного закона от 5 февраля 2014 года N 3-ФКЗ "О Верховном Суде Российской Федерации", постановляет дать следующие разъяснения:
...9. Согласно положениям пункта 7 части 2 статьи 29 УПК РФ, части 3 статьи 183 УПК РФ, статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) и статьи 9 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 года N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" судебное решение требуется на выемку медицинских документов, содержащих сведения, составляющие охраняемую законом врачебную тайну.
Вместе с тем судам необходимо учитывать, что в соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 13 Федерального закона N 323-ФЗ при отсутствии согласия гражданина или его законного представителя отдельные сведения, составляющие врачебную тайну (например, о факте обращения гражданина за медицинской, в том числе психиатрической, помощью, нахождении на медицинском учете), могут быть представлены медицинской организацией без судебного решения по запросу следователя или дознавателя в связи с проведением проверки сообщения о преступлении в порядке, установленном статьей 144 УПК РФ, либо расследованием уголовного дела".
Согласно статье 13 ФЗ-323 (Соблюдение врачебной тайны),
"1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.
3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.
4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
...3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
(п. 3 в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 205-ФЗ)
...8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;...".
При проведении судебно-медицинских экспертиз по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи следует также учитывать позицию Конституционного Суда Российской Федерации, изложенную в Определении от 9 июня 2015 года N 1275-О "Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Зубкова Владимира Николаевича на нарушение его конституционных прав частями 2, 3 и 4 статьи 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":
"...2. Конституция Российской Федерации, запрещая сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия (статья 24, часть 1), одновременно гарантирует каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 41, часть 1).
Исходя из этих конституционных положений в их взаимосвязи, Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 16 июля 2013 года N 1176-О указал, что законодательство о персональных данных, не допускающее, по общему правилу, обработку данных, касающихся, в частности, состояния здоровья граждан, в качестве исключения из этого правила предусматривает возможность обработки персональных данных в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг - при том, однако, условии, что такая обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.
...Европейский Суд по правам человека, обосновывая свои выводы положениями Конвенции о защите прав человека и основных свобод, считает в принципе допустимым разглашение информации, составляющей врачебную тайну, третьим лицам при условии, что причины, обосновывающие такое вмешательство в тайну частной жизни, являются убедительными и достаточными, а предпринимаемые меры - пропорциональными преследуемой законной цели (постановление от 25 февраля 1997 года по делу "Z. против Финляндии", постановление от 27 августа 1997 года по делу "M.S. против Швеции" и др.).
Так, он обращал внимание на необходимость оперативного рассмотрения дел, касающихся смерти людей в больничных условиях, с тем чтобы причины смерти пациента, находившегося под присмотром лечебного учреждения - как государственного, так и частного, могли быть определены, а виновные лица привлечены к ответу. В его постановлении от 27 июня 2006 года по делу "Быжиковский (Byrzykowski) против Польши" подчеркивалось, что возможные ошибки, допущенные в ходе оказания медицинской помощи, и приобретенные в результате рассмотрения таких дел знания должны немедленно обобщаться и доводиться до сведения медицинских работников для того, чтобы не допустить повторения подобных ошибок и повысить безопасность всех пациентов.
В постановлении от 6 июня 2013 года по делу "Авилкина и другие против России" Европейский Суд по правам человека напомнил, что интерес пациента и общества в целом в защите конфиденциальности медицинских данных может быть перевешен интересом в расследовании и преследовании преступлений, а также гласности судебного разбирательства, если доказано, что эти интересы имеют более серьезное значение; обязательства государства создавать гарантии судебной защиты от посягательств права на жизнь или личную неприкосновенность в медицинской сфере не ограничиваются только уголовно-правовыми средствами и могут включать правила о гражданско-правовом возмещении, в частности о компенсации ущерба, а равно о мерах дисциплинарного взыскания (постановление от 30 октября 2012 года по делу "Е.М. и другие против Румынии").
Международное право и конституционные нормы, таким образом, не устанавливают конкретных процедур, в рамках которых заинтересованное лицо может ознакомиться с информацией, содержащей медицинскую тайну иного лица. Соответственно, федеральный законодатель обладает определенной свободой усмотрения при создании правовых механизмов, которые - при соблюдении надлежащего баланса защищаемых Конституцией Российской Федерации ценностей - позволяли бы заинтересованному лицу осуществлять эффективную защиту (в том числе судебную) как принадлежащих ему имущественных прав и нематериальных благ, так и права на человеческое достоинство умершего лица.
3. Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 23 июня 2005 года N 300-О указал, что предусмотренный законодательством об охране здоровья особый порядок предоставления сведений, содержащих врачебную тайну, исключающий возможность ее получения по требованию третьих лиц и защищающий тем самым право каждого на тайну частной жизни (статья 24, часть 1, Конституции Российской Федерации), не препятствует участникам как уголовного, так и гражданского судопроизводства в соответствии с конституционным принципом состязательности и равноправия сторон реализовать свое право на защиту всеми способами, не запрещенными законом, в том числе путем заявления ходатайств об истребовании этой информации органами дознания и следствия, прокурором или судом, а отказ в удовлетворении таких ходатайств - не препятствует участникам уголовного и гражданского судопроизводства в дальнейшем повторно заявлять их в стадии судебного разбирательства, настаивать на проверке вышестоящими судебными инстанциями законности и обоснованности решений, принятых как по этим ходатайствам, так и в целом по результатам рассмотрения дела.
