<Письмо> Минздрава России от 19.02.2024 N 31-2/200 (ред. от 15.07.2024) "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" (вместе с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утв. Минздравом России N 31-2/200, ФФОМС N 00-10-26-2-06/2778 19.02.2024)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 19 февраля 2024 г. N 31-2/200

О МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ
ПО СПОСОБАМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для руководства и использования в работе Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, разработанные рабочей группой Министерства здравоохранения Российской Федерации по актуализации методологических подходов к оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 мая 2022 г. N 321), взамен Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 января 2023 г. N 31-2/И/2-1075 - 00-10-26-2-06/749.

В.А.ЗЕЛЕНСКИЙ

Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
В.А.ЗЕЛЕНСКИЙ
от 19.02.2024 N 31-2/200

Председатель
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
И.В.БАЛАНИН
от 19.02.2024 N 00-10-26-2-06/2778

Одобрено
решением рабочей группы
Министерства здравоохранения
Российской Федерации в части оплаты
медицинской помощи в условиях
круглосуточного и дневного стационаров
по клинико-статистическим группам
за счет средств обязательного
медицинского страхования в рамках
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи (протокол заседания
от 18.10.2023 N 90/31-2/516)

Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - рекомендации) подготовлены в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 N 2353, в части базовой программы обязательного медицинского страхования (далее соответственно - Программа, базовая программа), а также Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - Требования), и разъясняют порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.

С учетом изменений, внесенных с 2024 года в способы оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования указанными нормативными правовыми актами, настоящими рекомендациями даны соответствующие разъяснения, в том числе в части оплаты профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан, в том числе по поводу онкологического заболевания, сахарного диабета, болезни системы кровообращения, в рамках установленных Программой средних нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, проведения медицинским психологом консультирования по направлению лечащего врача по вопросам, связанным с имеющимся заболеванием и/или состоянием, пациентов из числа ветеранов боевых действий; лиц, состоящих на диспансерном наблюдении; женщин в период беременности, родов и послеродовой период, проведения патолого-анатомических вскрытий (посмертное патолого-анатомическое исследование внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов) в патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, участвующих в реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение патолого-анатомических вскрытий умерших пациентов при оказании ВМП, не включенной в базовую программу, осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации.

С 2024 года при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара впервые установлены средние нормативы объема и финансовых затрат на единицу объема для оказания медицинской помощи больным с вирусным гепатитом C в условиях дневного стационара, которые включают в себя случаи лекарственной терапии хронического вирусного гепатита C в условиях дневного стационара, оплаченные по клинико-статистическим группам заболеваний (далее - КСГ) ds12.016 - ds12.019 "Лечение хронического вирусного гепатита C (уровень 1 - 4)".

Основными отличиями новой модели КСГ от модели КСГ 2023 года являются:

1) изменение количества КСГ в стационарных условиях с 431 до 438 групп, в условиях дневного стационара - с 206 до 207 групп (в том числе 434 КСГ в стационарных условиях и 205 КСГ в условиях дневного стационара без учета групп для оплаты медицинской помощи в федеральных медицинских организациях), в том числе за счет исключения из отдельных КСГ и выделения 9 новых КСГ, предполагающих оперативное вмешательство лапароскопическим доступом:

операции на женских половых органах (уровень 5);

операции на женских половых органах (уровень 6);

операции на женских половых органах (уровень 7);

операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 7);

другие операции на органах брюшной полости, дети;

операции на кишечнике и анальной области (уровень 4);

операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 7);

другие операции на органах брюшной полости (уровень 4);

другие операции на органах брюшной полости (уровень 5).

Актуализированы стоимости КСГ при лечении с применением лекарственных препаратов в рамках случая лечения онкологических заболеваний, хронического вирусного гепатита C, хронического вирусного гепатита B без дельта агента и с дельта агентом, а также медицинской помощи с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов.

СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ
УСЛОВИЯХ И В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА НА ОСНОВЕ ГРУПП
ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП (КСГ)

В целях реализации настоящих рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины:

Случай госпитализации в круглосуточный стационар или случай лечения в дневном стационаре (далее также - случай лечения) - случай диагностики и лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

Клинико-статистическая группа заболеваний (далее также - КСГ, группа заболеваний, состояний) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов;

Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов (далее - территориальная программа государственных гарантий);

Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый Программой коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);

Коэффициент дифференциации - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг для субъекта Российской Федерации и/или отдельных территорий субъекта Российской Федерации (используемый в расчетах в случае, если коэффициент дифференциации не является единым для всей территории субъекта Российской Федерации);

Поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: коэффициент специфики, коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, коэффициент сложности лечения пациентов;

Коэффициент специфики - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной КСГ;

Коэффициент уровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

Коэффициент подуровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций одного уровня, обусловленных объективными причинами;

Коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;

Подгруппа в составе КСГ - группа заболеваний, выделенная в составе КСГ с учетом классификационных критериев, в том числе дополнительно устанавливаемых в субъекте Российской Федерации, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом правил выделения и применения подгрупп, установленных Приложением 10 к настоящим рекомендациям;

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются способы оплаты, установленные Программой.

Перечень групп заболеваний, состояний для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, включающий также коэффициенты относительной затратоемкости (далее - Перечень), установлен Приложением N 4 к Программе и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации, за исключением случаев выделения подгрупп в составе КСГ.

В соответствии с Перечнем сформированы перечни КСГ, используемые для оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (Приложения 6 и 7 к настоящим рекомендациям). Указанные перечни в электронном виде размещены на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет" в разделе "Документы".

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ, предусмотренным Приложением N 4 к Программе, осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы лечения по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень видов ВМП), включенных в базовую программу, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы лечения по Перечню видов ВМП, не включенных в базовую программу, для которых Программой установлена средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, в случае их включения в территориальную программу обязательного медицинского страхования сверх базовой программы;

- социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их включения в территориальную программу обязательного медицинского страхования сверх базовой программы;

- услуг диализа, включающих различные методы.

При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара и оплачиваемой по КСГ, из общего объема средств, рассчитанного исходя из нормативов Территориальной программы государственных гарантий, исключаются средства:

- предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов;

- предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КСГ (в случаях, являющихся исключениями);

- направляемые на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента (СПК) по сравнению с запланированным.

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Нумерация представлена в формате кода, в котором первым и вторым знаком являются латинские буквы st (для круглосуточного стационара) или ds (для дневного стационара), третий и четвертый знаки - это порядковый номер профиля. Например, КСГ "Сепсис, взрослые" в круглосуточном стационаре имеет код st12.005, где st12 - код профиля "Инфекционные болезни" в круглосуточном стационаре, а 005 - порядковый номер КСГ внутри профиля "Инфекционные болезни".

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования и должен соответствовать установленному Программой.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев):

a. Диагноз (код по МКБ 10);

b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. N 804н (далее - Номенклатура), а также, при необходимости, конкретизация медицинской услуги в зависимости от особенностей ее исполнения (иной классификационный критерий);

c. Схема лекарственной терапии;

d. Международное непатентованное наименование (далее - МНН) лекарственного препарата;

e. Возрастная категория пациента;

f Сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10));

g. Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации; индекс оценки тяжести и распространенности псориаза (Psoriasis Area Severity Index, PASI);

h. Длительность непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (искусственной вентиляции легких, видео-ЭЭГ-мониторинга);

i. Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

j. Пол;

k. Длительность лечения;

l. Этап лечения, в том числе этап проведения экстракорпорального оплодотворения, долечивание пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), посттрансплантационный период после пересадки костного мозга;

m. Показания к применению лекарственного препарата;

n. Объем послеоперационных грыж брюшной стенки;

o. Степень тяжести заболевания;

p. Сочетание нескольких классификационных критериев в рамках одного классификационного критерия (например, сочетание оценки состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации с назначением ботулинического токсина).

Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации. Например, в случае, когда пациент, страдающий сахарным диабетом, госпитализирован в медицинскую организацию с легочной эмболией, для оплаты медицинской помощи в реестре счетов в поле "Основной диагноз" указывается легочная эмболия, в поле "Дополнительный диагноз" указывается сахарный диабет. Исключением являются случаи, осложненные сепсисом и фебрильной нейтропенией (особенности отнесения указанных случаев лечения к КСГ представлены в Приложении 9 к настоящим рекомендациям).

Субъектом Российской Федерации должен быть обеспечен учет всех медицинских услуг и классификационных критериев, используемых в расшифровке групп. При наличии хирургических операций и (или) других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

При оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в составе КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом иных классификационных критериев, устанавливаемых в субъекте Российской Федерации. При этом данный классификационный критерий должен быть в обязательном порядке включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В качестве дополнительно установленных классификационных критериев могут быть определены: длительное пребывание на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использование дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов), уровень оказания медицинской помощи в случае сложившейся однообразной этапности ее оказания для конкретной КСГ.

При этом совокупность подгрупп в составе базовой КСГ должна включать в себя полный объем медицинской помощи, включенный в базовую КСГ в соответствии с Приложением N 4 к Программе. Исключение из модели КСГ отдельных диагнозов, медицинских услуг, дополнительных классификационных критериев или их сочетаний не допускается, в том числе в случае, если указанная медицинская помощь предоставляется вне территории субъекта Российской Федерации.

Также целесообразно выделение подгрупп в случае, если фактический объем затрат медицинских организаций при оказании медицинской помощи в отдельных случаях лечения, включенных в базовую КСГ, значительно отклоняется от установленной стоимости базовой КСГ.

Выделение дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов) в качестве классификационных критериев возможно при наличии конкретных показаний, определенных клиническими рекомендациями в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ, только для лекарственных препаратов, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. N 2406-р, и расходных материалов, включенных в утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. N 3053-р перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Дифференцирующими признаками в таких подгруппах могут быть как услуги по применению определенных групп лекарственных препаратов, так и применение МНН или схемы лекарственной терапии. Уровень затрат определяется исходя из сложившегося среднего уровня закупочных цен на данные препараты в субъекте Российской Федерации, либо в соответствии с зарегистрированными предельными отпускными ценами на них.

Средневзвешенный коэффициент затратоемкости (СКЗ) подгрупп должен быть равен коэффициенту относительной затратоемкости, установленному в рекомендациях (с возможностью его коррекции путем применения коэффициента специфики).

СКЗ рассчитывается по формуле:

Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год с учетом имеющихся в субъекте Российской Федерации приоритетов. Детальные правила выделения и применения подгрупп представлены в Приложении 10 к настоящим рекомендациям.

Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре:

Анализ структуры госпитализаций в разрезе медицинских организаций осуществляется с использованием среднего коэффициента относительной затратоемкости стационара (СКЗст), который рассчитывается по формуле:

При правильной организации маршрутизации пациентов в субъекте Российской Федерации средний коэффициент затратоемкости стационара для медицинских организаций, имеющих более высокий уровень оснащенности, должен иметь большее значение, чем для медицинских организаций, имеющих более низкий уровень оснащенности.

Субъектам Российской Федерации следует осуществлять оценку эффективности оплаты медицинской помощи, оказанной стационарно и в условиях дневного стационара, в динамике по показателям, характеризующим:

- среднюю длительность пребывания в стационаре;

- уровень и структуру госпитализаций в круглосуточном стационаре;

- долю отдельных групп КСГ в стационарных условиях в общем количестве законченных случаев: st02.010, st05.008, st14.001, st19.144 - st19.162, st19.097 - st19.102, st20.005, st21.001, st29.009, st30.006, st31.002, st34.002;

- уровень и структуру случаев лечения в условиях дневного стационара;

- долю отдельных групп КСГ в условиях дневного стационара в общем количестве случаев лечения: ds02.003, ds05.005, ds14.001, ds19.050 - ds19.057, ds19.116 - ds19.134, ds19.071 - ds19.078, ds20.002, ds21.002, ds29.001, ds30.002, ds31.002, ds34.002;

- структуру исходов лечения, в том числе уровень больничной летальности;

- оперативную активность;

- долю повторных госпитализаций по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней с момента выписки пациента (за исключением заболеваний с курсовым лечением и состояний, связанных с беременностью, а также операций на парных органах, частях тела).

Расчет стоимости законченного случая лечения по КСГ осуществляется на основе следующих экономических параметров:

1. Размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации;

2. Коэффициент относительной затратоемкости;

3. Коэффициент дифференциации (при наличии);

4. Коэффициент специфики оказания медицинской помощи;

5. Коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации;

6. Коэффициент сложности лечения пациента.

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (ССКСГ) по КСГ (за исключением КСГ, в составе которых Программой установлены доли заработной платы и прочих расходов) определяется по следующей формуле:

ССКСГ = БС x КД x КЗКСГ x КСКСГ x КУСМО + БС x
x КД <*> x КСЛП,

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ, в составе которых Программой установлена доля заработной платы и прочих расходов, определяется по следующей формуле:

ССКСГ = БС x КЗКСГ x ((1 - ДЗП) + ДЗП x КСКСГ x КУСМО x
x КД) + БС x КД <*> x КСЛП,

--------------------------------

<*> - КД не применяется для КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" (равно единице)

В случае выделения в субъекте Российской Федерации подгрупп в составе КСГ, для которых Приложением N 4 к Программе установлена доля заработной платы и прочих расходов, в Тарифном соглашении субъекта Российской Федерации устанавливаются рассчитанные в субъекте Российской Федерации доли заработной платы и прочих расходов в структуре выделяемых подгрупп.

Размер базовой ставки определяется исходя из следующих параметров:

- объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ (ОС);

- общего планового количества случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ (Чсл);

- среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ (СПК).

Размер базовой ставки устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и рассчитывается по формуле:

СПК рассчитывается по формуле:

Если для КСГ Приложением N 4 к Программе не установлена доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ, значение ДЗП принимается равным 1.

При расчете базовой ставки в качестве параметра ОСЛП Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) может использовать сумму, характеризующую вклад коэффициента сложности лечения пациента в совокупный объем средств на оплату медицинской помощи (указанный объем средств целесообразно планировать в сопоставимых ценах путем индексации объема средств (ОСЛП), рассчитанного на основании значений КСЛП предыдущего года или путем использования при расчете параметра ОСЛП значений КСЛП и базовой ставки, предусмотренных для оплаты медицинской помощи в текущем году):

--------------------------------

<*> - КД не применяется для КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" (равно единице).

Необходимо учитывать, что Программой предусмотрены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для медицинской реабилитации и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи за исключением медицинской реабилитации. При этом базовая ставка едина для всех профилей медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (в том числе для профиля "медицинская реабилитация"). Ее расчет осуществляется на основании объема средств, предназначенного для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара и оплачиваемой по КСГ (ОС), общего планового количества случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ (ЧСЛ), среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ (СПК) и объема средств, запланированного для КСЛП (ОСЛП), для всех профилей медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, за исключением медицинской реабилитации.

Оплата случаев лечения по профилю "медицинская реабилитация" осуществляется с использованием базовой ставки, рассчитанной в соответствии с вышеописанным алгоритмом.

Размер базовой ставки устанавливается на год. Корректировка базовой ставки возможна в случае значительных отклонений фактических значений от расчетных не чаще одного раза в квартал. Расчет базовой ставки осуществляется раздельно для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

При этом недопустимо установление базовой ставки без учета коэффициента дифференциации таким образом, чтобы размер базовой ставки с учетом единого коэффициента дифференциации субъекта Российской Федерации в стационарных условиях составлял ниже 65% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации, а в условиях дневного стационара - ниже 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения, установленного для специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в соответствующих условиях оказания медицинской помощи (за исключением медицинской реабилитации) в рамках территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации в части базовой программы. В случае отсутствия возможности расчета СПК из-за недостаточного количества статистической информации его значение рекомендуется установить на уровне 1,1 - 1,2 с целью учета прогнозируемого роста средней сложности пролеченных пациентов как признака улучшения обоснованности госпитализаций (данная рекомендация сформирована по итогам пилотной апробации модели КСГ).

Плановое количество случаев лечения по каждой медицинской организации (каждой КСГ) определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) с учетом запланированных изменений структуры госпитализаций.

В тарифном соглашении размер базовой ставки устанавливается как с учетом, так и без учета коэффициента дифференциации, рассчитанного в соответствии с Постановлением N 462.

В случае, если коэффициент дифференциации не является единым на территории субъекта Российской Федерации, в тарифном соглашении устанавливаются коэффициенты дифференциации для территории оказания медицинской помощи, используемые при оплате медицинской помощи, для всех без исключения медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Коэффициенты относительной затратоемкости определены с учетом статей затрат, предусмотренных структурой тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, установленной Федеральным законом N 326-ФЗ, выполнения целевых показателей уровня заработной платы работников медицинских организаций, предусмотренных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики" (далее - Указ N 597), стоимости медицинских изделий и лекарственных препаратов, предусмотренных клиническими рекомендациями, традиционных продуктов диетического лечебного питания и специализированных пищевых продуктов диетического лечебного и диетического профилактического питания - смесей белковых композитных сухих и витаминно-минеральных комплексов <1>, включенных в нормы лечебного питания, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. N 395н "Об утверждении норм лечебного питания".

--------------------------------

<1> Закупке подлежат специализированные продукты лечебного и диетического питания, смеси белковые композитные сухие, выпускаемые по ГОСТ 33933-2016 "Продукты диетического лечебного и диетического профилактического питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия", и витаминно-минеральные комплексы, выпускаемые по ГОСТ Р 57106-2016 "Продукты диетического лечебного и диетического профилактического питания. Комплексы витаминно-минеральные в лечебном питании. Технические условия" и ГОСТ Р 58040-2017 "Комплексы витаминно-минеральные. Общие технические условия".

Коэффициент специфики оказания медицинской помощи (далее - коэффициент специфики) устанавливается тарифным соглашением для конкретной КСГ.

Цель установления коэффициента специфики состоит в мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в определенную КСГ, или стимулировании к внедрению конкретных современных методов лечения. Кроме этого, коэффициент специфики может быть применен в целях стимулирования медицинских организаций, а также медицинских работников (через осуществление выплат стимулирующего характера) к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий, в том числе развитию дневных стационаров в больничных учреждениях. В период перехода на оплату медицинской помощи по КСГ коэффициент специфики может применяться с целью коррекции рисков резкого изменения финансирования случаев, отнесенных к отдельным КСГ, пролеченных преимущественно в монопрофильных медицинских организациях.

Коэффициент специфики применяется к КСГ в целом и является единым для всех уровней (подуровней) медицинских организаций.

При выделении подгрупп в составе базовой КСГ коэффициент специфики учитывается при расчете коэффициентов относительной затратоемкости выделенных подгрупп. К подгруппам в составе КСГ коэффициент специфики не применяется (устанавливается в значении 1).

Значение коэффициента специфики - от 0,8 до 1,4.

К КСГ, начинающихся с символов st19 и ds19 (профиль "Онкология"), а также st08 и ds08 (профиль "Детская онкология"), коэффициент специфики не применяется (устанавливается в значении 1).

В случае применения коэффициента специфики с целью снижения рисков недофинансирования отдельных медицинских организаций в результате перехода на модель оплаты по КСГ его значение должно быть рассчитано с учетом фактических расходов на оказание медицинской помощи в рамках конкретной КСГ.

К КСГ, включающим оплату медицинской помощи с применением сложных медицинских технологий, в том числе при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, а также группы с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы, применение понижающих коэффициентов не допускается.

Таблица 1.

КСГ, к которым не применяются понижающие
коэффициенты специфики.

К КСГ, включающим оплату медицинской помощи при заболеваниях, лечение которых должно преимущественно осуществляться в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, повышающий коэффициент специфики не применяется.

Таблица 2.

КСГ, к которым не применяются повышающие
коэффициенты специфики.

При оплате медицинской помощи учитываются уровни медицинских организаций, установленные субъектом Российской Федерации для каждой медицинской организации.

Коэффициент уровня медицинской организации устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в разрезе трех уровней медицинских организаций (за исключением городов федерального значения, где возможно установление двух уровней) дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере охраны здоровья, включая приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 апреля 2018 г. N 182 "Об утверждении методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения" и от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (зарегистрировано в Минюсте России 12 ноября 2020 г. N 60869) (далее - Порядок N 1130н). При этом структурные подразделения медицинской организации, оказывающие медицинскую помощь соответственно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, исходя из маршрутизации пациентов, могут иметь различные коэффициенты уровня медицинской организации.

При отсутствии различий в оказании медицинской помощи в медицинских организациях разного уровня субъект Российской Федерации может отказаться от установления коэффициента уровня медицинской организации при оплате медицинской помощи в условиях дневного стационара (в том числе при оплате медицинской помощи в медицинских организациях и (или) структурных подразделениях медицинских организаций, расположенных на территории ЗАТО).

Установление индивидуального коэффициента уровня (подуровня) медицинской организации в стационарных условиях и в условиях дневного стационара не допускается (за исключением индивидуальных коэффициентов уровня при условии, если на территории субъекта Российской Федерации медицинскую помощь в стационарных условиях или в условиях дневного стационара на данном уровне оказывает только одна медицинская организация, а также при условии, если выделяется отдельный подуровень для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, расположенных на территории ЗАТО).

Коэффициент уровня медицинской организации отражает разницу в затратах медицинских организаций на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований в медицинских организациях разного уровня, а также оказания медицинских услуг с применением телемедицинских технологий.

Среднее значение коэффициента уровня медицинской организации (в том числе для структурных подразделений медицинской организации) составляет:

1) для медицинских организаций 1-го уровня - 0,9;

2) для медицинских организаций 2-го уровня - 1,05;

3) для медицинских организаций 3-го уровня - 1,25.

С учетом объективных критериев (разница в используемых энергоносителях, плотность населения обслуживаемой территории, монопрофильность медицинской организации (например, инфекционная больница, и т.д.)), базирующихся на экономическом обосновании и расчетах, выполненных в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в составе Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (далее соответственно - Методика расчета тарифов, Правила ОМС), по каждому уровню могут выделяться не более 5 подуровней медицинской организации с установлением коэффициентов по каждому подуровню.

Границы значений коэффициента подуровня медицинской организации:

для медицинских организаций (структурных подразделений) 1-го уровня - от 0,8 до 1,0;

для медицинских организаций (структурных подразделений) 2-го уровня - от 0,9 до 1,2;

для медицинских организаций (структурных подразделений) 3-го уровня - от 1,1 до 1,4.

Госпитали ветеранов войн необходимо относить к подуровню с более высоким коэффициентом подуровня медицинской организации.

Значение коэффициента уровня для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, расположенных на территории ЗАТО, устанавливается в размере не менее 1,2.

Однако средневзвешенный коэффициент уровня медицинской организации (СКУСi) каждого уровня медицинской организации не может превышать средние значения. СКУСi рассчитывается по формуле:

При этом субъект Российской Федерации вправе корректировать средние значения коэффициента уровня медицинской организации (с учетом установленных коэффициентов подуровней медицинской организации).

Средние значения коэффициента уровня медицинской организации для каждого последующего уровня в обязательном порядке должны превышать значения, установленные для предыдущих уровней.

В случае выделения подуровней медицинской организации соответствующие коэффициенты используются в расчетах вместо средних значений коэффициентов уровня медицинской организации (КУСМО).

В целях более эффективного распределения средств обязательного медицинского страхования коэффициент уровня (подуровня) может устанавливаться не только для медицинских организаций в целом, но и для структурных подразделений медицинских организаций. С учетом объективных критериев для структурных подразделений медицинских организаций могут быть установлены разные коэффициенты уровня (подуровня) медицинской организации.

Для структурных подразделений медицинских организаций 2-го уровня, осуществляющих оказание медицинской помощи по профилям "Детская онкология" и "Онкология", в том числе для центров амбулаторной онкологической помощи, коэффициент уровня (подуровня) не может быть установлен в размере менее 1.

В целях регулирования более высокого уровня затрат на оказание медицинской помощи, частоты госпитализации пациентов по отдельным группам заболеваний, а также учета особенностей оказания медицинской помощи, предусмотрено также установление коэффициента специфики и сложности лечения пациента.

К отдельным КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне, либо имеющим высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающим (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в медицинских организациях различных уровней (например, при аппендэктомии), коэффициент уровня (подуровня) при оплате таких случаев госпитализации/лечения не применяется (принимается равным 1). Исчерпывающий перечень таких КСГ в стационарных условиях установлен Приложением 5 к настоящим рекомендациям. Перечень КСГ, к которым не применяется коэффициент уровня (подуровня) в условиях дневного стационара, определяется в субъекте Российской Федерации самостоятельно. При оплате медицинской помощи в медицинских организациях и (или) структурных подразделениях медицинских организаций, расположенных на территории ЗАТО, коэффициент уровня применяется в том числе при оплате медицинской помощи по КСГ, определенным Приложением 5 к настоящим рекомендациям.

Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, к отдельным случаям оказания медицинской помощи в соответствии с Требованиями и Приложением 1 к настоящим рекомендациям.

КСЛП учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях.

КСЛП устанавливается на основании объективных критериев, перечень которых приводится в тарифном соглашении и в обязательном порядке отражается в реестрах счетов.

В случае, если в рамках одной госпитализации возможно применение нескольких КСЛП, итоговое значение КСЛП рассчитывается путем суммирования соответствующих КСЛП.

При отсутствии оснований применения КСЛП, предусмотренных Приложением 1, значение параметра КСЛП при расчете стоимости законченного случая лечения принимается равным 0.

Стоимость КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" в составе случая лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара определяется без учета коэффициента дифференциации субъекта Российской Федерации.

В субъекте Российской Федерации обеспечивается учет сведений о схемах сопроводительной лекарственной терапии в рамках случая лечения, оплата которой осуществляется с использованием КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями", путем отражения соответствующего кода схемы в поле "CRIT" реестра счетов на оплату медицинской помощи. Распределение схем сопроводительной лекарственной терапии по уровням КСЛП представлено в Приложении 1 к настоящим рекомендациям.

В целях распределения и доведения до медицинских организаций иных межбюджетных трансфертов бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в целях сохранения целевых показателей оплаты труда отдельных категорий медицинских работников, определенных Указом N 597, Комиссия вправе установить значения коэффициентов достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, предусмотренного "дорожными картами" развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации в соответствии с Указом N 597, использование которых предусмотрено Требованиями, для отдельных медицинских организаций.

В соответствии с Программой к прерванным случаям оказания медицинской помощи (далее - прерванный случай) относятся:

1. случаи прерывания лечения по медицинским показаниям;

2. случаи прерывания лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

3. случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);

4. случаи перевода пациента в другую медицинскую организацию;

5. случаи прерывания лечения вследствие преждевременной выписки пациента из медицинской организации, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения;

6. случаи лечения, закончившиеся смертью пациента (летальным исходом);

7. случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

8. законченные случаи лечения (не являющиеся прерванными по основаниям, изложенным в подпунктах 1 - 7 пункта 4.1 данного раздела) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно, приведенный в таблице 1 Приложения 4 к настоящим рекомендациям;

9. случаи медицинской реабилитации по КСГ st37.002, st37.003, st37.006, St37.007, st37.024, st37.025, st37.026, а также случаев лечения хронического вирусного гепатита B и C по КСГ ds12.016 - ds12.021 с длительностью лечения менее количества дней, определенных Программой и приложением 6 к настоящим рекомендациям (далее - Группировщик (приложение 6 и 7).

В случае, если перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое обусловлен возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, относящегося к тому же классу МКБ-10, что и диагноз основного заболевания, и (или) являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, что не соответствует критериям оплаты случая госпитализации/лечения по двум КСГ, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, а отнесение такого случая к прерванным по основанию перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое не производится.

При оплате случаев лечения, подлежащих оплате по двум КСГ по основаниям, изложенным в подпунктах 2 - 9 пункта 4.3 настоящего раздела рекомендаций, случай до перевода не может считаться прерванным по основаниям, изложенным в подпунктах 2 - 4 пункта 4.1 данного раздела.

Приложением N 5 к Программе и таблицей 1 Приложения 4 к настоящим рекомендациям определен перечень КСГ, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальными сроками лечения. Законченный случай оказания медицинской помощи по данным КСГ не может быть отнесен к прерванным случаям по основаниям, связанным с длительностью лечения, и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения. При этом в случае наличия оснований прерванности, не связанных с длительностью лечения, случай оказания медицинской помощи оплачивается как прерванный на общих основаниях.

В случае выделения в субъекте Российской Федерации подгрупп в составе КСГ, не включенных в вышеуказанный перечень КСГ, отдельные подгруппы (но не все) в составе таких КСГ могут оплачиваться в полном объеме в случае длительности госпитализации/лечения 3 дня и менее. Подгруппы, включаемые в перечень КСГ, по которым оплата медицинской помощи осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации/лечения 3 дня и менее, указываются в соответствующем разделе тарифного соглашения. Аналогично, отдельные подгруппы (но не все) в составе КСГ, включенных в вышеуказанный перечень КСГ, могут не включаться в соответствующий раздел тарифного соглашения.

Доля оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными, за исключением основания, связанного с проведением лекарственной терапии при ЗНО не в полном объеме, определяется в зависимости от выполнения хирургического вмешательства и (или) проведения тромболитической терапии, являющихся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

В случае, если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) была проведена тромболитическая терапия, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - от 80 до 90 процентов от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - от 80 до 100 процентов от стоимости КСГ.

При этом тарифным соглашением размеры оплаты устанавливаются таким образом, что доля оплаты случаев оказания медицинской помощи с длительностью более 3-х дней превышает долю оплаты случаев с длительностью 3 дня и менее.

Таблицей 2 Приложения 4 к настоящим рекомендациям определен перечень КСГ, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию. Таким образом, прерванные случаи по КСГ, не входящим в таблицу 2 Приложения 4 к рекомендациям, не могут быть оплачены с применением вышеуказанных диапазонов уменьшения размеров оплаты прерванных случаев (80 - 90 процентов и 80 - 100 процентов соответственно).

Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - от 20 до 50 процентов от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - от 50 до 80 процентов от стоимости КСГ.

Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении субъекта Российской Федерации.

Случаи проведения лекарственной терапии пациентам в возрасте 18 лет и старше и случаи медицинской реабилитации, являющиеся прерванными по основаниям, изложенным в подпунктах 7 и 9 пункта 4.1 данного раздела рекомендаций, оплачиваются аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

В субъекте Российской Федерации могут быть установлены различные доли оплаты прерванных случаев в зависимости от конкретных КСГ (перечней КСГ), а также оснований для прерывания оказания медицинской помощи, при условии, что установленные доли не противоречат долям оплаты прерванных случаев, установленным Требованиями.

Режим введения лекарственных препаратов в описании схем лекарственной терапии включает в себя: наименование лекарственных препаратов, длительность цикла, количество дней введения, способ введения (в случае указания в схеме), скорость введения (капельно, струйно, в случае указания в схеме), разовую дозу препарата (фиксированная величина или разовая доза в пересчете на массу тела или площадь поверхности тела пациента).

Если наименование лекарственных препаратов, способ введения (в случае указания в схеме) или скорость введения (в случае указания в схеме) не соответствуют описанию ни одной схемы лекарственной терапии, представленной в "Группировщиках", являющихся Приложениями 6 и 7 к настоящим рекомендациям, для оплаты однозначно выбирается схема лекарственной терапии sh9003 "Прочие схемы лекарственной терапии", а случай считается законченным и оплачивается в полном объеме, если он не является прерванным по основаниям, изложенным в подпунктах 1 - 6 пункта 4.1 данного раздела рекомендаций.

В случае снижения дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличения интервала между введениями по сравнению с указанными в столбце "Наименование и описание схемы" в "Группировщиках" при соблюдении следующих условий, отраженных в первичной медицинской документации (общее количество дней введения должно точно соответствовать количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии) схема лекарственной терапии считается выполненной полностью и оплачивается в полном объеме (при отсутствии оснований считать случай прерванным по иным основаниям, предусмотренным пунктом 4.1 данного раздела рекомендаций):

- снижение дозы произведено согласно инструкции по применению к химиотерапевтическому препарату или в соответствии с клиническими рекомендациями, в том числе в связи усилением токсических реакций или с тяжестью состояния пациента;

- возможность смещения интервала между введениями предусмотрена клиническими рекомендациями, либо необходимость смещения возникла в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы.

Для остальных случаев (в том числе случаев проведения лекарственной терапии, при которых снижение дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличение интервала между введениями произведено по другим причинам) классификационным критерием отнесения к КСГ служит схема sh9003 "Прочие схемы лекарственной терапии", а случай считается законченным и оплачивается в полном объеме, если он не является прерванным по основаниям, изложенным в подпунктах 1 - 6 пункта 4.1 данного раздела рекомендаций.

Также схема лекарственной терапии считается выполненной полностью и оплачивается в полном объеме (в том числе при соблюдении количества дней введения в тарифе, при отсутствии оснований считать случай прерванным по иным основаниям, предусмотренным пунктом 4.1 данного раздела рекомендаций) при проведении лечения в полном соответствии с одной из схем лекарственной терапии, указанных в "Группировщике".

Случаи, в ходе которых лекарственная терапия проведена в полном объеме, предусмотренном соответствующей схемой лекарственной терапии, оплачиваются по соответствующей КСГ в полном объеме независимо от наличия иных оснований считать случай лечения прерванным.

Режим введения лекарственных препаратов в описании схем лекарственной терапии хронических вирусных гепатитов C и B с дельта агентом (D) (далее - ХВГ) включает в себя: наименование лекарственных препаратов, лекарственную форму, режим дозирования количество дней введения, а также способ введения (в случае указания в схеме).

Схема лекарственной терапии считается выполненной полностью и оплачивается в полном объеме (в том числе при соблюдении количества дней введения в тарифе, при отсутствии оснований считать случай прерванным по иным основаниям, предусмотренным пунктом 4.1 данного раздела рекомендаций) в случае проведения лечения в полном соответствии с одной из схем лекарственной терапии, указанных в "Группировщике".

Режим введения лекарственных препаратов в описании схем лекарственной терапии включает в себя: наименование лекарственных препаратов, способ введения, количество дней введения для инъекционных форм или дней приема для таблетированных форм, разовую дозу препарата, форму выпуска для препаратов, чей способ введения не меняется в зависимости от формы выпуска, а также слова "поддерживающая терапия" для всех МНН, кроме тех, применение которых не подразумевает выделения этапов инициации и поддерживающей терапии. Для МНН, применение которых не предусматривает этап инициации, как первое введение, так и последующие оплачиваются по КСГ "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 1 - 20)".

Схема лекарственной терапии считается выполненной полностью и оплачивается в полном объеме, в том числе при длительности лечения 3 дня и менее, если она выполнена в полном соответствии с одной из схем лекарственной терапии (в том числе при соблюдении количества дней введения в тарифе), а также при отсутствии оснований считать случай прерванным по иным основаниям, предусмотренным пунктом 4.1 данного раздела рекомендаций.

Медицинская помощь, оказываемая пациентам одновременно по двум и более КСГ осуществляется в следующих случаях:

1. Перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного или дневного стационаров (в том числе в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар и наоборот), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую; оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода относится к прерванным по установленным пунктом 4.1 данного раздела рекомендаций основаниям;

2. Проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

3. Оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

4. Этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2));

5. Проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

6. Дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

Также осуществляется оплата по двум КСГ в случае дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности и пребывания в нем в течение 2 дней и более с последующим родоразрешением при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

- O14.1 Тяжелая преэклампсия;

- O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

- O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

- O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

- O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;

7. Наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей в ходе оказания медицинской помощи в период госпитализации имплантации в организм пациента медицинского изделия;

8. Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации;

9. Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами.

Выставление случая только по КСГ st36.013 - st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1 - 3)", без основной КСГ, а также выставление случая по двум КСГ из перечня st36.013 - st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1 - 3)" с пересекающимися сроками лечения не допускается.

В случае если у пациента после оказания специализированной медицинской помощи определяются показания к получению медицинской помощи с применением метода лечения, включенного в Перечень видов ВМП (приложение N 1 к Программе), либо после оказания высокотехнологичной медицинской помощи определяются показания к оказанию специализированной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются дважды, в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, а в рамках высокотехнологичной медицинской помощи по нормативу (среднему нормативу) финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. При этом предоперационный и послеоперационный период включается в законченный случай лечения как для специализированной, так и для высокотехнологичной медицинской помощи, и не может быть представлен к оплате по второму тарифу.

Если пациенту в момент оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилям "неонатология" или "детская хирургия в период новорожденности" определяются показания к проведению иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции, то данный случай оплачивается по двум (нескольким) тарифам: в рамках высокотехнологичной медицинской помощи по соответствующему нормативу (среднему нормативу) финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и по соответствующей КСГ в рамках специализированной медицинской помощи. Кратность применения КСГ "Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции" должна соответствовать количеству введений паливизумаба для проведения иммунизации за весь период госпитализации.

Медицинская помощь в неотложной и экстренной формах, а также медицинская реабилитация в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, может быть предоставлена родителям (законным представителям), госпитализированным по уходу за детьми, страдающими тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями, требующими сверхдлительных сроков лечения, при оказании детям специализированной либо высокотехнологичной медицинской помощи и оплачивается медицинским организациям педиатрического профиля, имеющим необходимые лицензии, в соответствии с установленными способами оплаты.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи, кодов МКБ-10, модели пациента, вида и метода лечения аналогичным параметрам, установленным перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи (Приложение N 1 к Программе), содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень ВМП). Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденным Программой. В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню ВМП, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

Лечение по профилю медицинская реабилитация в условиях круглосуточного, а также дневного стационаров производится в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Для КСГ st37.001 - st37.013, st37.021 - st37.026 в стационарных условиях и для КСГ ds37.001 - ds37.008, ds37.015 - ds37.016 в условиях дневного стационара критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ) в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н (зарегистрировано в Минюсте России 25 сентября 2020 г. N 60039). При оценке 2 балла по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 балла по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации. При оценке 4 - 5 - 6 баллов по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах, требующих продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем служит оценка степени тяжести заболевания, определяющая сложность и условия проведения медицинской реабилитации. При средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок может получать медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.

Стоимость КСГ, предусматривающих медицинскую реабилитацию пациентов с заболеваниями центральной нервной системы и заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы увеличена с учетом установления плановой длительности случая реабилитации. Случай реабилитации по КСГ (st37.002, st37.003, st37.006, st37.007, st37.024, st37.025, st37.026) длительностью менее предусмотренного соответствующим классификационным критерием значения является прерванным и оплачивается в соответствии с пунктом 4.1. настоящих рекомендаций.

Также, при увеличении стоимости КСГ (st37.002, st37.003, st37.006, st37.007, St37.024, St37.025) были учтены затраты, связанные с применением роботизированных систем. При этом в целях учета случаев лечения с применением роботизированных систем были добавлены иные классификационные критерии "rbprob4", "rbprob5", "rbrob4d12", "rbrob4d14", "rbrob5d18", "rbrob5d20" включающие, в том числе оценку по шкале реабилитационной маршрутизации и длительность лечения.

Также в целях учета случаев лечения с применением ботулинического токсина добавлены иные классификационные критерии "rbb2" - "rbb5", соответствующие оценке по шкале реабилитационной маршрутизации в сочетании с применением ботулинического токсина.

В целях учета случаев медицинской реабилитации с применением роботизированных систем и введение ботулинического токсина добавлены иные классификационные критерии "rbbprob4", "rbbprob5", "rbbrob4d14", "rbbrob5d20" включающие, в том числе оценку по шкале реабилитационной маршрутизации и длительность лечения.

Применение роботизированных систем и/или введение ботулинического токсина для КСГ не является обязательным.

Оплата первого этапа медицинской реабилитации осуществляется с использованием коэффициента сложности лечения пациентов.

Данный коэффициент предусматривает оплату реабилитационных мероприятий при проведении реабилитационных мероприятий при нахождении пациента на реанимационной койке и/или койке интенсивной терапии, начавшихся не позднее 48 часов от поступления в отделение реанимации или на койку интенсивной терапии с общей длительностью реабилитационных мероприятий не менее 5-ти суток, включая период после перевода на профильные койки по окончании реанимационных мероприятий, при обязательной продолжительности реабилитационных мероприятий не менее одного часа в сутки (при условии организации отделения ранней медицинской реабилитации на не менее чем 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реанимация", и его укомплектования в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации).

КСЛП "Проведение 1 этапа медицинской реабилитации пациентов" применяется один раз к случаю лечения, в том числе в случае, если оплата случая лечения осуществляется по двум КСГ.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа, в условиях дневного стационара - за услугу диализа и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, или со случаем оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного стационара - за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации, или со случаем оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Тарифным соглашением устанавливаются базовые тарифы на оплату гемодиализа (код услуги A18.05.002 "Гемодиализ") и перитонеального диализа (код услуги A18.30.001 "Перитонеальный диализ"), рассчитанные в соответствии с Методикой расчета тарифов и включающие в себя расходы, определенные частью 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ. Для последующего расчета остальных услуг диализа, оказываемых на территории субъекта Российской Федерации, к базовому тарифу применяются рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости, представленные в Приложении 2.

Применение коэффициента дифференциации (при наличии) к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо. Учитывая, что единицей планирования медицинской помощи в условиях дневного стационара является случай лечения, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, за единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения. В стационарных условиях необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре.

При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений. В случае, если обеспечение лекарственными препаратами осуществляется за счет других источников (кроме средств обязательного медицинского страхования), оказание медицинской помощи с применением диализа осуществляется в амбулаторных условиях.

В случае если в регионе выполняются услуги диализа при сепсисе, септическом шоке, полиорганной недостаточности, печеночной недостаточности, острых отравлениях, остром некротическом панкреатите, остром рабдомиолизе и других миоглобинурических синдромах, парапротеинемических гемобластозах, жизнеугрожающих обострениях аутоиммунных заболеваний, субъект Российской Федерации вправе устанавливать тарифы на следующие услуги для осуществления дополнительной оплаты услуг к стоимости КСГ:

A18.05.001.001 Плазмообмен;

A18.05.001.003 Плазмодиафильтрация;

A18.05.001.004 Плазмофильтрация каскадная;

A18.05.001.005 Плазмофильтрация селективная;

A18.05.002.004 Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией;

A18.05.003.001 Гемофильтрация крови продленная;

A18.05.006.001 Селективная гемосорбция липополисахаридов;

A18.05.007 Иммуносорбция;

A18.05.020.001 Плазмосорбция сочетанная с гемофильтрацией;

A18.05.021.001 Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина.

В стационарных условиях в стоимость КСГ по профилю "Акушерство и гинекология", предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления оплаты по КСГ по профилю "Неонатология".

Учитывая возможность проведения отдельных этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения, а также возможность криоконсервации и размораживания эмбрионов, в модели КСГ дневного стационара предусмотрены КСГ ds02.008 - ds02.011.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет один день, в связи с чем указанные случаи могут быть оказаны как в условиях дневного стационара, так и в амбулаторных условиях (по решению субъекта Российской Федерации).

При расчете стоимости случаев лекарственной терапии онкологических заболеваний учтены в том числе нагрузочные дозы в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения (отдельно схемы лекарственной терапии для нагрузочных доз не выделяются).

Отнесение к КСГ, предусматривающим хирургическое лечение, осуществляется по коду МКБ-10 и коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой.

Формирование КСГ для случаев лучевой терапии осуществляется на основании кода МКБ-10, кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой и для большинства групп - с учетом количества дней проведения лучевой терапии (фракций).

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Отнесение к КСГ для случаев проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией осуществляется по коду МКБ-10, коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой, количеству дней проведения лучевой терапии (фракций) и МНН лекарственных препаратов.

КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) формируются на основании кода МКБ-10 и схемы лекарственной терапии.

КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей формируются на основании кода МКБ-10, длительности и дополнительного классификационного критерия, включающего группу лекарственного препарата или МНН лекарственного препарата.

Установление отдельных тарифов на оплату медицинской помощи с использованием пэгаспаргазы и иных лекарственных препаратов, ранее централизованно закупаемых по отдельным решениям Правительства Российской Федерации, рекомендуется осуществлять путем выделения подгрупп в составе соответствующих КСГ, предусмотренных Программой.

При условии достаточности стоимости КСГ, предусмотренных Программой, для возмещения расходов медицинских организаций, связанных с оказанием медицинской помощи с использованием пэгаспаргазы и иных лекарственных препаратов, ранее централизованно закупаемых по отдельным решениям Правительства Российской Федерации, Комиссией может быть принято решение об использовании для оплаты соответствующей медицинской помощи КСГ, предусмотренных Программой, определенных с учетом кода диагноза пациента (по КСГ st08.002 и ds08.002 "Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети").

В целях повышения эффективности использования средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями при назначении схем противоопухолевой лекарственной терапии с применением лекарственных препаратов, указанных в Приложении 13, для лечения отдельных нозологий, необходимо обязательное проведение молекулярно-генетических исследований и (или) иммуногистохимических исследований (с получением определенных результатов проведенных исследований до назначения схемы противоопухолевой лекарственной терапии).

II. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ,
В ТОМ ЧИСЛЕ НА ОСНОВЕ ПОДУШЕВОГО НОРМАТИВА ФИНАНСИРОВАНИЯ
НА ПРИКРЕПИВШИХСЯ ЛИЦ

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Оплата первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара осуществляется в соответствии с разделом I настоящих рекомендаций.

Субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на одного жителя и нормативы объема медицинской помощи на одно застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности медицинских организаций, а также климатических и географических особенностей регионов, учитывая приоритетность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи.

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются способы оплаты, установленные Программой.

В рамках подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц при финансовом обеспечении первичной (первичной специализированной) медико-санитарной помощи могут выделяться подушевые нормативы финансирования на прикрепившихся лиц по профилю "Акушерство и гинекология" и (или) "Стоматология" для оплаты первичной (первичной специализированной) медико-санитарной помощи по соответствующим профилям.

При этом оплата иной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (за исключением отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, а также молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала), тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также средств на оплату диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан, финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц), осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, рассчитанному с учетом выделения объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю "Акушерство и гинекология" и (или) "Стоматология" в отдельные подушевые нормативы финансирования на прикрепившихся лиц.

В подушевые нормативы финансирования на прикрепившихся лиц по профилям "Акушерство и гинекология" и (или) "Стоматология" включаются расходы на медицинскую помощь по соответствующим профилям, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи.

Доабортное консультирование беременных женщин, включая консультацию психолога, в целях профилактики прерывания беременности, осуществляемое в соответствии с порядком N 1130н, оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования как профилактическое посещение к акушеру-гинекологу.

Медико-психологическое консультирование медицинскими психологами женщин в период беременности, родов и послеродовой период по вопросам, связанным с имеющимся заболеванием и (или) состоянием, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования.

Расходы на правовую, психологическую и медико-социальную помощь беременным женщинам не учитываются в стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплачиваются за счет средств родовых сертификатов

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования , устанавливаемый в соответствии с Требованиями, определяется по следующей формуле:

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, определяется на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, по следующей формуле:

ОСАМБ = (НоПМО x НфзПМО + НоДИСП x НфзДИСП + НоИЦ x
x НфзИЦ + + НоОЗ x НфзОЗ + НоНЕОТЛ x НфзНЕОТЛ + НоМР x
x НфзМР + НоДН x НфзДН) xx ЧЗ - ОСМТР,

В соответствии с Требованиями в тарифном соглашении устанавливаются:

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования в соответствии с перечнем расходов на медицинскую помощь, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования;

- перечень расходов на оказание медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования (в тарифных соглашениях субъект Российской Федерации формирует отдельное приложение с указанием всех расходов, в том числе в разрезе врачей-специалистов, входящих в подушевое финансирование при оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях);

- перечень расходов на оказание медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется вне подушевого норматива финансирования (в тарифных соглашениях субъект Российской Федерации формирует отдельное приложение с указанием всех расходов, исключаемых из подушевого норматива финансирования).

Значение базового (среднего) подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц определяется по следующей формуле:

Параметр СКДОТ используется в целях сохранения сбалансированности территориальных программ обязательного медицинского страхования и рассчитывается по следующей формуле:

По аналогичной формуле рассчитывается значение СКДпв.

В базовый (средний) подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи при социально значимых заболеваниях (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения) в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации.

Комиссией вне зависимости от применяемого способа оплаты устанавливаются единые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, применяемые при межучрежденческих (могут осуществляться медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в соответствии с заключенным тарифным соглашением) и межтерриториальных (осуществляются территориальным фондом обязательного медицинского страхования) расчетах, в соответствии с Требованиями.

При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации (ОСПНФ), рассчитывается без учета средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и средств на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, определяется по следующей формуле:

ОСПНФ = ОСАМБ - ОСФАП - ОСИССЛЕД - ОСНЕОТЛ - ОСЕО -
- ОСПО - ОСДИСП - ОСДН,

В случае установления в субъекте Российской Федерации отдельных подушевых нормативов финансирования на оплату медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" или "Стоматология", объем средств на оплату медицинской помощи по указанным профилям, распределяемый путем установления соответствующих подушевых нормативов, исключается при расчете ОСПНФ, а соответствующие подушевые нормативы рассчитываются по аналогии с методикой, установленной настоящим разделом рекомендаций.

В случае, если отдельная медицинская помощь в субъекте Российской Федерации включается в подушевой норматив финансирования (за исключением медицинской помощи, оплата которой в соответствии с Программой и Методическими рекомендациями осуществляется за единицу объема медицинской помощи вне подушевого финансирования), но при условии невозможности проведения в конкретной медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо, данной медицинской помощи (исследований или консультаций специалистов, учтенных в подушевом нормативе финансирования на прикрепившихся лиц), оплата такой медицинской помощи, оказанной в других медицинских организациях осуществляется из средств подушевого норматива финансирования медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо, в порядке, используемом в субъекте Российской Федерации (в соответствии с Разделом V Методических рекомендаций).

Объем средств, направляемый на финансовое обеспечение медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Программой нормативами, не включает в себя средства, направляемые на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, и оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи.

Объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований, рассчитывается по следующей формуле:

Объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи в неотложной форме, рассчитывается по следующей формуле:

ОСНЕОТЛ = НоНЕОТЛ x НфзНЕОТЛ x ЧЗ.

Средства на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплата которой согласно разделу IV Программы осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай), а также средства на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов в обязательном порядке исключаются при расчете объема средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования.

Учитывая, что в соответствии с Программой оплата проведения медицинской реабилитации в амбулаторных условиях осуществляется в том числе за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в целях более эффективного использования указанных средств оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю "Медицинская реабилитация" целесообразно осуществлять вне подушевого норматива финансирования - за соответствующую единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение).

В субъекте Российской Федерации в подушевой норматив финансирования могут не включаться отдельные виды расходов (на медицинскую помощь по профилю "Стоматология" или "Акушерство и гинекология", услуги диализа, проведение отдельных видов диагностических исследований, хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, медицинскую помощь в неотложной форме, и т.д.), которые подлежат оплате за соответствующую единицу объема медицинской помощи.

Перечень медицинской помощи, оплачиваемой вне подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц за единицу объема медицинской помощи, в обязательном порядке отражается в Тарифном соглашении.

Подушевые нормативы финансирования для каждой медицинской организации должны определяться дифференцированно с учетом предусмотренных пунктом 5.1. Требований коэффициентов.

С учетом объективных, экономически обоснованных критериев и расчетов, выполненных в соответствии с Методикой расчета тарифов, коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования могут определяться дифференцированно, в том числе в зависимости от уровня (подуровня) медицинской организации с установлением коэффициентов по каждому подуровню. В соответствии с Требованиями при расчете дифференцированных подушевых нормативов финансирования на прикрепившихся лиц применяются следующие коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования:

1) коэффициенты дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала (далее - КДот); (рассчитываются в соответствии с пунктом 2.5 настоящего раздела рекомендаций);

2) коэффициенты половозрастного состава (далее - КДпв); (рассчитываются в соответствии с пунктом 2.4 настоящего раздела рекомендаций);

3) коэффициенты уровня расходов медицинских организаций (далее - КДур) (при необходимости);

4) коэффициенты достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации (далее - КДЗП) (при необходимости);

5) коэффициенты дифференциации (в случае, если коэффициент дифференциации не является единым для всей территории субъекта Российской Федерации - значение коэффициента дифференциации по территориям оказания медицинской помощи устанавливается для каждой медицинской организации).

При расчете КДур могут учитываться плотность расселения обслуживаемого населения, транспортная доступность, климатические и географические особенности территории обслуживания населения, а также расходы, связанные с содержанием медицинской организации, в том числе в зависимости от размера и площади медицинской организации.

В случае принятия Комиссией решения о неприменении КДур и КДзп, в тарифном соглашении указывается, что КДур и КДзп для всех медицинских организаций, использующих соответствующий способ оплаты, принимается равным 1.

В случае использования в субъекте Российской Федерации при расчете дифференцированного подушевого норматива КДур медицинские организации объединяются в группы, а при расчете дифференцированного подушевого норматива используются значения КДур для соответствующей группы медицинских организаций. Значения КДур для групп медицинских организаций рекомендуется рассчитывать с учетом численности прикрепленного населения медицинской организацией.

В целях сохранения сбалансированности территориальных программ обязательного медицинского страхования значения КДур и КДзп для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, рассчитываются с учетом недопущения влияния применения указанных коэффициентов на общий объем средств, распределяемый между медицинскими организациями по подушевому нормативу финансирования (среднее взвешенное значение каждого из указанных коэффициентов с учетом численности прикрепленного к соответствующим медицинским организациям населения должно составлять 1).

В целях недопущения необоснованного снижения объема подушевого финансирования медицинских организаций при расчете дифференцированных подушевых нормативов финансирования КДур и КДзп устанавливаются в размере не менее 1 для следующих медицинских организаций:

- федеральные медицинские организации;

- негосударственные медицинские организации, являющиеся единственными медицинскими организациями в конкретном населенном пункте;

- центральные районные, районные (в том числе межрайонные) и участковые больницы, обслуживающие взрослое население;

- медицинские организации, обслуживающие только детское население.

При этом снижение общего объема средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования (по всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в совокупности) по сравнению с уровнем предыдущего года (в том числе за счет исключения отдельной медицинской помощи из подушевого финансирования с последующей оплатой за единицу объема медицинской помощи) недопустимо.

С целью учета различий в потреблении медицинской помощи в субъекте Российской Федерации при расчете дифференцированного подушевого норматива финансирования учитываются половозрастные коэффициенты дифференциации. Половозрастные коэффициенты дифференциации рассчитываются на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год, и о численности застрахованных лиц за данный период, и устанавливаются в тарифном соглашении.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива выполняется следующий алгоритм:

Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации распределяется на следующие половозрастные группы:

1) до года мужчины/женщины;

2) год - четыре года мужчины/женщины;

3) пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

4) восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

5) шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

При этом субъект Российской Федерации вправе дифференцировать данные половозрастные группы.

Все лица, застрахованные в субъекте Российской Федерации в расчетном периоде, распределяются на половозрастные группы. К расчету коэффициентов дифференциации принимается численность застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации, определяемая на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц на первое число первого месяца расчетного периода.

Определяются затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, на основании реестров счетов (с учетом видов и условий оказания медицинской помощи) за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

Определяется размер затрат на одно застрахованное лицо (Р) в субъекте Российской Федерации (без учета возраста и пола) по формуле:

Р = З / М / Ч,

Определяются размеры затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в j-тый половозрастной интервал (Рj), по формуле:

Рj = Зj / М / Чj,

Рассчитываются коэффициенты дифференциации КДj для каждой половозрастной группы по формуле:

КДj = Рj / Р.

При этом для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента в размере не менее 1,6 (в случае, если расчетное значение коэффициента потребления медицинской помощи по группам мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6).

В случае, если медицинская организация имеет структуру прикрепленного к ней населения равную структуре населения в целом по субъекту Российской Федерации, она имеет значение половозрастного коэффициента дифференциации равное 1.

В случае, если структура прикрепленного к медицинской организации населения отличается от структуры населения в целом по субъекту Российской Федерации, то значения половозрастных коэффициентов дифференциации для медицинских организаций рассчитываются по следующей формуле:

Таким образом, увеличение доли прикрепленного к медицинской организации населения по половозрастным группам, коэффициенты дифференциации по которым выше 1, в том числе по группам мужчин и женщин 65 лет и старше, при прочих равных будет вести к повышению значения половозрастного коэффициента дифференциации для медицинской организации.

КДот применяется в отношении медицинских организаций (юридических лиц) с учетом наличия у них подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (в том числе в отношении участковых больниц и врачебных амбулаторий, являющихся как отдельными юридическими лицами, так и их подразделениями).

При этом критерии отдаленности устанавливаются Комиссией.

К подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц такой медицинской организации, с учетом расходов на ее содержание и оплату труда персонала, исходя из расположения и отдаленности обслуживаемых территорий применяются следующие коэффициенты дифференциации в размере:

для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих до 20 тысяч человек, - не менее 1,113;

для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих свыше 20 тысяч человек, - не менее 1,04.

При этом допустимо установление дифференцированных значений коэффициентов для разных медицинских организаций или их подразделений в зависимости от комплектности участков, радиуса обслуживания, плотности расселения обслуживаемого населения, транспортной доступности, иных климатических и географических особенностей территории обслуживания населения и др.

В случае если только отдельные подразделения медицинской организации, а не медицинская организация в целом, соответствуют условиям применения коэффициента дифференциации КДот, объем направляемых финансовых средств рассчитывается исходя из доли обслуживаемого данными подразделениями населения:

При оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях следует устанавливать сопоставимые дифференцированные подушевые нормативы финансирования, позволяющие обеспечивать принцип равных прав застрахованных граждан в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации , рассчитываются на основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по следующей формуле:

В тарифном соглашении в отдельном приложении указываются значения всех коэффициентов, используемых при расчете дифференцированных подушевых нормативов финансирования, значения дифференцированных подушевых нормативов финансирования, а также численность прикрепленных лиц в разрезе медицинских организаций с указанием даты (периода) по состоянию на который представлена численность (например, среднемесячная численность прикрепленных к медицинской организации лиц за декабрь 2023 года).

Размер финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (зарегистрировано в Минюсте России 27 июня 2012 г. N 24726) (далее - Приказ N 543н) составляет в среднем на 2024 год:

фельдшерский здравпункт, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 101 до 900 жителей, - 1 230,5 тыс. рублей;

фельдшерский здравпункт, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 901 до 1500 жителей, - 2 460,9 тыс. рублей;

фельдшерский здравпункт, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 1501 до 2000 жителей, - 2 907,1 тыс. рублей.

Базовые нормативы финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинской организации устанавливаются в субъектах Российской Федерации путем применения коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с Постановлением N 462, к размерам финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов.

При этом размер финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов должен обеспечивать сохранение достигнутого соотношения между уровнем оплаты труда отдельных категорий медицинских работников, определенных Указом N 597, и уровнем среднемесячного дохода от трудовой деятельности в соответствующем субъекте Российской Федерации.

Кроме указанных типов фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов при необходимости субъектом Российской Федерации самостоятельно устанавливаются базовые нормативы финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинских организаций - фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов иных типов (обслуживающих менее 100 и более 2000 жителей, а также указанных пунктов, не соответствующих требованиям, установленным Приказом N 543н) исходя из установленных Разделом VI Программы нормативов, с применением понижающих и повышающих поправочных коэффициентов к размеру финансового обеспечения фельдшерского здравпункта, фельдшерского-акушерского пункта, обслуживающего от 100 до 900 жителей и от 1500 до 2000 жителей соответственно.

В случае обслуживания фельдшерскими здравпунктами, фельдшерско-акушерскими пунктами женщин репродуктивного возраста (женщин в возрасте от 18 до 49 лет включительно), но при отсутствии в пунктах акушерок, отдельные полномочия по работе с такими женщинами могут быть возложены на фельдшера (в части проведения санитарно-гигиенического обучения женщин по вопросам грудного вскармливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путем).

Таким образом, при расчете размера финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, в том числе пунктов, рекомендуемые штатные нормативы которых не предусматривают должность "Акушерка" (например, для фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, обслуживающих от 101 до 900 жителей), размер финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов устанавливается с учетом отдельного повышающего коэффициента, рассчитывающегося с учетом доли таких женщин в численности прикрепленного населения.

Прогнозная длительность одной консультации, связанной с проведением санитарно-гигиенического обучения женщин по вопросам грудного вскармливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путем, составляет 10 минут. Предполагаемое количество консультаций в год на одну женщину репродуктивного возраста составляет 1 - 2 консультации.

Данный повышающий коэффициент (в разрезе фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов) учитывается в составе коэффициента специфики оказания медицинской помощи, применяемого к базовому нормативу финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинской организации, учитывающего критерий соответствия их требованиям, установленным Приказом N 543н, и устанавливается в тарифном соглашении дифференцированно по структурным подразделениям.

Объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов в i-той медицинской организации, рассчитывается следующим образом:

В случае, если у фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов в течение года меняется численность обслуживаемого населения, а также факт соответствия требованиям, установленными Приказом N 543н или коэффициент специфики, годовой размер финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов изменяется с учетом объема средств, направленных на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов за предыдущие периоды с начала года, и рассчитывается следующим образом:

Расходы на оплату транспортных услуг не входят в размеры финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов.

Финансовое обеспечение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения осуществляется вне подушевого норматива финансирования за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение) в соответствии с объемом медицинских исследований, установленным приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 апреля 2021 г. N 404н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрировано в Минюсте России 30 июня 2021 г. N 64042), от 10 августа 2017 г. N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних" (зарегистрировано в Минюсте России 18 августа 2017 г. N 47855), от 15 февраля 2013 г. N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (зарегистрировано в Минюсте России 2 апреля 2013 г. N 27964), от 21 апреля 2022 г. N 275н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью" (зарегистрировано в Минюсте России 29 апреля 2022 г. N 68366), от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" (зарегистрировано в Минюсте России 21 апреля 2022 г. N 68288), от 4 июня 2020 г. N 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями" (зарегистрировано в Минюсте России 26 июня 2020 г. N 58786) и с учетом целевых показателей охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" национального проекта "Здравоохранение").

Перечень исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках диспансеризации взрослого населения репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья, утвержден Приложением N 6 к Программе.

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации за счет средств обязательного медицинского страхования установлены с учетом в том числе расходов, связанных с использованием систем поддержки принятия врачебных решений (медицинских изделий с применением искусственного интеллекта, зарегистрированных в установленном порядке) (при проведении маммографии).

В случае оказания соответствующей медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с использованием систем поддержки принятия врачебных решений, установленный тариф на оплату маммографии с учетом расходов, связанных с использованием систем поддержки принятия врачебных решений (медицинских изделий с применением искусственного интеллекта, зарегистрированных в установленном порядке) не должен превышать размер тарифа на оплату маммографии обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм.

При этом тарифным соглашением устанавливаются тарифы на оплату профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации рассчитанные в соответствии с Методикой расчета тарифов, применяемые при межучрежденческих расчетах, в том числе дифференцированные в зависимости от работы медицинской организации в выходные дни и использования для проведения профилактических осмотров и диспансеризации мобильных медицинских бригад.

В тарифном соглашении устанавливаются тарифы на указанные в Приложении N 2 к Программе медицинские услуги в соответствии с нормативом финансовых затрат, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата случаев диспансерного наблюдения осуществляется за комплексное посещение, включающее стоимость посещения врача, проводящего диспансерное наблюдение, а также усредненную стоимость лабораторных и диагностических исследований, предусмотренных порядком проведения диспансерного наблюдения, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья.

Тарифы на оплату диспансерного наблюдения рекомендуется устанавливать дифференцированно в зависимости от профиля врача, проводящего диспансерное наблюдение. При этом по решению субъекта тарифы могут быть дифференцированы в зависимости от хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение, а также в зависимости от проведенных в рамках комплексного посещения лабораторных и диагностических исследований.

При оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи размер финансового обеспечения медицинской организации складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи и определяется по следующей формуле:

При этом тариф за единицу объема первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, является единым для всех медицинских организаций субъекта Российской Федерации, отнесенных к одному уровню (подуровню). Кроме того, тарифы на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях за единицу объема могут отличаться в зависимости от коэффициента дифференциации для отдельных территорий субъекта Российской Федерации, на которой расположена медицинская организация.

Финансовое обеспечение расходов медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, а также видов расходов, не включенных в подушевой норматив, осуществляется за единицу объема медицинской помощи.

Для медицинских организаций, имеющих в структуре мобильные медицинские бригады, устанавливаются повышающие коэффициенты в размере 1,05 - 1,2 к тарифам на посещения, обращения, медицинские услуги при оказании медицинской помощи мобильными медицинскими бригадами или устанавливаются отдельные тарифы на медицинские услуги, оказанные мобильными медицинскими бригадами.

В целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в том числе в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности, в субъектах Российской Федерации, объем субвенции для которых рассчитан с учетом коэффициента доступности медицинской помощи, предусмотренного Постановлением N 462, и в составе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи территориальных программ государственных гарантий которых запланированы объемы медицинской помощи с учетом использования передвижных форм оказания медицинской помощи, значение повышающих коэффициентов для оплаты медицинской помощи, оказанной с использованием мобильных медицинских бригад может обоснованно превышать значение 1,2.

Дифференциация стоимости комплексного посещения на оплату случая диспансерного наблюдения в зависимости от заболевания и, соответственно, кратности посещений (БСК, онкологические болезни, сахарный диабет и пр.) (в том числе путем установления поправочных коэффициентов) осуществляется субъектом Российской Федерации с учетом требований приказов Минздрава России от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" и от 04.06.2020 N 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями".

Субъекты Российской Федерации устанавливают тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала) с учетом применения различных видов и методов исследований систем, органов и тканей человека, обусловленных заболеваемостью населения.

Приложением N 6 к Программе установлены средние нормативы объема и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю "Медицинская реабилитация".

Оплата медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, включая реабилитацию пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19), осуществляется вне подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, исходя из установленных Территориальной программой государственных гарантий в соответствии с Программой территориальных нормативов объема и финансовых затрат на единицу объема для медицинской реабилитации.

При этом комплексное посещение, как законченный случай медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, включает в среднем 10 - 12 посещений.

Рекомендуется осуществлять оплату медицинской реабилитации в амбулаторных условиях дифференцированно, в том числе в зависимости от оценки состояния пациента по ШРМ (1 - 3 балла) и заболевания (профиля заболевания), по поводу которого проводится медицинская реабилитация.

Например, медицинская реабилитация пациентам:

- при заболеваниях центральной нервной системы по баллам ШРМ;

- при кардиологических заболеваниях по баллам ШРМ;

- при заболеваниях опорно-двигательного аппарата по баллам ШРМ;

- после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19)) по баллам ШРМ;

- при других соматических заболеваниях по баллам ШРМ.

Плановый объем случаев медицинской реабилитации в амбулаторных условиях и размер соответствующих тарифов целесообразно определять в разрезе определенных выше параметров с учетом в том числе нормативов финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение по профилю "Медицинская реабилитация"), установленных Территориальной программой государственных гарантий.

Оплате за комплексное посещение подлежит законченный случай медицинской реабилитации в амбулаторных условиях. Комплексное посещение включает набор необходимых консультаций специалистов, а также проведение методов реабилитации, определенных программами реабилитации. При этом, по решению лечащего врача консультация отдельных специалистов в рамках комплексного посещения может осуществляться в том числе с использованием телемедицинских технологий (1 - 2 посещения).

При проведении в субъекте Российской Федерации медицинской реабилитации на дому устанавливаются отдельные тарифы с учетом расходов на проведение консультаций с применением телемедицинских технологий. Особенности оплаты медицинской реабилитации на дому с применением телемедицинских технологий осуществляются в соответствии с пунктом 2.12 настоящих рекомендаций.

Объем средств, полученных i-той медицинской организацией за оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", определяется по формуле:

Расходы на ведение школ для больных сахарным диабетом осуществляются в рамках подушевого норматива финансирования первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. При этом учитываются затраты на проведение занятий и проверку дневников самоконтроля, а также количество занятий, проводимых в школах сахарного диабета, в зависимости от типа заболевания.

В случае установления субъектом Российской Федерации в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи норматива объема и норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи при ее оказании пациентам с сахарным диабетом в части ведения школ сахарного диабета оплату посещений школы сахарного диабета рекомендуется осуществлять за единицу объема медицинской помощи вне подушевого норматива финансирования.

Медицинскую помощь в рамках школ сахарного диабета рекомендуется оплачивать за единицу объема - комплексное посещение, включающее от 15 до 20 часов занятий в рамках школы сахарного диабета, а также проверку дневников самоконтроля. По решению Комиссии могут быть установлены тарифы в расчете на 1 пациента и на 1 занятие.

Рекомендуемая стоимость комплексного посещения в расчете на 1 пациента представлена в Таблице 3.

Таблица 3

В субъекте Российской Федерации целесообразно осуществлять отдельный учет таких случаев.

Итоговый объем финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи в конкретной медицинской организации определяется следующим образом:

При оплате амбулаторной стоматологической медицинской помощи по посещениям и обращениям рекомендуется учитывать условные единицы трудоемкости (далее - УЕТ), которые на протяжении многих лет используются в стоматологии для планирования учета оказываемых услуг, отчетности деятельности специалистов, оплаты их труда.

Оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях по тарифам с учетом УЕТ должна быть основана на соблюдении принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2-х, 3-х зубов) за одно посещение, что является наиболее эффективным, так как сокращается время на вызов пациента, подготовку рабочего места, операционного поля, работу с документами и т.д. При этом для планирования объема финансовых средств на оплату стоматологической помощи в амбулаторных условиях учитывается средняя кратность УЕТ в одном посещении, которая по Российской Федерации составляет 4,2.

Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях, представлено в Приложении 3 к настоящим рекомендациям.

Указанное приложение разработано Федеральным государственным бюджетным учреждением "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" при участии главного внештатного специалиста стоматолога Министерства здравоохранения Российской Федерации, ректора Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова О.О. Янушевича.

За одну условную единицу трудоемкости (УЕТ) принимаются 10 минут. При этом для учета случаев лечения обязательно используется следующее правило: один визит пациента является одним посещением.

Субъект Российской Федерации вправе расширять перечень медицинских услуг при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях, установленный Приложением 3 к настоящим рекомендациям, медицинскими услугами, включенными в Номенклатуру. При этом включение медицинских услуг в указанное приложение не исключает возможности их оказания в стационарных условиях.

В соответствии с Программой подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает в том числе расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в амбулаторных условиях включается в подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи (за исключением медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация", оказанной гражданам на дому); также возможно установление отдельных тарифов на оплату медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в целях проведения межучрежденческих расчетов, в том числе для референс-центров.

Расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий учитываются путем применения повышающего коэффициента при расчете КДур, используемого при расчете дифференцированных подушевых нормативов в случаях оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц а для медицинских организаций, имеющих в составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, включая оплату по всем видам и условиям оказания медицинской помощи.

При этом повышающий коэффициент рассчитывается прямо пропорционально доле медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в общем объеме оказанной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования.

Таблица 4.

Указанный коэффициент применяется при определении размера коэффициента уровня (подуровня) медицинской организации, применяемого при расчете дифференцированных подушевых нормативов финансирования при оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в амбулаторных условиях (а для вышеуказанных медицинских организаций - при оплате по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, включая оплату по всем видам и условиям оказания медицинской помощи) и, в случае его применения, отражается в тарифном соглашении.

В тарифном соглашении возможно установление:

- тарифов на оплату медицинских услуг с применением телемедицинских технологий в рамках межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями субъекта Российской Федерации, осуществляемых через страховые медицинские организации;

- рекомендуемых тарифов на оплату медицинских услуг с применением телемедицинских технологий для проведения расчетов в рамках договоров о возмездном оказании медицинских услуг между медицинскими организациями без участия страховой медицинской организации, заключенных на общих основаниях, предусмотренных Гражданским кодексом Российской Федерации (далее - Договор), между медицинскими организациями преимущественно 1-го и 2-го уровня (имеющими прикрепленное население, или в которых проходит лечение пациент), и медицинскими организациями 3-го уровня, а также федеральными медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий.

В субъекте Российской Федерации организация оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в медицинских организациях иного субъекта Российской Федерации рекомендуется в случае, если ресурсы медицинских организация для оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в субъекте Российской Федерации либо полностью отсутствуют, либо недостаточны для оказания их в необходимом объеме.

При этом медицинские организации, желающие получить телемедицинскую консультацию, вправе заключить Договор с медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий.

При необходимости по медицинским показаниям и в соответствии с клиническими рекомендациями медицинские работники медицинских организаций, расположенных в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах организуют проведение консультации с использованием дистанционных (телемедицинских) технологий с последующим внесением соответствующей информации о проведении и результатах такой консультации в медицинскую документацию пациента.

В соответствии с Программой в рамках подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц при финансовом обеспечении первичной (первичной специализированной) медико-санитарной помощи могут выделяться подушевые нормативы финансирования на прикрепившихся лиц по профилю "Акушерство и гинекология" и (или) "Стоматология", по которым осуществляется оплата первичной (первичной специализированной) медико-санитарной помощи по соответственно соответствующим профилям.

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи по профилям "Акушерство и гинекология" или "Стоматология" соответственно рассчитывается по следующей формуле:

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц по профилю "Акушерство и гинекология" или "Стоматология" соответственно, (далее - базовый (средний) подушевой норматив финансирования по профилю "Акушерство и гинекология" или "Стоматология" соответственно) рассчитывается по следующей формуле:

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования по профилю "Акушерство и гинекология" или "Стоматология" соответственно, значение параметра СКДот, а также коэффициенты, применяемые к базовому (среднему) подушевому нормативу финансирования по указанным профилям согласно Требованиям, рассчитываются аналогично коэффициентам, применяемым к базовому (среднему) подушевому нормативу финансирования медицинской помощи, и устанавливаются в тарифном соглашении.

Основная цель применения методики стимулирования медицинских организаций - это снижение показателей смертности прикрепленного к ней населения.

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи в составе средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования, определяется доля средств от базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности с учетом балльной оценки.

При этом размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования определяется по следующей формуле:

Мониторинг достижения значений показателей результативности деятельности по каждой медицинской организации и ранжирование медицинских организаций субъекта Российской Федерации проводится Комиссией, частота проведения мониторинга определяется тарифным соглашением, но не реже одного раза в квартал.

Осуществление выплат по результатам оценки достижения медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях, значений показателей результативности деятельности рекомендуется производить по итогам года.

При этом выплаты по итогам года распределяются на основе сведений об оказанной медицинской помощи за период декабрь предыдущего года - ноябрь текущего года (включительно) и включаются в счет за декабрь или ноябрь (по решению субъекта Российской Федерации).

Приложением к Требованиям определен перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций (далее - показатели результативности деятельности).

Показатели результативности деятельности, порядок их применения и объем (доля) финансовых средств, направляемых на осуществление выплат по результатам оценки результативности деятельности медицинских организаций, устанавливаются Тарифным соглашением в соответствии с Требованиями и настоящими рекомендациями. При этом коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами, заключаемыми в соответствии с трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права и регулирующими системы оплаты труда в медицинских организациях, в том числе системы доплат и надбавок стимулирующего характера и системы премирования, необходимо предусмотреть стимулирующие выплаты медицинским работникам за достижение аналогичных показателей.

Рекомендуемая методика включает разделение оценки показателей на блоки, отражающие результативность оказания медицинской помощи - профилактические мероприятия и диспансерное наблюдение разным категориям населения (взрослому населению, детскому населению, акушерско-гинекологической помощи) в амбулаторных условиях.

В случае, когда показатель(и) результативности одного из блоков неприменим(ы) для конкретной медицинской организации и (или) отчетного периода, суммарный максимальный балл и итоговый коэффициент для соответствующей медицинской организации могут рассчитываться без учета этого показателя(ей).

Тарифным соглашением может быть определен порядок применения показателей результативности, а также перечень медицинских организаций (групп медицинских организаций) с указанием показателей результативности, применяемых для указанных медицинских организаций (групп медицинских организаций).

Субъект Российской Федерации вправе использовать при оценке результативности деятельности отдельных медицинских организаций (в том числе оказывающих медицинскую помощь по профилю "Стоматология") дополнительный перечень показателей, дифференцированный с учетом индивидуальных особенностей таких медицинских организаций (профиля, мощности, материально-технической базы, транспортной доступности, возрастной структуры обслуживаемого населения и иных характеристик).

Каждый показатель, включенный в блок (Приложение 11 к настоящим рекомендациям), оценивается в баллах, которые суммируются. Методикой предусмотрена максимально возможная сумма баллов по каждому блоку, которая составляет:

- 19 баллов для показателей блока 1 (взрослое население);

- 7 баллов для показателей блока 2 (детское население);

- 6 баллов для показателей блока 3 (женское население).

В зависимости от результатов деятельности медицинской организации по каждому показателю определяется балл в диапазоне от 0 до 2 баллов.

С учетом фактического выполнения показателей, медицинское организации распределяются на три группы: I - выполнившие до 40 процентов показателей, II - от 40 (включительно) до 60 процентов показателей, III - от 60 (включительно) процентов показателей.

Рекомендуемый порядок расчета значений показателей результативности деятельности медицинских организаций представлен в Приложении 12 к настоящим рекомендациям. Оценка достижения значений показателей результативности деятельности медицинских организаций оформляется решением Комиссии, которое доводится до сведения медицинских организаций не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

Объем средств, направляемый в медицинские организации по итогам оценки достижения значений показателей результативности деятельности, определятся субъектом Российской Федерации и складывается из двух частей:

1 часть - распределение 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующий период.

Указанные средства распределяются среди медицинских организаций II и III групп с учетом численности прикрепленного населения.

В качестве численности прикрепленного населения к конкретной медицинской организации рекомендуется использовать среднюю численность за период. Например, при осуществлении выплат по итогам достижения показателей результативности ежегодно среднюю численность рекомендуется рассчитывать по формуле:

Объем средств, направляемый в i-ю медицинскую организацию II и III групп за j-тый период при распределении 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности , рассчитывается следующим образом:

2 часть - распределение 30 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующей период.

Указанные средства распределяются среди медицинских организаций III группы с учетом абсолютного количества набранных соответствующими медицинскими организациями баллов.

Объем средств, направляемый в i-ю медицинскую организацию III группы за j-тый период, при распределении 30 процентов от объема средств на стимулирование медицинских организаций , рассчитывается следующим образом:

Если по итогам года отсутствуют медицинские организации, включенные в III группу, средства, предназначенные для осуществления стимулирующих выплат медицинским организациям III группы, распределяются между медицинскими организациями II группы в соответствии с установленной методикой (с учетом численности прикрепленного населения).

Общий объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи с учетом показателей результативности деятельности в медицинскую организацию III группы за j-тый период определяется путем суммирования 1 и 2 частей, а для медицинских организаций I группы за j-тый период - равняется нулю.

Осуществление выплат стимулирующего характера медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по результатам оценки ее деятельности, следует производить в полном объеме при условии снижения показателей смертности прикрепленного к ней населения в возрасте от 30 до 69 лет (за исключением смертности от внешних причин) и (или) смертности детей в возрасте от 0 - 17 лет (за исключением смертности от внешних причин) (далее - показатели смертности прикрепленного населения (взрослого и детского), а также фактического выполнения не менее 90 процентов, установленных решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи с профилактической и иными целями, а также по поводу заболеваний (посещений и обращений соответственно).

В случае, если не достигнуто снижение вышеуказанных показателей смертности прикрепленного населения (взрослого и детского) и (или) выполнения медицинской организацией менее 90 процентов указанного объема медицинской помощи, Комиссией устанавливаются понижающие коэффициенты к размеру стимулирующих выплат.

Объем средств, предусмотренных на стимулирующие выплаты, не распределенный между медицинскими организациями II и III группы в результате применения вышеуказанных понижающих коэффициентов к размеру стимулирующих выплат, распределяется между указанными медицинскими организациями пропорционально размеру стимулирующих выплат с учетом вышеуказанных понижающих коэффициентов.

III. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ
НА ОСНОВЕ ПОДУШЕВОГО НОРМАТИВА ФИНАНСИРОВАНИЯ

При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), применяются способы оплаты, установленные Программой.

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, рассчитывается по следующей формуле:

Общий объем средств на оплату скорой медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, по следующей формуле:

ОССМП = (НоСМП x НфзСМП) x ЧЗ - ОСМТР,

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, рассчитывается исходя из объема средств на оплату скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, по следующей формуле:

Тарифы на оплату вызовов скорой медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, в том числе на оплату скорой медицинской помощи в случае проведения тромболизиса.

В субъекте Российской Федерации может быть принято решение об исключении отдельных видов вызовов скорой медицинской помощи (вызов с проведением тромболизиса, вызов специализированных кардиологических бригад и т.п.) из подушевого норматива финансирования и оплаты указанных вызовов за соответствующую единицу объема.

В реестры счетов на оплату медицинской помощи в обязательном порядке включаются все единицы объема оказанной скорой медицинской помощи по установленным тарифам.

При оплате скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации следует устанавливать сопоставимые дифференцированные подушевые нормативы финансирования, позволяющие обеспечивать принцип равных прав застрахованных граждан в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для медицинских организаций по следующей формуле:

Исчерпывающий перечень коэффициентов дифференциации, которые могут использоваться при расчете ДПнi установлен Требованиями. Использование иных коэффициентов, не предусмотренных Требованиями, недопустимо.

При этом в субъекте Российской Федерации могут использоваться только те коэффициенты, которые отражают особенности данного субъекта. В таком случае, в тарифном соглашении указывается размер не используемых коэффициентов из перечня, предусмотренного Требованиями, в размере 1.

При расчете каждого коэффициента дифференциации значение, равное 1, соответствует средневзвешенному уровню расходов, учитываемых для расчета коэффициента.

В целях сохранения сбалансированности территориальных программ обязательного медицинского страхования значения КДпв, КДур и КДзп для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, рассчитываются с учетом недопущения влияния применения указанных коэффициентов на общий объем средств, распределяемый между медицинскими организациями по подушевому нормативу финансирования (среднее взвешенное значение каждого из указанных коэффициентов с учетом численности прикрепленного к соответствующим медицинским организациям населения должно составлять 1).

При осуществлении дифференциации подушевого норматива следует учитывать, что основным фактором дифференциации является половозрастной состав прикрепившегося населения.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации распределяется на половозрастные группы (подгруппы). При этом для каждой половозрастной группы (подгруппы) рассчитываются единые значения коэффициента дифференциации в пределах субъекта Российской Федерации. Указанные коэффициенты устанавливаются тарифным соглашением.

В тарифном соглашении в отдельном приложении указываются значения всех коэффициентов, используемых при расчете дифференцированных подушевых нормативов финансирования, значения дифференцированных подушевых нормативов финансирования, а также численность застрахованных лиц на территории обслуживания станции скорой медицинской помощи в разрезе медицинских организаций с указанием даты (периода) по состоянию на который представлена численность (например, среднемесячная численность застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи за декабрь 2023 года).

Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

ФОСМП = ДПнi x ЧзПР + ОСВ,

Установленные в тарифном соглашении тарифы на оплату отдельных случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации за единицу объема медицинской помощи - за вызов скорой медицинской помощи (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц) (в дополнение к подушевому нормативу финансирования) являются едиными для всех медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и могут отличаться только в зависимости от коэффициента дифференциации для отдельных территорий субъекта Российской Федерации, в которых расположена медицинская организация.

IV. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ
ФИНАНСИРОВАНИЯ НА ПРИКРЕПИВШИХСЯ К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ЛИЦ, ВКЛЮЧАЯ ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ВСЕМ ВИДАМ
И УСЛОВИЯМ ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ УКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
В ТОМ ЧИСЛЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

При оплате медицинской помощи в отдельных медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе показателей объема медицинской помощи. При этом из расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях исключаются расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также расходы на оплату диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях, и расходы на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов.

Указанный подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц для медицинской организации складывается из рассчитанного дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц для данной медицинской организации, включающего медицинскую помощь в неотложной форме, а также объем средств на финансовое обеспечение медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

При применении указанного способа оплаты из общего объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара и оплачиваемой по КСГ, исключаются средства, направляемые на оплату медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в медицинские организации, оплата медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара для которых осуществляется в рамках подушевого норматива финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц.

Указанный способ оплаты может применяться в целях оптимизации оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, являющимися самостоятельными юридическими лицами, в том числе расположенными в сельской местности, в отдаленных, труднодоступных и малонаселенных районах, с учетом количества структурных подразделений, объема оказываемой медицинской помощи, численности прикрепленного населения. При этом для обоснования и планирования объемов специализированной медицинской помощи рекомендуется использовать в том числе повышающий коэффициент специфики и возможность отнесения медицинской организации к более высокому подуровню медицинской организации.

V. ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ
МЕЖУЧРЕЖДЕНЧЕСКИХ И МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - проведение межтерриториальных расчетов), осуществляется в соответствии с тарифами, установленными тарифным соглашением по месту оказания медицинской помощи.

Межучрежденческие расчеты рекомендуется осуществлять с использованием двух моделей организации оплаты:

- через страховую медицинскую организацию (по тарифам для проведения межучрежденческих, в том числе межтерриториальных, расчетов, установленным тарифным соглашением);

- в рамках Договоров.

При использовании модели оплаты в рамках межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию в тарифном соглашении устанавливаются единые для всех медицинских организаций тарифы на оплату медицинской помощи при межучрежденческих расчетах, которые также применяются при проведении межтерриториальных расчетов. Медицинскими организациями составляется реестр счетов по установленным тарифам на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи (медицинская услуга, посещение, обращение (законченный случай)) с указанием информации о медицинской организации, выдавшей направление. Страховые медицинские организации осуществляют оплату услуг на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумма средств для медицинской организации-инициатора оказания медицинской помощи в другой медицинской организации, уменьшается на объем средств, перечисленных медицинской организации, в которой были фактически выполнены отдельные медицинские услуги (медицинские вмешательства, исследования), за выполнение указанных отдельных медицинских услуг по направлениям, выданным данной медицинской организацией.

В случае использования модели оплаты медицинской помощи в рамках Договоров между медицинскими организациями без участия страховой медицинской организации указанный случай оказания медицинской помощи может быть отражен в реестре счетов только одной медицинской организации. Оплата медицинской помощи в рамках Договоров осуществляется в том числе из средств, направленных страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, отражающую указанный случай медицинской помощи в реестрах счетов. Комиссия не вправе устанавливать тарифы на оплату медицинской помощи в рамках Договоров.

В рамках межучрежденческих и межтерриториальных расчетов может осуществляться оплата отдельных патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, проводимых в том числе при прохождении пациентом лечения в условиях круглосуточного стационара и в референс-центрах, включая дистанционное предоставление заключения (описание, интерпретация) по данным выполненного исследования.

VI. ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КОЭФФИЦИЕНТОВ
ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ
ЗАТРАТ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И РАЗМЕРА ШТРАФА ЗА НЕОКАЗАНИЕ,
НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее - Перечень оснований для применения санкций) по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - МЭК, МЭЭ, ЭКМП) определены приложением N 5 к Правилам ОМС.

В соответствии с пунктом 154 Правил ОМС размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (Н) рассчитывается по формуле:

Н = РТ x Кно,

Если стоимость случая, подлежащего неоплате (неполной оплате) не является тарифом, утвержденным тарифным соглашением, или получена расчетным путем, в том числе с использованием доли оплаты прерванных случаев, то параметр РТ следует понимать как сумму, выставленную к оплате по законченному случаю лечения.

Согласно пункту 155 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП x Кшт,

В случае, если коэффициент дифференциации не является единым на территории субъекта Российской Федерации, при расчете РП применяется коэффициент дифференциации, рассчитанный для территории, на которой находится медицинская организация (структурное подразделение медицинской организации), в отношении которой (которого) применяются штрафные санкции (далее - соответствующая медицинская организация). В таком случае параметр РП рассчитывается путем деления подушевого норматива, установленного Территориальной программой государственных гарантий на единый коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462, и умножения на коэффициент дифференциации, используемый при оплате медицинской помощи в соответствующей медицинской организации в соответствующих условиях). В остальных случаях используется единый коэффициент дифференциации для субъекта Российской Федерации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462.

С целью обеспечения единства подходов к определению размера штрафов на всей территории Российской Федерации одновременно со сведениями о перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемыми в тарифном соглашении в соответствии с пунктом 7 Требований рекомендуется устанавливать размеры подушевых нормативов финансирования, используемые при определении размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в разрезе условий оказания медицинской помощи:

1. в амбулаторных условиях - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам в амбулаторных условиях (при необходимости - с учетом коэффициента дифференциации соответствующей медицинской организации);

2. при оплате скорой медицинской помощи вне медицинской организации - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для скорой медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам (при необходимости - с учетом коэффициента дифференциации соответствующей медицинской организации);

3. в стационарных условиях, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам (при необходимости - с учетом коэффициента дифференциации соответствующей медицинской организации).

4. в условиях дневного стационара, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам (при необходимости - с учетом коэффициента дифференциации соответствующей медицинской организации).

При этом, размеры подушевых нормативов в разрезе условий оказания медицинской помощи, применяемые для расчета штрафных санкций в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, должны быть в обязательном порядке установлены в тарифном соглашении.

С целью достижения сопоставимости размера штрафов по сопоставимым основаниям в одинаковых условиях оказания медицинской помощи среди медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в случае, если медицинская помощь, в отношении которой по результатам МЭК, МЭЭ или ЭКМП принято решение о необходимости применения штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, подлежит оплате в субъекте Российской Федерации по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи, при определении размера штрафа применяется значение вышеуказанных подушевых нормативов финансирования в зависимости от условий, в которых фактически была оказана медицинская помощь, подлежащая наложению штрафа, независимо от применяемого способа оплаты.

--------------------------------

<1> Наличие у пациента дополнительного диагноза (диагноза осложнения заболевания) из перечня, определенного настоящим Приложением, медицинская помощь в соответствии с которым оказывалась пациенту в период госпитализации.

<2> Перечень возможных операций, а также критерии отнесения соответствующих операций к уровню КСЛП определен настоящим Приложением.

<3> При проведении реабилитационных мероприятий при нахождении пациента на реанимационной койке и/или койке интенсивной терапии, начавшихся не позднее 48 часов от поступления в отделение реанимации или на койку интенсивной терапии с общей длительностью реабилитационных мероприятий не менее 5 суток, включая период после перевода на профильные койки по окончании реанимационных мероприятий, при обязательной продолжительности реабилитационных мероприятий не менее одного часа в сутки (при условии организации отделения ранней медицинской реабилитации на не менее чем 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реанимация", и его укомплектования в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации).

<*> Стоимость КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями (уровень 1 - 3)" в стационарных условиях и в условиях дневного стационара определяется без учета коэффициента дифференциации субъекта Российской Федерации.

Перечень схем сопроводительной лекарственной терапии

КСЛП в случае проведения сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых может быть применен в случае, если проведение сопроводительной терапии предусмотрено соответствующими клиническими рекомендациями, в рамках госпитализаций в стационарных условиях по КСГ st19.084 - st19.089, st19.094 - st19.102, st19.144 - st19.162; в условиях дневного стационара по КСГ ds19.058 - ds19.062, ds19.067 - ds19.078, ds19.116 - ds19.134.

При использовании схем лекарственной терапии, предусматривающих применение лекарственных препаратов филграстим, деносумаб, эмпэгфилграстим, КСЛП "Проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых (уровень 1 - 3)" не применяются.

Перечень схем сопроводительной лекарственной терапии, при применении которых может быть применен КСЛП:

--------------------------------

<*> В стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Проведение тестирования на выявление респираторных вирусных
заболеваний (гриппа, новой коронавирусной инфекции COVID-19)
в период госпитализации

Указанный КСЛП не может применяться при оплате случаев лечения, оплачиваемых по КСГ st12.012 "Грипп, вирус гриппа идентифицирован" и КСГ st12.015 - st12.019, используемых для оплаты случаев лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента

К таким сопутствующим заболеваниям и осложнениям заболеваний целесообразно относить:

- Сахарный диабет типа 1 и 2;

- Заболевания, включенные в Перечень редких (орфанных) заболеваний, размещенный на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации <1>;

--------------------------------

<1> https://minzdrav.gov.ru/documents/8048-perechen-redkih-orfannyh-zabolevaniy.

- Рассеянный склероз (G35);

- Хронический лимфоцитарный лейкоз (C91.1);

- Состояния после трансплантации органов и (или) тканей (Z94.0; Z94.1; Z94.4; Z94.8);

- Детский церебральный паралич (G80);

- ВИЧ/СПИД, стадии 4Б и 4В, взрослые (B20 - B24);

- Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, дети (Z20.6).

Проведение сочетанных хирургических вмешательств

Перечень сочетанных (симультанных) хирургических вмешательств, выполняемых во время одной госпитализации, представлен в таблицах:

Уровень 1

Уровень 2

Уровень 3

Уровень 4

Проведение однотипных операций на парных органах

К данным операциям относятся операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы в том числе дорогостоящие расходные материалы. Перечень хирургических вмешательств, при проведении которых одновременно на двух парных органах может быть применен КСЛП, представлен в таблицах:

Уровень 1

Уровень 2

Уровень 3

Уровень 4

Уровень 5

--------------------------------

Примечания:

<1> Одного квадранта.

<2> Включая полирование пломбы.

<3> Трех зубов.

<4> Одного зуба.

<5> На одной челюсти.

<6> Без наложения швов.

<7> Один шов.

<8> В области двух - трех зубов.

<9> В области одного - двух зубов.

--------------------------------

<*> При условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения.

Таблица 2. Перечень КСГ, которые предполагают хирургическое
вмешательство или тромболитическую терапию

Указанный перечень является исчерпывающим. Субъект Российской Федерации вправе самостоятельно определять подобный перечень для КСГ в дневном стационаре, за исключением КСГ, относящихся к профилю "Детская онкология" и "Онкология" (для данных КСГ обязательно применение КУС в случае использования КУС в условиях дневного стационара).

Файлы "Расшифровка групп", являющиеся Приложением 6 и 7 к настоящим рекомендациям, имеют одинаковую структуру и состоят из следующих листов, содержащих соответствующие справочники:

- "КСГ" - перечень КСГ и коэффициенты относительной затратоемкости в соответствии с Перечнем;

- "МКБ 10" - справочник кодов МКБ 10 с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;

- "Номенклатура" - справочник кодов Номенклатуры с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код;

- "Онкология, схемы ЛТ" - справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) с указанием для каждой схемы номера КСГ, к которой может быть отнесен случай госпитализации с применением данной схемы;

"ХВГ, схемы ЛТ" - справочник схем лекарственной терапии при хронических вирусных гепатитах C и B с дельта агентом (D) с указанием для каждой схемы номера КСГ, к которой может быть отнесен случай госпитализации с применением данной схемы;

- "ГИБП, схемы ЛТ" - справочник схем лекарственной терапии с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов с указанием для каждой схемы номера КСГ, к которой может быть отнесен случай госпитализации с применением данной схемы;

- "МНН ЛП" - справочник МНН лекарственных препаратов (сочетания МНН лекарственных препаратов) с указанием для каждой позиции номеров КСГ, к которым может быть отнесен случай госпитализации с применением данного МНН лекарственного препарата (сочетания МНН лекарственных препаратов);

- "ДКК" - справочник кодов иных классификационных критериев (в дополнение к справочникам "Онкология, схемы ЛТ", "ХГС, схемы ЛТ", "ГИБП, схемы ЛТ" и "МНН ЛП", используемых для отнесения случая госпитализации к определенным КСГ;

- "Группировщик" - таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев;

- "Группировщик детальный" - таблица, соответствующая листу "Группировщик", с расшифровкой кодов основных справочников;

- "Структура справочников" - таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "КСГ" содержится перечень КСГ и коэффициенты относительной затратоемкости в соответствии с Перечнем в следующем формате:

Структура справочника "КСГ"
(лист "КСГ" файла "Расшифровка групп"):

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "МКБ 10" содержится справочник МКБ 10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, к которым может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом.

Структура справочника "МКБ 10"
(лист "МКБ 10" файла "Расшифровка групп"):

Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ 10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки.

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "Номенклатура" содержится справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код. Справочник Номенклатуры представлен разделом A16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельными кодами из других разделов.

Структура справочника "Номенклатура"
(лист "Номенклатура" файла "Расшифровка групп"):

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "Онкология, схемы ЛТ" содержится справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), в котором каждой схеме соответствуют номера КСГ, к которым относится случай госпитализации с применением данной схемы.

В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника "Онкология, схемы ЛТ":

Таблица - Структура справочника "Онкология, схемы ЛТ"
(лист "Онкология, схемы ЛТ" файла "Расшифровка групп")

В первом столбце справочника приведен код схемы лекарственной терапии, который используется в группировщике для отнесения случаев лечения с применением данной схемы к конкретным КСГ. Перечень схем лекарственной терапии, включенных в группировщик, сформирован путем извлечения данных из соответствующих разделов клинических рекомендаций, размещенных в рубрикаторе Минздрава России.

Во втором столбце приведены лекарственные препараты, входящие в состав лекарственной терапии злокачественных новообразований, применение которых оплачивается в рамках одной КСГ. Часть схем включает монотерапию (применение одного лекарственного препарата), а часть - комбинированную терапию (применение двух и более препаратов). Лекарственные препараты, входящие в состав комбинированных схем терапии, приведены перечислением через знак "+".

Например:

- схема sh0001 "Абиратерон" - подразумевает применение одного препарата (монотерапия);

- схема sh0179 "Трастузумаб" - подразумевает применение одного препарата (монотерапия);

- схема sh0130 "Кальция фолинат + оксалиплатин + фторурацил" - подразумевает комбинированную терапию (препаратами, входящими в состав схемы FOLFOX 4);

- схема sh0144 "Карбоплатин + паклитаксел" - подразумевает комбинированную терапию препаратами, входящими в состав схемы, не имеющей общепринятой аббревиатуры.

Также через "+" приведены препараты, не входящие в состав одной схемы лекарственной терапии, но применяющиеся одновременно.

Например:

- схема sh0002: "Абиратерон + бусерелин";

- схема sh0169: "Бусерелин + тамоксифен".

В третьем столбце приведено краткое описание схемы.

В целях настоящих Рекомендаций под циклом химиотерапии понимается введение химиотерапевтических препаратов в рамках определенной схемы химиотерапии. В цикле присутствуют "дни введения" и "дни отдыха". Под курсом химиотерапии понимается последовательное неоднократное применение циклов. При этом первый день последующего цикла начинается сразу после последнего дня предыдущего.

Краткое описание схемы приведено с целью идентификации и правильного кодирования схемы лекарственной терапии ЗНО с последующим отнесением каждого случая лечения с применением данной схемы к конкретной КСГ.

Соответственно, в описание всех схем включены доза лекарственного препарата, длительность цикла и дни введения. В описание некоторых схем включено указание пути введения. Эти признаки позволяют, в частности, дифференцировать схемы, включающие одни и те же лекарственные препараты, но в разных дозах, или с разным путем введения, или с разной длительностью цикла.

При снижении дозы химиотерапевтических препаратов и/или изменении дней введения (увеличение интервала между введениями) по сравнению с указанными в столбце "Наименование и описание схемы" кодируется схема, указанная в группировщике, при соблюдении следующих условий, отраженных в первичной медицинской документации:

- снижение дозы произведено в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату в связи усилением токсических реакций или с тяжестью состояния пациента;

- изменение дней введения (увеличение интервала между введениями) произведено в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы.

При соблюдении вышеуказанных условий снижение дозы и/или увеличение интервала между введениями оплачивается по коду основной схемы лекарственной терапии.

Также в описание включено принятое сокращенное название схемы - при наличии.

Например:

Схема sh0018

Наименование схемы: "Блеомицин + цисплатин + этопозид".

Описание схемы: "BEP: блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни + этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни + цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цикл 21 день". В описании указаны:

- сокращенное наименование схемы (BEP),

- доза препаратов и дни, в которые производится введение (блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни; этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни);

- длительность цикла - 21 день.

Описание схем в справочнике не может служить заменой сведениям, изложенным в клинических рекомендациях, и инструкциям к лекарственным препаратам, и предназначено не для информирования медицинских работников о возможных вариантах лечения, а для идентификации проведенного лечения в целях его корректного кодирования.

В четвертом столбце приводится количество дней введения лекарственных препаратов, включенных в тариф, то есть в один законченный случай лечения.

Количество дней введения определено на основе режима дозирования схемы, указанной в столбце "Наименование и описание схемы".

Например:

Схема sh0018 "Блеомицин + цисплатин + этопозид".

Описание схемы: "BEP: Блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни + этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни + цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цикл 21 день"

Как следует из описания схемы, лекарственные препараты вводятся с первого по пятый дни каждые 21 день, соответственно, количество дней введения - 5.

Количество дней введения не равно длительности госпитализации: больной может находится в стационаре как до введения лекарственных препаратов, так и после него, например, в связи с развитием нежелательных явлений на фоне лечения.

В справочнике схем лекарственной терапии ряд схем имеют одинаковое описание, но разное количество дней введения в тарифе.

Например:

Схема sh0027 "Винорелбин + трастузумаб". Описание схемы: Винорелбин 25 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 1.

Схема sh0027.1 "Винорелбин + трастузумаб". Описание схемы: Винорелбин 25 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 2.

Из различий в количестве дней введения в тарифе следует, что стоимость схемы sh0027 рассчитана исходя из одного введения лекарственных средств в рамках одной госпитализации, а стоимость схемы sh0027.1 включает стоимость всех введений лекарственных препаратов, включенных в цикл, в рамках одной госпитализации. Таким образом, предусмотрено два варианта оплаты одной схемы лечения - за введение и за весь цикл.

При этом наличие возможности оплаты за весь цикл (выделение схем с точкой в коде) предусмотрено только для схем, предусматривающих перерыв между введениями лекарственных препаратов, во время которого пациент может нуждаться в круглосуточном либо в ежедневном наблюдении.

В пятом столбце указан номер КСГ, к которому относится случай с применением каждой схемы.

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "ХВГ, схемы ЛТ" содержится справочник схем лекарственной терапии при хронических вирусных гепатитах C и B с дельта агентом (D) (далее - ХВГ), в котором каждой схеме соответствуют номера КСГ, к которым относится случай госпитализации с применением той или иной схемы лечения.

В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника "ХВГ, схемы ЛТ":

Таблица - Структура справочника "ХВГ, схемы ЛТ"
(лист "ХВГ, схемы ЛТ" файла "Расшифровка групп")

В первом столбце справочника приведен код схемы лекарственной терапии, который используется в группировщике для отнесения случаев лечения с применением данной схемы к конкретным КСГ. Перечень схем лекарственной терапии, включенных в группировщик, сформирован путем извлечения данных из соответствующих разделов клинических рекомендаций, размещенных в рубрикаторе Минздрава России.

Во втором столбце приведены лекарственные препараты, входящие в состав лекарственной терапии ХВГ, применение которых оплачивается в рамках одной КСГ. Все схемы представляют собой комбинированную терапию (применение двух и более препаратов), где входящие в них лекарственные препараты приведены перечислением через знак "+". При этом фиксированные комбинированные противовирусные препараты прямого действия (далее - ПППД) взяты в квадратные скобки ("[ ]").

Например:

- схема thc02: "[велпатасвир + софосбувир] + рибавирин", где [велпатасвир + софосбувир] - фиксированные комбинированные ПППД.

В третьем столбце приведено краткое описание схемы с целью идентификации и правильного кодирования схемы лекарственной терапии ХВГ с последующим отнесением каждого случая лечения с применением данной схемы к конкретной КСГ.

В описание всех схем включены доза и режим дозирования лекарственного препарата, в описание некоторых схем также включено указание лекарственной формы препарата.

Например:

1. Схема thc03

Наименование схемы: "[глекапревир + пибрентасвир]".

Описание схемы: "[Глекапревир + пибрентасвир] таблетки, покрытые пленочной оболочкой 300 мг + 120 мг (3 таблетки по 100 мг + 40 мг) 1 раз в сутки". В описании указаны:

- доза препаратов и режим дозирования (300 мг + 120 мг (3 таблетки по 100 мг + 40 мг) 1 раз в сутки);

- лекарственная форма препаратов (таблетки, покрытые пленочной оболочкой).

2. Схема thbd1

Наименование схемы: "булевиртид".

Описание схемы: "Булевиртид лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения 2 мг 1 раз в сутки". В описании указаны: лекарственная форма препарата (лиофилизат), доза препарата (2 мг), путь введения (подкожно) и режим дозирования (1 раз в сутки);

Описание схем в справочнике не может служить заменой сведениям, изложенным в клинических рекомендациях, и инструкциям к лекарственным препаратам, и предназначено не для информирования медицинских работников о возможных вариантах лечения, а для идентификации проведенного лечения в целях его корректного кодирования.

В четвертом столбце приводится количество дней введения лекарственных препаратов, включенных в тариф, то есть в один законченный случай лечения.

Для всех схем лекарственной терапии при ХВГ, включенных в настоящие Рекомендации, установлено количество дней введения в тарифе (данные схемы подлежат оплате в рамках специально выделенных КСГ только в условиях дневного стационара).

В пятом столбце указан номер КСГ, к которому относится случай с применением каждой схемы.

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "МНН ЛП" содержится справочник МНН лекарственных препаратов (сочетаний МНН лекарственных препаратов), влияющих на отнесение к ряду КСГ:

проведение тромболитической терапии при инфаркте миокарда и легочной эмболии (st13.008 - st13.010);

лекарственная терапия с применением отдельных препаратов при ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей (st19.097 - st19.102, ds19.071 - ds19.078);

лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией (st19.084 - st19.089, ds19.058 - ds19.062);

В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника "МНН ЛП":

Таблица - Структура справочника "МНН ЛП"
(лист "МНН ЛП" файла "Расшифровка групп")

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "ДКК" содержится справочник иных классификационных критериев (в дополнение к справочникам "Онкология, схемы ЛТ" "ХГС, схемы ЛТ", "ГИБП, схемы ЛТ" и "МНН ЛП"), используемых для формирования отдельных КСГ, с указанием соответствующих КСГ для каждого классификационного критерия.

В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника "ДКК":

Структура справочника "ДКК"
(лист "ДКК" файла "Расшифровка групп")

Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами "Группировщик" и "Группировщик детальный" (таблицы идентичны, за исключением того, что "Группировщик детальный" содержит расшифровки кодов МКБ 10, Номенклатуры и КСГ).

"Группировщик" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", алгоритм формирования которой описан в разделе "Особенности формирования отдельных КСГ".

Таблица "Группировщик" состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.

Структура таблицы "Группировщик"
(лист "Группировщик" файла "Расшифровка групп"):

Внимание: если в таблице не содержится значения в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.

Пример из таблицы "Группировщик":

Категории возраста применяются в четырех аспектах, не предполагающих одновременное (совместное) использование всех категорий возраста для классификации случаев в одни и те же КСГ.

1-й аспект применения: диапазоны 1 - 3 используются для классификации случаев в КСГ st10.001 "Детская хирургия (уровень 1)", КСГ st10.002 "Детская хирургия (уровень 2)" и st17.003 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций":

- при возрасте ребенка до 28 дней (код 1) случаи классифицируются в КСГ st10.002 или st17.003 по соответствующему коду номенклатуры, независимо от кода диагноза;

- если ребенок родился маловесным, то по тем же кодам номенклатуры случай классифицируется в КСГ st10.002 или st17.003 при возрасте до 90 дней (код 2). При этом, признаком маловесности служит соответствующий код МКБ 10 (P05 - P07), который используется как дополнительный диагноз (Код по МКБ 10 (2). В столбце "основной диагноз" может быть указан любой диагноз, который является основным поводом для госпитализации и проведения соответствующего хирургического вмешательства;

- при возрасте от 91 дня до 1 года (код 3), независимо от диагноза, случай классифицируется в КСГ st10.001 по коду номенклатуры.

Также код возраста 1 в сочетании с определенными диагнозами МКБ-10 применяется для отнесения случаев лечения к КСГ st17.005 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 1)", КСГ st17.006 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 2)" и КСГ st17.007 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)". Например, диагноз J20.6 "Острый бронхит, вызванный риновирусом" при отсутствии дополнительного кода возраста 1 (дети до 28 дней) относится к КСГ st27.010 "Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания", при наличии кода 1 - к КСГ st17.007 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)".

2-й аспект применения, диапазон возраста 4 используется для классификации случаев в КСГ st36.025 и ds36.012 "Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (уровень 1)", а также st36.026 и ds36.013 "Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (уровень 2)" в сочетании с кодом основного либо дополнительного диагноза Z25.8 "Необходимость иммунизации против другой уточненной одной вирусной болезни" и иным классификационным критерием "irs1" либо "irs2". В данном случае возникает ситуация, при которой иной классификационный критерий конкретизирует диапазон возраста.

3-й аспект применения: диапазоны возраста 5 - 6 используются для классификации случаев в большое количество "детских" и "взрослых" групп. При этом, если случай хирургического вмешательства ребенку до одного года может быть классифицирован в КСГ st10.001 или КСГ st10.002 (приоритет), он классифицируется в эти группы. Во всех остальных случаях классификация осуществляется в соответствующие КСГ с применением кодов возраста 5 - 6.

4-й аспект применения: диапазон возраста 7 используется для классификации случаев в КСГ st08.001 и ds08.001 "Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети", st08.002 и ds08.002 "Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети", а также st08.003 и ds08.003 "Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети" на основании сочетания услуги A25.30.014 "Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей" и определенных основных диагнозов МКБ-10.

В Группировщике используется обозначение неполного кода МКБ-10 со знаком "." (C., I.), это означает, что могут использоваться любые знаки после точки. Так, например, запись C. в КСГ st36.012 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения" означает, что при любом диагнозе класса "C" в отсутствие иных классификационных критериев случай относится к указанной КСГ. Аналогичным образом в КСГ st25.004 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы" запись I. означает, что случай лечения с любым диагнозом соответствующего класса МКБ-10 при проведении инструментальных диагностических исследований и при длительности госпитализации менее 3 дней включительно относится к данной КСГ.

В Группировщике используется обозначение диапазона кодов МКБ-10 со знаком "-" (в частности, C00 - C80, C81 - C96, D00 - D09, D45 - D47, Q20 - Q28), это означает, что могут использоваться любые коды МКБ-10, входящие в указанный диапазон кодов. Например, следующая запись означает, что схема лекарственной терапии sh0024 классифицируется в КСГ st19.125 в комбинации с любым диагнозом класса "C", входящим в диапазон C00 - C80:

По каждому случаю в реестре пролеченных пациентов классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы "Группировщик" по следующему алгоритму:

На первом этапе необходимо собрать все параметры, которые относятся к случаю оказания медицинской помощи. В таблице представлен полный перечень классификационных критериев в рамках случая оказания медицинской помощи.

На втором этапе создается пустая "временная таблица", аналогичная таблице "Группировщик", но с двумя дополнительными полями "Приоритет" и "Коэффициент затратоемкости КСГ". Поле "Приоритет" по умолчанию имеет значение равное "0", соответствующее обычному приоритету при сравнении групп. Поле "Коэффициент затратоемкости КСГ" необходимо для сохранения значения коэффициента затратоемкости конкретной строчки таблицы, отнесенной к конкретной КСГ. Структура и описание полей представлены в таблице.

На третьем этапе осуществляется фильтрация основной таблицы "Группировщик" и заполнение временной таблицы значениями. Под фильтрацией подразумевается отбор подходящих под заданные критерии данных, осуществляемый программными средствами. Таблицу "Группировщик" необходимо отфильтровать одновременно по всем классификационным критериям, учитывая особенности каждого параметра:

a) В фильтр по полю "Код по МКБ-10" входят пустое значение и значение основного диагноза случая. Если для основного диагноза существуют расширительные диапазоны (C00 - C80, D00 - D09, Q20 - Q28, C., I.), то эти расширительные диапазоны также включаются в фильтр.

b) В фильтр по полю "Код по МКБ-10 (2)" обязательно входит пустое значение. Если в случае присутствуют дополнительные диагнозы (один или несколько), фильтр дополняется всеми значениями дополнительных диагнозов; если для дополнительного диагноза существуют расширительные диапазоны (C00 - C80, D00 - D09, Q20 - Q28, C., I.), то эти расширительные диапазоны также включаются в фильтр.

c) В фильтр по полю "Код по МКБ-10 (3)" обязательно входит пустое значение. Если в случае присутствуют диагнозы осложнения (один или несколько), фильтр дополняется всеми значениями диагнозов осложнения; если для диагноза осложнения существуют расширительные диапазоны (C00 - C80, D00 - D09, Q20 - Q28, C., I.), то эти расширительные диапазоны также включаются в фильтр.

d) В фильтр по полю "Код услуги" обязательно входит пустое значение. Если в случае присутствуют коды услуг (один или несколько), фильтр дополняется всеми значениями кодов услуг. Примечание: если исходный случай содержит несколько кодов услуг, то выборку необходимо осуществлять дополнительно по каждому коду услуги.

e) В фильтр по полю "Возраст" обязательно входит пустое значение. Кроме пустого значения фильтр в зависимости от возраста пациента содержит следующие значения:

- Для диапазона возраста от 0 до 28 дней - значение справочника категорий возраста включает значения "1", "4", "5", "7";

- Для диапазона возраста от 29 до 90 дней - значение справочника категорий возраста включает значения "2", "4", "5", "7";

- Для диапазона возраста от 91 дня до 1 года - значение справочника категорий возраста включает значения "3", "4", "5", "7";

- Для диапазона возраста от 1 года включительно до 2 лет - значение справочника категорий возраста включает значения "4", "5", "7";

- Для диапазона возраста от 2 лет включительно до 17 лет - значение справочника категорий возраста включает значения "5", "7";

- Для диапазона возраста от 18 лет включительно - значение справочника категорий возраста включает значения "6", "7".

f) В фильтр по полю "Пол" обязательно входит пустое значение, а также значение из справочника согласно полу пациента (пациент мужского пола - значение кода "1", пациент женского пола - значение кода "2").

g) В фильтр по полю "Длительность" обязательно входит пустое значение, а для тех случаев, длительность которых составляет 3 дня и менее - значение 1.

h) В фильтр по полю "Иной классификационный критерий" обязательно входит пустое значение. Если в случае присутствуют иные классификационные критерии (один или несколько), фильтр дополняется всеми значениями иных классификационных критериев. Примеры значений: sh0001 - sh9003, thc01 - thc18, thbd1 - thbd2, gsh001 - gsh154, flt1 - flt5, gemop1 - gemop14, gemop16 - gemop18, gemop20 - gemop26, mt001 - mt024, amt01 - amt15, bt1 - bt3, derm1 - derm9, ep1 - ep3, gem, irs1 - irs2, it1 - it2, ivf1 - ivf7, mgi, ftg, lgh1 - lgh12, olt, plt, rb2 - rb6, rbb2 - rbb3, rbpt, rb2cov - rb5cov, rb4d12, rb4d14, rb5d18, rb5d20, rbb4d14, rbb5d20, rbbp4 - rbbp5, rbbprob4 - rbbprob5, rbbrob4d14, rbbrob5d20, rbp4 - rbp5, rbprob4 - rbprob5, rbps5, rbrob4d12, rbrob4d14, rbrob5d18, rbrob5d20, ykur1 - ykur4, ykur3d12, ykur4d18, rbs, stt1 - stt5, in, inc, kudi.

i) В фильтр по полю "Диапазон фракций" обязательно входит пустое значение. Если в случае присутствует код диапазона фракций (может быть только один), фильтр дополняется этим кодом.

Отфильтрованные записи из таблицы "Группировщик" копируются в описанную на втором этапе "временную таблицу" в соответствии с названиями полей. Для каждой записи во временной таблице в поле "Приоритет" проставляется значение "0", а в поле "Стоимость случая лечения по КСГ" проставляется стоимость (значения из "Справочника КСГ" с учетом поправочных коэффициентов, в том числе доли оплаты прерванных случаев) для каждой КСГ в соответствии с полем "КСГ".

На четвертом этапе необходимо проверить данные из "временной таблицы" на наличие исключений и установки приоритетов по строчкам. Во временной таблице в поле "Приоритет" меняем значения на "1" для следующих записей:

- Если случай может быть отнесен к профилю "Медицинская реабилитация" (st37, ds37);

- Если случай может быть отнесен к профилю "Онкология" (st19, ds19), за исключением случаев, когда злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественное новообразование, кишечная непроходимость и др.) и за исключением, если случай может быть отнесен к КСГ st08.001, st08.002, st08.003 и ds08.001, ds08.002, ds08.003;

- Если поле "Длительность" содержит значение "1", а случай может быть отнесен к КСГ st25.004 или ds25.001 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы" (значение "1" в поле "Длительность" не является приоритетом для выбора КСГ st19.090, st19.094, st19.097, st19.100 и ds19.063, ds19.067, ds19.071 и ds19.075);

- Если поле "Код по МКБ-10" основной диагноз содержит коды МКБ-10 из списка L08.0; L26; L27.0, L27.2 и поле "Возраст" содержит значение "1".

- Если поле "Код по МКБ-10" основной диагноз содержит код МКБ-10 C84.0 и поле "Иной классификационный критерий" содержит значение "derm4", или "derm5", или "derm7", или "derm8".

Если во "временной таблице" одновременно присутствуют строчки, относящиеся к двум КСГ из списка:

- st02.010 - Операции на женских половых органах (уровень 1) и st02.008 - Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов;

- st02.011 - Операции на женских половых органах (уровень 2) и st02.008 - Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов;

- st02.010 - Операции на женских половых органах (уровень 1) и st02.009 - Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов;

- st14.001 - Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1) и st04.002 - Воспалительные заболевания кишечника;

- st14.002 - Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2) и st04.002 - Воспалительные заболевания кишечника;

- st21.001 - Операции на органе зрения (уровень 1) и st21.007 - Болезни глаза;

- st34.002 - Операции на органах полости рта (уровень 1) и st34.001 - Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые;

- st34.002 - Операции на органах полости рта (уровень 1) и st26.001 - Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети, необходимо для строчки, закодированной только кодом МКБ-10 по группам КСГ (st02.008, st02.009, st04.002, st21.007, st34.001, st26.001), установить значение в поле "Приоритет" равное "-1" (тем самым отдать приоритет в пользу КСГ, закодированной через услугу в Номенклатуре). Список КСГ и их комбинаций указан в пункте 1.2.7 в таблице "Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги".

Если во "временной таблице" одновременно присутствуют строчки, относящиеся к двум КСГ из списка ds19.028 "Установка, замена порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований" и ds25.002 "Операции на сосудах (уровень 1)" (ситуация возможна при основном диагнозе "C.", "D00 - D09" или "D45 - D47" и коде услуги "A11.12.001.002 - Имплантация подкожной венозной порт-системы"), необходимо для строчки с КСГ ds25.002 установить значение в поле "Приоритет" равное "-1" (тем самым отдать приоритет в пользу КСГ ds19.028).

На пятом этапе производится окончательное определение КСГ для случая оказания медицинской помощи. Для окончательного определения КСГ путем сравнения стоимости случаев, определенных по разным КСГ, коэффициентов затратоемкости групп с учетом приоритетов необходимо провести сортировку "временной таблицы" одновременно по полю "Приоритет" в порядке убывания (сверху окажутся максимальные значения) и по полю "Стоимость случая лечения по КСГ" в порядке убывания (сверху окажутся максимальные значения). В результате сортировки самая верхняя строчка "временной таблицы" будет содержать в поле "КСГ" код искомой КСГ для данного случая.

В случае, если длительность случая составляет 3 дня и менее, при этом хотя бы одна из КСГ во временной таблице не входит в перечень КСГ с оптимальной длительностью лечения до 3 дней включительно, установленный таблицей 1 Приложения 4 к настоящим рекомендациям, - выбор КСГ определяется по полю "Стоимость случая лечения по КСГ", рассчитанному с учетом доли оплаты прерванного случая оказания медицинской помощи.

Примечание: особенности формирования КСГ st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)" представлены Приложении 9 к настоящим рекомендациям.

Субъект Российской Федерации вправе самостоятельно определять аналогичный перечень для дневного стационара.

Случаи, при которых диагноз является критерием группировки для хирургической операции (комбинированные группы), определены Группировщиком таким образом, что в одной строке Группировщика приведен код номенклатуры и код диагноза.

Пример:

В данном Приложении более подробно описаны алгоритмы формирования отдельных групп, имеющих определенные особенности.

При этом базовый алгоритм отнесения для всех КСГ определяется таблицей "Группировщик".

КСГ st10.001 "Детская хирургия (уровень 1)";

КСГ st10.002 "Детская хирургия (уровень 2)".

Классификационным критерием группировки также является возраст.

Алгоритм формирования групп:

При отнесении случая к КСГ st10.002, для доношенных детей критерием новорожденности является возраст не более 28 дней. Для недоношенных детей (недоношенность обозначается кодами МКБ 10 дополнительного диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения.

Дети возрастом от 90 дней до года классифицируются по тем же операциям в КСГ st10.001.

КСГ st17.003 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций"

Классификационным критерием группировки также является возраст.

Формирование данной группы осуществляется с применением кодов номенклатуры:

Отнесение к данной КСГ производится в следующих случаях:

- если новорожденный ребенок характеризуется нормальной массой тела при рождении, но страдает заболеванием, требующем использования искусственной вентиляции легких. В этом случае критерием новорожденности является возраст не более 28 дней;

- если ребенок имел при рождении низкую массу тела, но госпитализируется по поводу другого заболевания, требующего использования искусственной вентиляции легких. В этом случае отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения; должен быть указан основной диагноз (являющийся поводом к госпитализации) и дополнительный диагноз - недоношенность (обозначается кодами МКБ 10 диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3).

Алгоритм формирования группы:

Также с учетом возраста формируется ряд других КСГ, классификационным критерием группировки также является возраст - менее 18 лет (код 5).

Внимание: на листе "Группировщик" возраст до 18 лет кодируется кодом 5 в столбец "Возраст". Для "взрослых" КСГ код возраста установлен 6. Для КСГ, не имеющих отметки о возрасте в Группировщике, отнесение осуществляется без учета возраста.

Универсальный алгоритм формирования группы
с учетом возраста:

Формирование КСГ в зависимости от пола осуществляется применительно к следующим КСГ:

Классификационным критерием группировки также является пол (мужской, женский).

Алгоритм формирования групп с учетом пола:

Отнесение к КСГ st02.003 "Родоразрешение" при любом основном диагнозе класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (O00 - O99), включенном в данную КСГ, производится при комбинации с любой из следующих услуг:

Если при наличии диагноза класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (O00 - O99) нет закодированных услуг, соответствующих родоразрешению, случай относится к КСГ st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью".

Большинство услуг, представляющих собой акушерские манипуляции, операции, не используется в группировке в связи с нецелесообразностью их использования как основного критерия отнесения к конкретной КСГ. Это, например, следующие услуги:

Такой подход в полной мере соответствует заранее заложенному в основу формирования КСГ принципу и ни в коей мере не означает, что проведение таких операций при родоразрешении или искусственном аборте не финансируется системой обязательного медицинского страхования. Он означает, что их проведение уже учтено при расчете коэффициента относительной затратоемкости случаев в соответствующей КСГ.

При выполнении операции кесарева сечения (A16.20.005 "Кесарево сечение") случай относится к КСГ st02.004 вне зависимости от диагноза.

С целью снижения стимулов к искажению статистики и перевода пациентов в более затратные категории, в группировщике предусмотрено однозначное отнесение к КСГ st02.003 "Родоразрешение" комбинаций диагнозов, входящих в КСГ st02.003, и следующих услуг:

- A16.20.007 "Пластика шейки матки";

- A16.20.015 "Восстановление тазового дна";

- A16.20.023 "Восстановление влагалищной стенки";

- A16.20.024 "Реконструкция влагалища";

- A16.20.030 "Восстановление вульвы и промежности".

Если в ходе оказания медицинской помощи роженице выполнялась операция, входящая в КСГ st02.012 или st02.013 (операции на женских половых органах уровней 3 и 4), например, субтотальная или тотальная гистерэктомия, отнесение случая производится к КСГ по коду операции.

Как указывалось ранее, при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением оплата по двум КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более.

При этом оплата по 2 КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

- O14.1 Тяжелая преэклампсия;

- O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

- O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

- O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

- O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

КСГ st01.001 "Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода" может быть подана на оплату только медицинскими организациями, имеющими в структуре соответствующее отделение или выделенные койки сестринского ухода.

В рамках проведения программы ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:

1. Стимуляция суперовуляции;

2. Получение яйцеклетки;

3. Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

4. Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

5. Дополнительно в процессе проведения процедуры цикла ЭКО возможно осуществление криоконсервации полученных на III этапе эмбрионов.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

Отнесение к КСГ случаев проведения ЭКО осуществляется на основании иных классификационных критериев "ivf1" - "ivf7", отражающих проведение различных этапов цикла ЭКО (полная расшифровка кодов ДКК представлена в справочнике "ДКК" в пункте 1.1.6 настоящего приложения).

В случае если базовый цикл ЭКО завершен по итогам I этапа (стимуляция суперовуляции) ("ivf2"), I - II этапов (получение яйцеклетки) ("ivf3"), I - III этапов (экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов ("ivf4"), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.009 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 2)".

В случае проведения первых трех этапов цикла ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов ("ivf5"), а также проведения в рамках случая госпитализации четырех этапов цикла ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов ("ivf6"), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.010 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 3)".

В случае проведения в рамках одного случая всех этапов цикла ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов ("ivf7"), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.011 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 4)".

В случае проведения цикла ЭКО с применением криоконсервированных эмбрионов ("ivf1"), случай госпитализации оплачивается по КСГ ds02.008 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 1)".

Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для оказания медицинской помощи при экстракорпоральном оплодотворении представляет собой усредненную стоимость случая ЭКО с учетом проведения у части пациентов неполных циклов и проведения в отдельных случаях полного цикла с криоконсервацией эмбрионов и не эквивалентен стоимости КСГ ds02.010 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 3)".

Отнесение к КСГ, применяемым для оплаты случаев лечения сепсиса (st12.005, st12.006, st12.007) осуществляется по сочетанию кода диагноза МКБ 10 и возрастной категории пациента и/или иного классификационного критерия "it1". Необходимо учитывать, что сепсис может являться как основным поводом для госпитализации, так и осложнением в ходе продолжающегося лечения основного заболевания. Таким образом, при кодировании случаев лечения сепсиса соответствующий диагноз необходимо указывать либо в столбце "Основной диагноз", либо в столбце "Диагноз осложнения". При этом отнесение к указанным КСГ с учетом возрастной категории и/или критерия "it1" сохраняется вне зависимости от того, в каком столбце указан код диагноза.

В случае возникновения септических осложнений в ходе госпитализации по поводу ожогов, в целях корректного кодирования случая лечения диагноз септического осложнения также необходимо указывать в столбце "Диагноз осложнения". При этом порядок кодирования по классификационным критериям КСГ профиля "Комбустиология" не изменяется (см. раздел "Особенности формирования КСГ по профилю "Комбустиология").

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации кода МКБ-10 и кодов Номенклатуры. При идентификации вируса гриппа другими методами (закодированными как услуги, не являющиеся классификационными критериями отнесения случая к КСГ st12.012) и при неидентифицированном вирусе гриппа случай классифицируется в КСГ st12.010 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые" или КСГ st12.011 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети" в зависимости от возраста пациента.

Формирование групп осуществляется по коду МКБ-10 (U07.1 или U07.2) в сочетании с кодами иного классификационного критерия: "stt1" - "stt4", отражающих тяжесть течения заболевания, или "stt5", отражающим признак долечивания пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Перечень кодов "stt1" - "stt5" с расшифровкой содержится на вкладке "ДКК" файла "Расшифровка групп".

Тяжесть течения заболевания определяется в соответствии с классификацией новой коронавирусной инфекции COVID-19 по степени тяжести, представленной во Временных методических рекомендациях "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации. Каждому уровню тяжести состояния соответствует отдельная КСГ st12.015 - st12.018 (уровни 1 - 4).

Коэффициенты относительной затратоемкости по КСГ st12.016 - st12.018 (уровни 2 - 4), соответствующим случаям среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого лечения, учитывают период долечивания пациента.

Правила оплаты госпитализаций в случае перевода на долечивание:

- в пределах одной медицинской организации - оплата в рамках одного случая оказания медицинской помощи (по КСГ с наибольшей стоимостью законченного случая лечения заболевания);

- в другую медицинскую организацию - оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата законченного случая лечения после перевода осуществляется по КСГ st12.019 "Коронавирусная инфекция COVID-19 (долечивание)". Оплата прерванных случаев после перевода осуществляется в общем порядке;

- в амбулаторных условиях - оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется в общем порядке, определенным тарифным соглашением.

С 2024 года оплата случаев лекарственной терапии по поводу хронического вирусного гепатита C (ХВГC) и хронического вирусного гепатита B с дельта агентом (далее - ХВГD) осуществляется в соответствии со схемами лекарственной терапии.

Для оплаты лекарственной терапии ХВГC сформированы 13 схем лекарственной терапии с установленной длительностью одной госпитализации 28 дней, отнесенные к одной из четырех КСГ для оплаты случаев медицинской помощи при данном заболевании.

Отнесение к той или иной КСГ случаев лекарственной терапии ХВГC осуществляется только по сочетанию кода диагноза по МКБ-10 и иного классификационного критерия "thc", отражающего применение определенной схемы лекарственной терапии в рамках случая противовирусного лечения.

Для оплаты случаев лекарственной терапии при ХВГD сформированы 2 схемы лекарственной терапии с установленной длительностью одной госпитализации 30 дней. Отнесение к КСГ случаев лекарственной терапии ХВГД осуществляется исключительно по сочетанию кода диагноза по МКБ-10 и иного классификационного критерия "thbd", отражающего применение одной из схем лекарственной терапии при оказании медицинской помощи при данном заболевании.

Детальное описание группировки схем лекарственной терапии ХВГC и ХВГD в КСГ представлено на листе "ХВГ, схемы ЛТ" в составе Группировщика.

Также с 2024 года в рамках КСГ ds12.020 осуществляется оплата случаев лекарственной терапии хронического вирусного гепатита B без дельта агента (далее - ХВГB), при назначении противовирусной терапии лекарственными препаратами группы нуклеоз(т)идов (A25.14.008.002 - назначение нуклеозидов и нуклеотидов - ингибиторов обратной транскриптазы при хроническом вирусном гепатите B) с установленной длительностью одной госпитализации 30 дней.

Коэффициент относительной затратоемкости для всех указанных КСГ приведен в расчете на усредненные затраты исходя из установленной длительности лекарственной терапии в днях.

Длительность полного курса лекарственной терапии хронических вирусных гепатитов C, D и B, определяется соответствующими клиническими рекомендациями и инструкцией по медицинскому применению тех или иных лекарственных препаратов.

Критерии оказания медицинской помощи больным с гепатитом C в условиях дневного стационара и стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациями, оплата которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.02.2023 N 70н. Принимая во внимание длительность полного курса лечения, предполагается, что подача счетов на оплату медицинской помощи оказанной в рамках случая лекарственной терапии возможна со следующего дня после окончания установленной длительности одного случая госпитализации.

Оплата случаев лечения по поводу эпилепсии в круглосуточном стационаре осуществляется по четырем КСГ профиля "Неврология", при этом КСГ st15.005 "Эпилепсия, судороги (уровень 1)" формируется только по коду диагноза по МКБ-10, а КСГ st15.018, st15.019 и st15.020 формируются по сочетанию кода диагноза и иного классификационного критерия "ep1", "ep2" или "ep3" соответственно, с учетом объема проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Детальное описание группировки указанных КСГ представлено в таблице.

Отнесение к КСГ "Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 1)" (st15.008 и ds15.002) производится по комбинации кода МКБ-10 (диагноза), кода Номенклатуры A25.24.001.002 "Назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы", а также иного классификационного критерия "bt2", соответствующего применению ботулотоксину при других показаниях к его применению в соответствии с инструкцией по применению (кроме фокальной спастичности нижней конечности).

Отнесение к КСГ "Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 2)" (st15.009 и ds15.003) производится по комбинации:

- кода МКБ-10 (диагноза), кода Номенклатуры A25.24.001.002 "Назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы", а также иного классификационного критерия "bt1", соответствующего применению ботулотоксина при фокальной спастичности нижней конечности;

- кода МКБ-10 (диагноза), кода возраста "5" (от 0 дней до 18 лет), а также иного классификационного критерия "bt3", соответствующего назначению ботулинического токсина при сиалорее (только в рамках КСГ st15.009 в стационарных условиях).

При одновременном применении ботулотоксина в рамках одного случая госпитализации как при фокальной спастичности нижней конечности, так и при других показаниях, случай подлежит кодированию с использованием кода "bt1".

Отнесение к большинству КСГ кардиологического (а также ревматологического или терапевтического) профиля производится путем комбинации двух классификационных критериев: терапевтического диагноза и услуги. Это следующие КСГ:

Соответственно, если предусмотренные для отнесения к этим КСГ услуги не оказывались, случай классифицируется по диагнозу в соответствии с кодом МКБ-10.

Аналогичный подход применяется при классификации госпитализаций при инфаркте мозга: при проведении тромболитической терапии и/или ряда диагностических манипуляций случай относится к одной из двух КСГ:

Если никаких услуг, являющихся классификационными критериями, больным не оказывалось, случай должен относиться к КСГ st15.014 "Инфаркт мозга (уровень 1)".

Классификационные критерии отнесения к КСГ st15.015 и st15.016:

КСГ st25.004 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы" (ds25.001 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы")

Данные КСГ предназначены для оплаты краткосрочных (не более трех дней) случаев госпитализации, целью которых является затратоемкое диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения.

Отнесение к данным КСГ производится по комбинации критериев: услуга, представляющая собой метод диагностического обследования, и терапевтический диагноз, в том числе относящийся к диапазонам "I." и Q20 - Q28 по МКБ 10 для болезней системы кровообращения.

Алгоритм формирования группы:

КСГ для случаев проведения тромболитической терапии при инфаркте миокарда и легочной эмболии (КСГ st13.008 - st13.010)

Отнесение к КСГ случаев проведения тромболитической терапии при инфаркте миокарда и легочной эмболии осуществляется на основании иных классификационных критериев "flt1" - "flt5", соответствующих МНН применяемых лекарственных препаратов (см. справочник "МНН ЛП". Детальное описание группировки указанных КСГ представлено в таблице.

--------------------------------

<*> Оплата по КСГ осуществляется в случае назначения лекарственного препарата по решению врачебной комиссии

Лекарственная терапия злокачественных новообразований (КСГ st08.001 - st08.003, st19.090 - st19.102, st19.125 - st19.143, ds08.001 - ds08.003, ds19.063 - ds19.078, ds19.097 - ds19.115)

Отнесение случаев к группам st19.125 - st19.143 и ds19.097 - ds19.115, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани), осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "C" (C00 - C80, C97, D00 - D09) и кода схемы лекарственной терапии (sh0001 - sh9003).

При этом указание в реестре счетов на оплату медицинской помощи услуги A25.30.033 "Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых" аналогично другим услугам, в том числе не являющимся тарифообразующими, возможно в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79.

За законченный случай принимается госпитализация для осуществления одному больному определенного числа дней введения лекарственных препаратов, указанному в столбце "Количество дней введения в тарифе" листа "Онкология, схемы ЛТ".

Количество дней введения не равно числу введений, так как в один день больной может получать несколько лекарственных препаратов. Также количество дней введения не равно длительности госпитализации.

Пример 1: схема sh0024 - Винорелбин 25 - 30 мг/м2 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день

Количество дней введения в тарифе - 1.

В один законченный случай входит один день введения винорелбина одному больному, соответственно, за каждый 21-дневный цикл у каждого больного предусмотрено 2 госпитализации: первая для введения винорелбина в 1-й день, вторая - для введения винорелбина в 8-й день.

Схема sh0024.1 - Винорелбин 25 - 30 мг/м2 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день

Количество дней введения в тарифе - 2.

В один законченный случай входит два дня введения винорелбина одному больному, соответственно, за каждый 21-дневный цикл у каждого больного предусмотрена 1 госпитализация для введения винорелбина в 1-й и в 8-й день.

Пример 2: схема sh0695 - Фторурацил 375 - 425 мг/м2 в 1 - 5-й дни + кальция фолинат 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цикл 28 дней

Количество дней введения в тарифе - 5.

В один законченный случай входит пять последовательных дней введения лекарственных препаратов одному больному; соответственно, за каждый 28-дневный цикл у одного больного предусмотрена одна госпитализация. При применении данной схемы в каждый день введения больной получает 2 лекарственных препарата.

Оплата случая в рамках КСГ рассчитана исходя из определенного количества дней введения. При этом количество дней госпитализации может превышать количество дней введения с учетом периода наблюдения пациента до и после введения лекарственных препаратов. В случае включения в тариф 1 дня введения лекарственных препаратов из нескольких дней, составляющих цикл, предполагается, что между госпитализациями с целью введения лекарственных препаратов (в том числе в рамках одного цикла) пациенту не показано пребывание в условиях круглосуточного и дневного стационара.

В случае применения многокомпонентной схемы, в которой в первое введение вводится несколько препаратов, а в последующие введения вводится один препарат, стоимость КСГ рассчитана по принципу усреднения затрат и распределена равномерно между введениями в рамках цикла. В указанных случаях для всех введений должен использоваться одинаковый код схемы.

Например:

Пациенту проводится химиотерапия в режиме винорелбин 25 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день; цикл 21 день.

Корректная кодировка для первого и второго введения: Схема sh0027 "Винорелбин + трастузумаб" - подразумевает введение винорелбина и трастузумаба в 1-й день цикла и введение винорелбина в 8-й день цикла.

При расчете стоимости случаев лекарственной терапии учтены при необходимости в том числе нагрузочные дозы (начальная доза больше поддерживающей) в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения (отдельно схемы лекарственной терапии для нагрузочных доз не выделяются), а также учтена сопутствующая терапия для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей и др.) и для лечения и профилактики осложнений основного заболевания.

Нагрузочные дозы отражены в названии и описании схемы, например: Схема sh0218 Цетуксимаб (описание схемы - Цетуксимаб 250 мг/м2 (нагрузочная доза 400 мг/м2) в 1-й день; цикл 7 дней) - подразумевает нагрузочную дозу цетуксимаба 400 мг/м2.

В расчете стоимости случаев лекарственной терапии с применением схем лекарственной терапии, включающих "трастузумаб" с режимом дозирования, учтена возможность изменения режима дозирования на "600 мг" в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкциями к лекарственным препаратам.

Отнесение случаев лекарственного лечения с применением схем, не включенных в справочник в качестве классификационного критерия, производится по коду sh9003.

В то же время ввиду того, что в описании схем лекарственной терапии указываются только противоопухолевые лекарственные препараты, при соблюдении применения всех лекарственных препаратов, указанных в составе схемы лекарственной терапии, в случае назначения дополнительных лекарственных препаратов, применяемых в качестве сопроводительной терапии, случай кодируется по коду основной схемы, а назначение дополнительных лекарственных препаратов, не относящихся к противоопухолевой лекарственной терапии, не может служить основанием для применения кода схемы sh9003 в целях кодирования случая противоопухолевой лекарственной терапии.

Также кодируются как sh9003 схемы с лекарственными препаратами, не включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отнесение случаев к группам st08.001 - st08.003 и ds08.001 - ds08.003, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у детей, производится на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "C, D45 - D47", кодов Номенклатуры и возраста - менее 18 лет. Отнесение к указанным КСГ производится по коду Номенклатуры - A25.30.014 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей.

Отнесение к КСГ st19.090 - st19.102 и ds19.063 - ds19.078 осуществляется по сочетанию кода МКБ-10 (коды C81 - C96, D45 - D47), кода длительности госпитализации, а также, при наличии, кода МНН или ATX группы применяемых лекарственных препаратов.

Длительность госпитализации распределена на 4 интервала: "1" - пребывание до 3 дней включительно, "2" - от 4 до 10 дней включительно, "3" - от 11 до 20 дней включительно, "4" - от 21 до 30 дней включительно.

Перечень кодов МНН лекарственных препаратов, для которых предусмотрена оплата по КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей (st19.097 - st19.102 и ds19.071 - ds19.078), с расшифровкой содержится на вкладке "МНН ЛП" файла "Расшифровка групп" (коды gemop1 - gemop26). Для случаев применения иных лекарственных препаратов, относящихся к ATX группе "L" - противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы, - предусмотрен код "gem" (вкладка "ДКК" файла "Расшифровка групп"), использующийся для формирования КСГ st19.094 - st19.096 (ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые, уровни 1 - 3) и ds19.067 - ds19.070 (ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые, уровни 1 - 4).

Учитывая, что при злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей в ряде случаев длительность госпитализации может значительно превышать 30 дней, предполагается ежемесячная подача счетов на оплату, начиная с 30 дней с даты госпитализации. Для каждого случая, предъявляемого к оплате, отнесение к КСГ осуществляется на основании критериев за период, для которого формируется счет.

Пример:

Пациент находился в стационаре в течение 40 дней. При этом на 25-ый день госпитализации ему был введен однократно даратумумаб, более никаких препаратов из перечня (справочник gemop1 - gemop14, gemop16 - gemop18, gemop20 - gemop26) не вводилось, но вводились другие лекарственные препараты с кодом ATX "L".

Данный случай целесообразно подать к оплате по истечении 30 дней по КСГ st19.102 "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 6)" (код длительности - "4", код МНН - "gemop6"), а за оставшиеся 10 дней - по КСГ st19.094 "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 1)" (код длительности - "2", код ATX - "gem").

В случае если между последовательными госпитализациями перерыв составляет 1 день и более, то к оплате подаются 2 случая. При этом не допускается предъявление к оплате нескольких случаев в течение 30 дней, если перерыв между госпитализациями составлял менее 1 дня (дата начала следующей госпитализации следовала сразу за датой выписки после предыдущей госпитализации). Также не допускается сочетание в рамках одного случая госпитализации и/или одного периода лечения оплаты по КСГ и по нормативу финансовых затрат на случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

КСГ st19.037 "Фебрильная нейтропения, агранулоцитоз вследствие проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований"

Данная КСГ применяется в случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз являются основным поводом для госпитализации после перенесенного специализированного противоопухолевого лечения. В случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз развивается у больного в ходе госпитализации с целью проведения специализированного противоопухолевого лечения, оплата производится по КСГ с наибольшим размером оплаты.

Отнесение случаев лечения к КСГ st19.037 осуществляется по сочетанию двух кодов МКБ-10 (Код МКБ-10 из перечня C., D00 - D09, D45 - D47 и код МКБ-10 D70 Агранулоцитоз). Учитывая, что кодирование фебрильной нейтропении, агранулоцитоза по КСГ st19.037 осуществляется в случаях госпитализации по поводу осложнений специализированного противоопухолевого лечения, в столбце "Основной диагноз" необходимо указать диагноз, соответствующий злокачественному заболеванию, а код D70 необходимо указать в столбце "Диагноз осложнения". В случае если код D70 указан в столбце "Основной диагноз", случай лечения будет отнесен к другой КСГ, не связанной с лечением злокачественного новообразования.

КСГ st19.038 (ds19.028) "Установка, замена порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований"

Данная КСГ применяется в случаях, когда установка, замена порт-системы являются основным поводом для госпитализации. Если больному в рамках одной госпитализации устанавливают, меняют порт-систему (катетер) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения, оплата осуществляется по двум КСГ.

Отнесение случая к КСГ st19.038 (ds19.028) осуществляется по кодам МКБ-10 (C., D00 - D09, D45 - D47) и коду Номенклатуры A11.12.001.002 "Имплантация подкожной венозной порт-системы". При этом по коду данной услуги также допустимо кодирование установки и замены периферического венозного катетера - ПИК-катетера (ввиду отсутствия соответствующей услуги в Номенклатуре).

Лучевая терапия (КСГ st19.075 - st19.082 и ds19.050 - ds19.057)

Отнесение к соответствующей КСГ случаев лучевой терапии осуществляется на основании кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой, а также в ряде случаев - количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций).

Справочник диапазонов числа фракций (столбец "Диапазон
фракций" листа "Группировщик")

В случае отсутствия указания кода диапазона фракций в Расшифровке групп, отнесение случая к соответствующей КСГ осуществляется вне зависимости от числа фракций.

Лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией (КСГ st19.084 - st19.089 и ds19.058, ds19.060 - ds19.062)

Для оплаты случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией и лекарственными препаратами предусмотрены соответствующие КСГ. Отнесение к группам осуществляется по коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой с учетом количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций) (при наличии), а также кода МНН лекарственных препаратов.

В случае отсутствия указания кода диапазона фракций в Расшифровке групп, отнесение случая к соответствующей КСГ осуществляется вне зависимости от числа фракций.

Перечень кодов МНН лекарственных препаратов, для которых предусмотрена оплата по КСГ для случаев проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией, с расшифровкой содержится на вкладке "МНН ЛП" файла "Расшифровка групп".

В случае применения лекарственных препаратов, не относящихся к перечню МНН лекарственных препаратов на вкладке "МНН ЛП" файла "Расшифровка групп", предусмотренных для отнесения к КСГ для случаев проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией, оплата случая осуществляется по КСГ, определенной исходя из действующего алгоритма группировки.

Хирургическая онкология

Отнесение к КСГ производится при комбинации диагнозов C00 - C80, C97 и D00 - D09 и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства.

К таким КСГ относятся:

Если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, то есть к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

В случае если злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественное новообразование, кишечная непроходимость и др.) отнесение к КСГ и оплата осуществляются в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учета кода диагноза злокачественного новообразования. При формировании реестров счетов в указанных случаях рекомендуется установление соответствующей отметки, при этом процесс кодирования случая по соответствующей КСГ осуществляется на уровне субъекта РФ.

Лечение лучевых повреждений

Для случаев лечения лучевых повреждений выделены КСГ st19.103 и ds19.079 "Лучевые повреждения", а также st19.104 "Эвисцерация малого таза при лучевых повреждениях". При этом эвисцерация малого таза при лучевых повреждениях относится в том числе к хирургической онкологии.

Формирование КСГ "Лучевые повреждения" осуществляется на основании сочетания кода МКБ-10, соответствующего лучевым повреждениям, дополнительного кода C., а также иного классификационного критерия "olt", отражающего состояние после перенесенной лучевой терапии.

Формирование КСГ "Эвисцерация малого таза при лучевых повреждениях" осуществляется на основании сочетания кода МКБ-10, соответствующего лучевым повреждениям, дополнительного кода C., иного классификационного критерия "olt", отражающего состояние после перенесенной лучевой терапии, а также следующих кодов Номенклатуры:

A16.30.022 Эвисцерация малого таза;

A16.30.022.001 Эвисцерация малого таза с реконструктивно-пластическим компонентом.

КСГ st36.012 и ds36.006 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения"

Отнесение к данной КСГ производится, если диагноз относится к классу C, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции). Данная группа может применяться в случае необходимости проведения поддерживающей терапии и симптоматического лечения.

При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций.

В соответствии с Программой по указанным КСГ, а также по КСГ st19.090 - st19.093 и ds19.063 - ds19.066 "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей без специального противоопухолевого лечения" может осуществляться оплата случаев введения медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением лекарственных препаратов приобретенных пациентом или его представителем за счет личных средств).

КСГ st27.014 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой (подтверждением) диагноза злокачественного новообразования"

Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела "B". Данная группа предназначена в основном как для оплаты случаев госпитализаций в отделения/медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации, так и для оплаты случаев госпитализации в отделения онкологического профиля с диагностической целью, включая также необходимость проведения биопсии.

КСГ ds19.029 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой (подтверждением) диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ (только для федеральных медицинских организаций)"

Данная КСГ применяется только для оплаты медицинской помощи в федеральных медицинских организациях. В связи с чем в тарифных соглашениях субъектов РФ целесообразно предусмотреть тарифы для оплаты ПЭТ КТ в амбулаторных условиях.

Отнесение к КСГ ds19.029 осуществляется по коду МКБ-10 (C., D00 - D09) в сочетании со следующими кодами Номенклатуры:

- A07.23.008.001 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга с введением контрастного вещества";

- A07.30.043 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП";

- A07.30.043.001 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием".

КСГ ds19.033 "Госпитализация в диагностических целях с проведением молекулярно-генетического и (или) иммуногистохимического исследования или иммунофенотипирования"

Отнесение к КСГ ds19.033 осуществляется в соответствии с иными классификационными критериями "mgi" и "ftg", применяемыми для кодирования случаев госпитализации с обязательным выполнением биопсии при подозрении на злокачественное новообразование и проведением диагностических молекулярно-генетических и/или иммуногистохимических исследований или обязательное выполнение трепанобиопсии/или забора крови (другой биологической жидкости) с последующим проведением иммунофенотипирования методом проточной цитофлуориметрии.

В случае если в условиях дневного стационара пациенту выполнена биопсия, являющаяся классификационным критерием КСГ с коэффициентом затратоемкости, превышающим коэффициент затратоемкости КСГ ds19.033, оплата такой госпитализации осуществляется по КСГ с наибольшим коэффициентом затратоемкости.

КСГ st19.122 "Поздний посттрансплантационный период после пересадки костного мозга"

Отнесение к КСГ st19.122 осуществляется по коду иного классификационного критерия "rbpt", соответствующего посттрансплантационному периоду для пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток крови и костного мозга (от 30 до 100 дней).

Выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги A16.26.046.001 "Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия" осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции, услуг A16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" и A16.26.047 "Кератомилез" - при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Аналогичные принципы применяются для медицинской услуги A16.26.046 "Кератэктомия".

Кодирование медицинского вмешательства по коду услуги A16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" возможно только при наличии противопоказаний к имплантации интраокулярной линзы, отраженных в первичной медицинской документации.

Выявление данных случаев необходимо осуществлять в рамках проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Кодирование медицинского вмешательства по КСГ st21.006 "Операции на органе зрения (уровень 6)" по коду услуги A16.26.089 "Витреоэктомия" не допускается при проведении передней витреоэктомии - данные вмешательства должны кодироваться по КСГ st21.003 "Операции на органе зрения (уровень 3)" по коду услуги A16.26.089.001 "Витрэктомия передняя".

Формирование КСГ "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)" осуществляется по коду иного классификационного критерия "plt", отражающего наличие травмы в двух и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности), множественную травму и травму в нескольких областях тела, и коду МКБ-10 дополнительного диагноза, характеризующего тяжесть состояния.

Для кодирования критерия "plt" необходимо наличие травм в 2 и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ-10) или одного диагноза множественной травмы и травмы в нескольких областях тела. Распределение кодов МКБ-10, которые участвуют в формировании группы st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", по анатомическим областям приведено в следующей таблице. Для удобства восприятия, каждой анатомической области присвоен код (столбец "Код анатомич. области").

В качестве кода дополнительного диагноза, характеризующего тяжесть состояния, должен быть использован как минимум один из нижеследующих диагнозов: J94.2, J94.8, J94.9, J93, J93.0, J93.1, J93.8, J93.9, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8.

Алгоритм формирования группы:

В этом алгоритме T1 - T7 - коды анатомической области. Комбинация кодов, определяющих политравму (T1 - T6), должна быть из разных анатомических областей.

Критерии отнесения: комбинация диагнозов.

КСГ по профилю "Комбустиология" (ожоговые группы) формируются методом комбинации двух диагнозов, один из которых характеризует степень ожога, а другой площадь ожога. Логика формирования групп приведена далее и интегрирована в Группировщике.

Исключением являются ожоги дыхательной системы (коды МКБ-10), при наличии которых случай относится к КСГ st33.006 "Ожоги (уровень 4)" независимо от степени и площади ожога туловища.

Ожоги других внутренних органов относятся к КСГ иных профилей, например:

Отнесение к данным КСГ производится по комбинации иного классификационного критерия из диапазона "gsh001" - "gsh154", соответствующего МНН лекарственного препарата, наименованию и описанию схемы, количеству дней введения в соответствии со справочником "ГИБП, схемы ЛТ" файла "Расшифровка групп" и кода возраста "5" (от 0 дней до 18 лет) или "6" (старше 18 лет).

Код возраста "6" применяется в случае, если схема лекарственной терапии назначается только пациентам старше 18 лет, а код возраста "5" в случае, если схема лекарственной терапии назначается только пациентам в возрасте от 0 дней до 18 лет. Также код возраста применяется в случае, если лекарственный препарат в соответствии с инструкцией по применению назначается в дозе из расчета на кг веса (мг/кг), и данная дозировка совпадает для пациентов в возрасте от 0 дней до 18 лет и пациентов старше 18 лет, при этом случаи лечения с применением данных схем могут быть отнесены к разным КСГ в зависимости от возраста пациента. Код возраста не указан для схем, применение которых возможно у детей и взрослых, при этом оплата не зависит от возраста пациента. Периодичность подачи счетов на оплату случаев госпитализации при лечении одного пациента по КСГ st36.028 - st36.047 и ds36.015 - ds36.034 определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по соответствующей нозологии.

Выбор КСГ для оплаты случая лечения осуществляется по общим правилам. В ряде случаев стоимость КСГ, определенной по коду основного заболевания, превышает стоимость КСГ с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (далее - ГИБП и СИ), и оплата в данном случае может осуществляться по КСГ, определенной по коду основного заболевания, при этом учитывается фактическая длительность лечения и наличие у КСГ, определяемой по коду основного заболевания, признака прерванности, в случае длительности госпитализации менее 3-х дней.

В случае лечения пациента лекарственными препаратами в таблетированной форме в стационарных условиях оплата случая осуществляется по КСГ, определенной по коду основного заболевания.

Указанные КСГ применяются для оплаты проведения инициации или замены ГИБП и СИ для заболеваний и состояний, по которым не предусмотрена инициация или замена ГИПБ и СИ, либо предусмотрено назначение только ГИБП без возможности применения СИ, в рамках оказания ВМП.

Необходимо отметить, что поликомпонентная лекарственная терапия с включением (инициацией и заменой) ГИБП и СИ предполагает возможность повторной госпитализации, требующейся в связи с применением насыщающих доз в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата как в рамках модели КСГ, так и при оказании ВМП.

Отнесение к данным КСГ производится по следующим комбинациям:

- кода МКБ-10, кода возраста "6" (старше 18 лет) и кода иного классификационного критерия "in", соответствующего терапии с инициацией или заменой генно-инженерных биологических лекарственных препаратов или селективных иммунодепрессантов;

- кода МКБ-10, кода возраста "6" (старше 18 лет) и кода иного классификационного критерия "inc", соответствующего терапии с инициацией или заменой селективных иммунодепрессантов;

- кода МКБ-10 и кода иного классификационного критерия "in", соответствующего терапии с инициацией или заменой генно-инженерных биологических лекарственных препаратов или селективных иммунодепрессантов.

Оплата случаев иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции дифференцирована на две КСГ уровень 1 и уровень 2 в зависимости от возраста ребенка. При этом МНН лекарственного препарата и конкретизация возраста ребенка закодирована в ином классификационном критерии:

- irs1 "паливизумаб (1 введение) в рамках проведения иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (дети до 2-х месяцев, включительно)";

- irs2 "паливизумаб (1 введение) в рамках проведения иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (дети старше 2-х месяцев)".

Для отнесения к КСГ st36.025, st36.026 и ds36.012, ds36.013 случай следует кодировать по коду МКБ-10 основного диагноза Z25.8 "Необходимость иммунизации против другой уточненной одной вирусной болезни", коду возраста "4" (от 0 дней до 2 лет) и коду иного классификационного критерия "irs1", соответствующего одному введению паливизумаба в рамках проведения иммунизации против РСВ инфекции для детей до 2-х месяцев (включительно) или "irs2", соответствующего одному введению паливизумаба в рамках проведения иммунизации против РСВ инфекции для детей старше 2-х месяцев.

Указанная КСГ может применяться как самостоятельно, в случае, когда иммунизация против РСВ является основным поводом к госпитализации, так и в сочетании с КСГ или ВМП по профилям "неонатология" или "детская хирургия в период новорожденности" для случаев госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся в том числе показанием к иммунизации.

Если иммунизация против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции оплачивается в сочетании с другой КСГ, то случай следует кодировать с указанием диагноза Z25.8 "Необходимость иммунизации против другой уточненной одной вирусной болезни" в качестве дополнительного диагноза, кодом возраста "4" (от 0 дней до 2 лет) и коду иного классификационного критерия "irs1" или "irs2".

Детальное описание группировки указанных КСГ для круглосуточного и дневного стационара представлено в таблице.

После операции, при дисфункции трансплантированного органа, ведением реципиентов трансплантата занимаются врачи специализированных отделений центров трансплантации в стационаре, а врачи-специалисты наблюдают больных в позднем посттрансплантационном периоде, при поздней дисфункции трансплантата в условиях стационара и дневного стационара.

Учитывая особенности оказания проводимого лечения в стационарных условиях и дневном стационаре, необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента (2 - 3 недели). Отнесение случая к данным группам осуществляется по коду МКБ-10. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами.

Пример в условиях стационара:

КСГ st36.006 "Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей"

При этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи).

Пример в условиях дневного стационара:

КСГ ds36.005 "Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей"

При этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи).

При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проводимого лечения в полном объеме.

Отнесение к КСГ st36.009 "Реинфузия аутокрови", КСГ st36.010 "Баллонная внутриаортальная контрпульсация" и КСГ st36.011 "Экстракорпоральная мембранная оксигенация" осуществляется соответственно по следующим кодам услуг Номенклатуры:

Оплата случаев лечения с применением данных медицинских услуг осуществляется по двум КСГ - по сочетанию КСГ для оплаты лечения основного заболевания, являющегося поводом для госпитализации, и одной из вышеуказанных КСГ.

Отнесение случаев лечения пациентов с органной дисфункцией к КСГ st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", КСГ st12.007 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", КСГ st12.013 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции", КСГ st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции", и КСГ st33.008 "Ожоги (уровень 4,5) с синдромом органной дисфункции" осуществляется с учетом в том числе классификационного критерия - "оценка состояния пациента" с кодом "it1".

При этом необходимыми условиями кодирования случаев лечения пациентов с органной дисфункцией являются:

1. Непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 72 часов и более;

2. Оценка по шкале органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA) не менее 5 или оценка по шкале оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA) не менее 4.

Для кодирования признака "it1" должны выполняться одновременно оба условия. За основу берется оценка по шкале SOFA или pSOFA (для лиц младше 18 лет) в наиболее критическом за период госпитализации состоянии пациента.

Оценка состояния пациента по шкале SOFA осуществляется на основе оценки дисфункции шести органных систем (дыхательная, коагуляционная, печеночная, сердечно-сосудистая, неврологическая, почечная). Оценка каждого параметра в 0 баллов соответствует легкой дисфункции, оценка в 4 балла соответствует тяжелой недостаточности.

Градации оценок по шкале SOFA:

Примечания:

- Дисфункция каждого органа оценивается отдельно в динамике.

- PaO2 в mm Hg и FIO2 в % 0.21 - 1.00.

- Адренергические препараты назначены как минимум на 1 час в дозе мкг на кг в минуту.

- Среднее АД в mm Hg =

= ((систолическое АД в mm Hg) + (2 * (диастолическое АД в mm Hg))) / 3.

- 0 баллов - норма; 4 балла - наибольшее отклонение от нормального значения

- Общий балл SOFA = Сумма баллов всех 6 параметров.

Интерпретация:

- минимальный общий балл: 0

- максимальный общий балл: 24

- чем выше балл, тем больше дисфункция органа.

- чем больше общий балл, тем сильнее мультиорганная дисфункция.

Шкала комы Глазго, используемая для оценки дисфункции центральной нервной системы, представлена ниже:

Примечания:

- 15 баллов - сознание ясное.

- 10 - 14 баллов - умеренное и глубокое оглушение.

- 9 - 10 баллов - сопор.

- 7 - 8 баллов - кома 1-й степени.

- 5 - 6 баллов - кома 2-й степени.

- 3 - 4 балла - кома 3-й степени.

Для оценки состояния пациентов младше 18 лет используется модифицированная шкала pSOFA:

--------------------------------

Примечания:

<a> Оценка по шкале pSOFA производится каждые 24 часа. За 24-период берется худшее значение каждой из переменных для всех 6 систем органов. Если в течение 24-периода какая-либо из переменных не регистрировалась, то считается, что ее значение было 0 баллов, т.е. нормальное. Оценка по шкале pSOFA достигается суммированием оценок по 6 системам органов (от 0 до 24 баллов). Чем выше итоговое значение в баллах, тем хуже прогноз.

<b> PaO2 измеряется в миллиметрах ртутного столба.

<c> В расчете используется значение SpO2 97% и ниже.

<d> Среднее артериальное давление (САД, миллиметры ртутного столба) в случаях измерения имеет балльные оценки 0 или 1; в случаях назначения вазопрессорных медикаментов (измеряются в микрограммах на 1 килограмм массы тела в минуту) присваиваются балльные значения 2 или 4. Учитывается период назначение вазопрессоров как минимум в течение 1 часа.

<e> Точкой отсечения является возраст пациентов старше 18 лет (216 месяцев жизни), когда должна использоваться оригинальная шкала SOFA.

<f> Расчет производился по педиатрической модификации Шкалы Комы Глазго.

Модификация шкалы комы Глазго, используемой для оценки дисфункции центральной нервной системы у детей, представлена ниже:

При этом субъект Российской Федерации вправе дополнительно выделять в рамках КСГ, утвержденных на федеральном уровне, подгруппы для случаев органной дисфункции с учетом установленных критериев (оценка по шкале SOFA не менее 5 баллов и непрерывное проведение ИВЛ в течение 72 часов и более или оценка по шкале pSOFA не менее 4 баллов и непрерывное проведение ИВЛ в течение 72 часов и более). Перечень КСГ, для которых рекомендуется дополнительно выделять подгруппы для случаев лечения пациентов с органной дисфункцией:

Отнесение к КСГ st36.008 "Интенсивная терапия пациентов с нейрогенными нарушениями жизненно важных функций, нуждающихся в их длительном искусственном замещении" по коду МКБ-10 (основное заболевание) и коду классификационного критерия "it2", означающего непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 480 часов и более.

Отнесение к КСГ st36.013 - st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровни 1 - 3)" осуществляется по коду иного классификационного критерия из диапазона "amt01" - "amt15", соответствующего коду схемы лекарственной терапии в соответствии со справочником "ДКК" файла "Расшифровка групп".

Иные классификационные критерии для данных КСГ включают МНН дорогостоящего лекарственного препарата, назначение которого является критерием отнесения к группе, а также обязательность наличия результатов микробиологического исследования, подтверждающего наличие инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами. При этом не ограничена возможность использования в составе применяемой схемы других антимикробных лекарственных препаратов: для антибактериальных лекарственных препаратов возможно сочетание с любыми другими лекарственными препаратами, предусмотренными для проведения антимикробной терапии, в том числе антимикотическими, и наоборот. Также возможно использование как схем, включающих только антибактериальные лекарственные средства, так и терапии, включающей только антимикотические препараты.

Оплата случая лечения по указанным КСГ во всех случаях осуществляется в сочетании с КСГ, определенной по коду основного заболевания. В случае последовательного назначения нескольких курсов антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, осуществляется оплата по нескольким КСГ, однако не допускается выставление случая по двум КСГ из перечня st36.013 - st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1 - 3)" с пересекающимися сроками лечения.

Отнесение к КСГ st37.001 - st37.018 и ds37.001 - ds37.012, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел B) в большинстве случаев вне зависимости от диагноза. В КСГ, используемые для оплаты медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями центральной нервной системы, дополнительно включен диагноз "Рассеянный склероз" (код МКБ-10 G35).

Также для отнесения к группе КСГ учитывается иной классификационный критерий, в котором учтены следующие параметры:

- шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), установленной Порядком медицинской реабилитации взрослых;

- уровень курации установленный порядком медицинской реабилитации для детей;

- оптимальная длительность реабилитации в койко-днях (пациенто-днях);

- факт проведения медицинской реабилитации после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19;

- факт назначения ботулинического токсина;

- факт применения роботизированных систем;

- факт сочетания 2-х медицинских услуг: B05.069.005 "Разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации", B05.069.006 "Разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации".

Перечень иных классификационных критериев представлен с расшифровкой в таблице.

Состояние пациента по ШРМ оценивается при поступлении в круглосуточный стационар или дневной стационар по максимально выраженному признаку.

При оценке 0 - 1 балла по ШРМ пациент не нуждается в медицинской реабилитации; при оценке 2 балла пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара; при оценке 3 балла медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации; при оценке 4 - 6 баллов медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях, а также в рамках выездной реабилитации в домашних условиях и консультаций в телемедицинском режиме.

Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации

Отнесение к КСГ "Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации" (КСГ st37.015 и ds37.010) осуществляется по коду медицинской услуги B05.028.001 "Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха" или B05.046.001 "Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом" в сочетании с двумя классификационными критериями: возраст до 18 лет (код 5) и код классификационного критерия "rbs".

Классификационный критерий "rbs" означает обязательное сочетание двух медицинских услуг: B05.069.005 "Разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации" и B05.069.006 "Разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации".

Отнесение к КСГ st06.004 и ds06.002 "Лечение дерматозов с применением наружной терапии" производится только по коду МКБ-10 (диагнозу).

Отнесение к КСГ st06.005 и ds06.003 "Лечение дерматозов с применением наружной терапии, физиотерапии, плазмафереза", st06.006 и ds06.004 "Лечение дерматозов с применением наружной и системной терапии", st06.007 и ds06.005 "Лечение дерматозов с применением наружной терапии и фототерапии" производится по комбинации кода МКБ-10 (диагноза) и иного классификационного критерия из диапазона "derm1" - "derm9", соответствующего примененному виду терапии в соответствии со справочником "ДКК" файла "Расшифровка групп". Для случаев лечения псориаза в ином классификационном критерии также предусмотрена оценка индекса тяжести и распространенности псориаза (PASI).

Также в указанные КСГ добавлен код МКБ-10 C84.0 - Грибовидный микоз. При этом сочетание кода C84.0 с иным классификационным критерием "derm4", или "derm5", или "derm7", или "derm8" возможно только при оказании медицинской помощи по профилю "Дерматовенерология".

КСГ st38.001 "Соматические заболевания, осложненные старческой астенией" формируется с учетом двух классификационных критериев - основного диагноза пациента (из установленного Расшифровкой групп перечня) и сопутствующего диагноза пациента (R54 Старческая астения).

Обязательным условием для оплаты медицинской помощи по данной КСГ также является лечение на геронтологической профильной койке.

Примеры КСГ в стационарных условиях:

КСГ st18.002 "Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа". Группа формируется исходя из соответствующих кодов МКБ-10 и кодов номенклатуры, обозначающих выполнение услуг, обеспечивающих доступ для диализа.

КСГ st18.001 "Почечная недостаточность".

Группа включает острое и устойчивое нарушение функции почек (острая почечная недостаточность и хронические болезни почек).

Пример в условиях дневного стационара:

КСГ ds18.002 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ".

Данная группа включает в себя затраты на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа, фосфат связывающие вещества, кальцимиметики, препараты витамина Д и др.).

КСГ ds18.003 "Формирование, имплантация, удаление, смена доступа для диализа"

Группа формируется исходя из соответствующих кодов МКБ 10 и кодов номенклатуры, обозначающих выполнение услуг, обеспечивающих доступ для диализа.

При этом стоимость услуги с учетом количества фактически выполненных услуг прибавляется в рамках одного случая лечения по всем КСГ. Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовым тарифам (A18.05.002 "Гемодиализ" и A18.30.001 "Перитонеальный диализ") для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 2 к настоящим рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, коэффициент специфики распространяются только на КСГ, установленные Программой, и подгруппы в их составе. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг диализа недопустимо.

Настоящие правила регламентируют подходы к выделению подгрупп в структуре КСГ и их применению для оплаты медицинской помощи.

Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага.

Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

- номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

- наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.

Пример:

Базовая КСГ:

После разделения на подгруппы:

Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами:

1-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ 10 и Номенклатуры.

Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ-10 и Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ.

Внимание: формирование подгрупп из кодов МКБ-10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается.

2-й способ: выделение подгрупп с использованием схемы лекарственной терапии или МНН лекарственных препаратов.

В рамках данного способа базовая КСГ делится на подгруппы на основании схем лекарственной терапии или кодов МНН, как в случае их использования в базовой КСГ, так и при отсутствии схемы/МНН в базовой КСГ. В случае отсутствия схемы/МНН в базовой КСГ предполагается формирование соответствующего перечня возможных к применению в рамках указанной КСГ лекарственных препаратов строго в соответствии с клиническими рекомендациями. Данный способ выделения подгрупп целесообразно применять в случае отсутствия соответствующих услуг по назначению лекарственных препаратов в Номенклатуре, но необходимости назначения соответствующего лечения согласно клиническим рекомендациям.

3-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительно установленных классификационных критериев.

Введение дополнительно установленных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям:

- основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи);

- применение дополнительно установленного классификационного критерия легко проконтролировать.

Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов на оплату медицинской помощи.

Примеры дополнительно установленных классификационных критериев:

- длительное пребывание на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использование дорогостоящих реанимационных технологий;

- тяжесть состояния больных, характеризующаяся однозначными клиническими критериями;

- осложнение, серьезное сопутствующее заболевание.

Внимание: формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкостъ внутри действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

По мере внедрения системы КСГ необходимо постоянно осуществлять мониторинг объемных показателей и количества случаев в разрезе подгрупп, прежде всего, имеющих повышенный коэффициент затратоемкости (по сравнению с базовой КСГ). При возникновении чрезмерного роста таких случаев необходимо пересмотреть подходы к формированию подгрупп, а также регулярно проводить медико-экономическую экспертизу.

Расчет весовых коэффициентов подгрупп

Основным условием расчета весовых коэффициентов подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить, чтобы СКЗ подгрупп равнялся коэффициенту затратоемкости базовой группы.

При этом, при необходимости, коэффициент затратоемкости базовой группы может быть скорректирован коэффициентом специфики, в соответствии с рекомендациями.

СКЗ рассчитывается по формуле:

где:

К3i - весовой коэффициент затратоемкости подгрупы i;

КСi - количество случаев, пролеченных по подгруппе i;

КС - количество случаев в целом по группе.

Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год, с учетом запланированной динамики на текущий год.

1 этап: Расчет КЗ "приоритетной группы", или всех КЗ, кроме последней группы

Как правило, выделение подгрупп предполагает определение группы случаев в структуре базовой КСГ, которые предполагается оплачивать по более высокому тарифу, чем остальные случаи в группе.

Средняя стоимость таких случаев рассчитывается в соответствии с действующими нормативными актами (методологией расчета тарифов). Далее, рассчитывается КЗ выделяемой подгруппы по формуле:

где:

К3N коэффициент затратоемкости подгруппы N;

ССN средняя стоимость случая, входящего в подгруппу N;

БС базовая ставка финансирования, утвержденная тарифным соглашением.

2 этап: Определяется КЗ "оставшейся" подгруппы

Расчетный коэффициент затратоемкости оставшейся подгруппы определяется по формуле:

2. Для самой последней подгруппы по формуле:

где:

КЗm - коэффициент затратоемкости оставшейся (последней) подгруппы;

КЗ - коэффициент затратоемкости основной группы;

КС - количество случаев, планируемых по группе в целом;

КЗ1 - коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

КС1 - количество случаев, планируемых по подгруппе 1;

КЗm-1 - коэффициент затратоемкости подгруппы m-1;

КСm-1 - количество случаев, планируемых по подгруппе m-1;

КСm - количество случаев, планируемых по оставшейся (последней) подгруппе.

Необходимо учитывать, что выделение подгрупп может внести существенные искажения в систему финансирования. Например, если количество случаев в "дорогой" подгруппе будет большим, и расчетная средняя стоимость в этой подгруппе существенно превышает стоимость случая в других подгруппах, то более "дешевые" подгруппы могут получить крайне низкий КЗ. Для обеспечения баланса в системе финансирования необходимо использовать, при необходимости, другие инструменты коррекции рисков (коэффициент специфики, коэффициент уровня медицинской организации и др.).

--------------------------------

<*> По набору кодов Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10)

<**> По решению Комиссии рекомендуемые значения максимальных баллов и их количество могут быть пересмотрены для учреждений, которые оказывают помощь женщинам и детскому населению (отдельные юридические лица).

<***> Выполненным считается показатель со значением 0,5 и более баллов. В случае, если медицинская организация удовлетворяет нескольким критериям для начисления баллов - присваивается максимальный из возможных для начисления балл). В случае, если значение, указанное в знаменателе соответствующих формул, приведенных в Приложении 12, равняется нулю, баллы по показателю не начисляются, а указанный показатель (по решению субъекта Российской Федерации) может исключаться из числа применяемых показателей при расчете доли достигнутых показателей результативности для медицинской организации за период.

<****> Среднее значение по субъекту Российской Федерации по показателям рекомендуется рассчитывать на основании сведений об оказании медицинской помощи медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования, путем деления суммы значений, указанных в числителе соответствующих формул, приведенных в Приложении 12, на сумму значений, указанных в знаменателе соответствующих формул, приведенных в Приложении 12. Полученное значение умножается на 100 по аналогии с алгоритмом, описанным Приложением 12.

Минимально возможным значением показателя является значение "0". Максимально возможным значением показателя "100 процентов".

К группам диагнозов, обусловливающих высокий риск смерти, целесообразно относить любое сочетание сопутствующих заболеваний и осложнений с основным диагнозом, указанных в таблице:

--------------------------------

<*> По набору кодов Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

<**> В условиях распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методика расчета показателя может быть скорректирована на предмет исключения из расчета периода, когда деятельность медицинской организации (в части соответствующего направления деятельности) была приостановлена приказом руководителя медицинской организации за отчетный и предыдущий год соответственно путем пересчета к годовому значению.