3.1. Уголовно-процессуальный закон не предполагает произвольный отказ в принятии поданного в соответствии с законом сообщения о преступлении, в проведении по нему проверки и в вынесении законного, обоснованного и мотивированного решения (Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 18 октября 2012 года N 1992-О). Органы, осуществляющие доследственную проверку таких сообщений, обязаны проверить по существу доводы заявителя и дать им оценку, воспользовавшись предоставленными им законом правами, в том числе получать объяснения, образцы для сравнительного исследования, истребовать документы и предметы, изымать их в порядке, установленном настоящим Кодексом, назначать судебную экспертизу, принимать участие в ее производстве и получать заключение эксперта в разумный срок (часть первая статьи 144 УПК Российской Федерации).
Что касается права лица, заявившего о преступлении в установленном законом порядке, знакомиться со сведениями, ставшими доступными уполномоченным государственным органам (должностным лицам), то его реализация возможна в силу правовой позиции, высказанной Конституционным Судом Российской Федерации в Постановлении от 6 ноября 2014 года N 27-П, согласно которой лицо, по факту смерти близкого родственника которого проводилась доследственная проверка, и адвокат, являющийся представителем этого лица, в случае отказа в ознакомлении с материалами проверки сообщения о преступлении со ссылкой на наличие в них сведений, относящихся к государственной тайне, вправе добиваться принятия всех возможных мер для устранения этого препятствия и получения доступа к тем сведениям, которые свидетельствуют о наличии (либо отсутствии) состава преступления, с тем чтобы иметь возможность сформировать собственную позицию относительно законности и обоснованности процессуальных решений об отказе в возбуждении уголовного дела, даже если принятие таких мер потребует со стороны должностных лиц и органов, осуществляющих доследственную проверку, дополнительных усилий; иное противоречило бы принципам, вытекающим из статей 2 и 18 Конституции Российской Федерации. Именно на суде, учитывая особенности его положения в состязательном процессе, лежит обязанность выяснить, какими доказательствами стороны могут подтвердить свои утверждения, какие трудности имеются для представления доказательств, и способствовать в их представлении (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24 июня 2008 года N 11 "О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству").
Кроме того, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается не только по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, но и по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора. Так, согласно статье 26 Федерального закона от 17 января 1992 года N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации" предметом надзора со стороны прокуратуры является соблюдение прав и свобод человека и гражданина, в частности, органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций, а значит, и учреждений здравоохранения. При этом в силу статьи 27 данного Федерального закона прокурор при проверке заявления, жалобы или иного сообщения о нарушении прав и свобод человека и гражданина использует все имеющиеся у него полномочия, включая получение доступа к необходимой для осуществления прокурорского надзора информации, доступ к которой ограничен в соответствии с федеральными законами, в частности осуществляет обработку персональных данных (пункт 71 части 2 статьи 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"). На это полномочие прокурора указывается также в пункте 3 части 4 статьи 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 23 июля 2013 года N 205-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с уточнением полномочий органов прокуратуры Российской Федерации по вопросам обработки персональных данных").
Проверки органами прокуратуры исполнения законов проводятся на основании поступившей информации о фактах нарушения законов, требующих принятия мер прокурором (пункт 2 статьи 21 Федерального закона "О прокуратуре Российской Федерации"), включая информацию, поступившую от граждан. Таким образом, гражданин, не признанный потерпевшим в рамках уголовного разбирательства и не являющийся еще стороной гражданско-правового спора, но располагающий сведениями о действиях (бездействии) работников учреждения здравоохранения, которые предположительно повлекли смерть его близкого родственника, супруга, вправе также прибегнуть к помощи прокуратуры.
...Приведенная правовая позиция относительно касающейся умершего лица тайны, с которой с учетом баланса конституционных ценностей могут быть ознакомлены его близкие, может носить ориентирующий характер применительно к правоотношениям, касающимся врачебной тайны, которую согласно части 1 статьи 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" составляют сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. Часть 5 статьи 67 данного Федерального закона устанавливает, по сути, изъятие из общего правила о запрете предоставления таких сведений: в силу ее положений заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии - иным родственникам либо законному представителю умершего. Соответственно, в случае, когда сведения о причине смерти и диагнозе заболевания пациента доступны заинтересованному лицу в силу закона, сохранение в тайне от него информации о предпринятых мерах медицинского вмешательства, в частности о диагностике, лечении, назначенных медицинских препаратах, не может во всех случаях быть оправдано необходимостью защиты врачебной тайны, особенно с учетом мотивов и целей обращения за такими сведениями. В подобных ситуациях суд при осуществлении подготовки гражданского дела к разбирательству, правоохранительные органы - при решении вопроса о возбуждении уголовного дела, а прокурор - при проведении проверки в порядке надзора за соблюдением прав и свобод человека и гражданина могут на основе принципов соразмерности и справедливости принять решение о необходимости ознакомить заинтересованное лицо со сведениями, относящимися к истории болезни умершего пациента, в той мере, в какой это необходимо для эффективной защиты прав заявителя и прав умершего лица. При этом федеральный законодатель не лишен возможности в порядке совершенствования нормативно-правового регулирования в данной сфере предусмотреть конкретные правовые механизмы доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну умершего лица, с учетом конституционных требований и сформулированных на их основании правовых позиций Конституционного Суда Российской Федерации с соблюдением разумного баланса прав и интересов всех субъектов соответствующих правоотношений...".
Исходя из вышеизложенного, правильная юридическая оценка действий (бездействий) данного конкретного медицинского работника в данной конкретно рассматриваемой медицинской ситуации может быть дана органами дознания, предварительного следствия и судом только при условии неукоснительного соблюдения процессуального закона и методологически правильно выполненной судебной экспертизы в соответствии с приведенными выше алгоритмом экспертных действий и методикой экспертной оценки полученных результатов.
