МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 7 апреля 2004 г. N 2510/2877-04-32
О ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА
МИНЗДРАВА РОССИИ N 330 ОТ 05.08.2003
"О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Министерство здравоохранения Российской Федерации в целях реализации Приказа Минздрава России N 330 от 05.08.2003 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (Приказ) вносит дополнительные разъяснения и уточнения.
До утверждения настоящего Приказа лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) строилось по нозологическому принципу в виде суточных рационов питания - диет, разработанных Институтом питания РАМН и утвержденных приказами Министерства здравоохранения СССР, применительно к каждому конкретному заболеванию, которые обозначались номерами от 1 до 15. Номерная система диет, основанная М.И. Певзнером, включала 15 основных рационов и их многочисленные модификации в зависимости от особенностей течения того или другого заболевания. В общей сложности было разработано более 60 вариантов диетических столов.
Использование всех вариантов номерных диет было затруднено, и в практической диетотерапии, при всем разнообразии нозологий, применялись, в основном, 5 вариантов диет - 1, 5, 7, 9 и 15.
В этой связи, при подготовке Приказа определены новые подходы к организации лечебного питания в стационарах ЛПУ как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий. В соответствии с настоящим Приказом вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания (диеты N 1 - 15). Рекомендуемые для внедрения в ЛПУ стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд и среднесуточному набору продуктов и включают пять вариантов стандартных диет (таблица).
При подготовке Приказа пересмотрены химический состав и энергетическая ценность среднесуточных наборов продуктов на одного больного, используемых при организации питания в ЛПУ. Анализ проведенных расчетов выявил завышенную энергетическую ценность и разбалансированность химического состава диет номерной системы, применявшихся в ЛПУ. Энергетическая ценность большинства рационов превышала 3000 ккал/сутки, в то время как потребность в энергии больных, находящихся в стационаре на постельном, палатном и общем режиме, составляет от 1400 до 2400 ккал в сутки.
Таблица
Новая номенклатура диет (система стандартных диет)
┌───┬──────────────────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ N │Варианты стандартных диет │ Обозначения │ Ранее применяемые │ │п/п│ │ стандартных │ диеты номерной │ │ │ │ диет в │ системы │ │ │ │документации │ │ │ │ │ пищеблока │ │ ├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │1. │Основной вариант │ ОВД │ 1, 2, 3, 5, 6, 7, │ │ │стандартной диеты │ │9, 10, 12, 13, 14, │ │ │ │ │ 15 │ ├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │2. │Вариант диеты с │ ЩД │ 1б, 4б, 4в, 5п │ │ │механическим и химическим │ │ (I вариант) │ │ │щажением (щадящая диета) │ │ │ ├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │3. │Вариант диеты с повышенным│ ВБД │ 4э, 4аг, 5п │ │ │количеством белка │ │ (II вариант), 7в, │ │ │(высокобелковая диета) │ │ 7г, 9б, 10б, 11, │ │ │ │ │ R-I, R-II │ ├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │4. │Вариант диеты с пониженным│ НБД │ 7б, 7а │ │ │количеством белка │ │ │ │ │(низкобелковая диета) │ │ │ ├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │5. │Вариант диеты с пониженной│ НКД │8, 8а, 8о, 9а, 10с │ │ │калорийностью │ │ │ │ │(низкокалорийная диета) │ │ │ └───┴──────────────────────────┴─────────────┴───────────────────┘
Учитывая усредненную энергетическую потребность стационарных больных, рекомендуемые уровни потребления энергии, установленные настоящим Приказом, составляют от 1340 ккал/день (низкокалорийная диета) до 2690 ккал/день (высокобелковая диета), в соответствии с которыми рассчитаны оптимальные размеры суточного потребления продуктов для больных, находящихся на стационарном лечении в ЛПУ. С учетом требований современной науки о питании и рекомендуемых суточных наборов продуктов, являющиеся основой для построения диетических рационов в ЛПУ, определены химический состав и энергетическая ценность стандартных диет.
С целью оптимизации лечебного питания в ЛПУ в стандартные диеты включены специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов, применяемых в ЛПУ, применительно к особенностям течения заболеваний, пищевому статусу и наличию сопутствующей патологии.
В среднесуточном наборе продуктов на одного больного в день, представленном в приложении N 4 Приказа, вес продуктов приведен массой (в граммах) нетто, т.е. при расчете химического состава и энергетической ценности стандартных диет учитывается съедобная часть продукта. Для выписки продуктов питания со склада (кладовой) в настоящем письме произведен перерасчет веса продуктов из нетто в брутто с учетом потерь при их холодной обработке (см. приложение).
Вместе с тем, для больных туберкулезом, в лечебном питании которых используется вариант диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета), учитывая особенности течения туберкулезного процесса и увеличение числа лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, размеры среднесуточного набора продуктов будут пересмотрены, в связи с чем Минздравом России готовится приказ о совершенствовании лечебного питания больных туберкулезом.
Одновременно сообщаем, что в приложении N 4 Приказа, в разделе "Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных" в соответствии с СанПиН 2.1.3.1375-03 (утвержденными Главным санитарным врачом Российской Федерации 06.06.2003) длительность хранения суточных проб готовой пищи составляет 48 часов вместо ранее указанных "в течение суток".
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.02.2004 N 95 "Об отмене действия Приказов Минздрава СССР от 23.04.85 N 540 и от 14.06.89 N 369" Приказы Минздрава СССР от 23.04.1985 N 540 "Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях" и от 14.06.1989 N 369 "Об изменении и дополнении Приказа Минздрава СССР от 23.04.1985 N 540 "Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях" на территории Российской Федерации не применяются.
Организация лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях) проводится в соответствии с ранее утвержденным Приказом Министерства здравоохранения СССР от 10.03.1986 N 333 "Об улучшении организации питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)".
Первый заместитель
Министра
В.И.СТАРОДУБОВ
Приложение
СРЕДНЕСУТОЧНЫЙ НАБОР ПРОДУКТОВ НА ОДНОГО БОЛЬНОГО
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
┌─────────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┐ │Наименование │ Основной │ Вариант │Вариант диеты│Вариант дие- │Вариант диеты │ │ продуктов │ вариант │ диеты с │с повышенным │ты с пони- │с пониженной │ │ │стандартной │механическим│количеством │женным коли- │калорийностью │ │ │ диеты │и химическим│белка (высо- │чеством белка│(низкокалорий-│ │ │ │ щажением │кобелковая │(низкобелко- │ная диета) │ │ │ │ (щадящая │диета) │вая диета) │ │ │ │ │ диета) │ │ │ │ │ ├────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┤ │ │ Обозначения стандартных диет в документации пищеблока │ │ ├────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┤ │ │ ОВД │ ЩД │ ВБД │ НБД │ НКД │ │ ├────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┤ │ │ Количество продуктов в граммах │ │ ├──────┬─────┬──────┬─────┬───────┬─────┬──────┬──────┬──────┬───────┤ │ │Брутто│Нетто│Брутто│Нетто│Брутто │Нетто│Брутто│Нетто │Брутто│ Нетто │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Хлеб ржаной │ 150 │150 │ 150 │150 │ 150 │150 │ 100 │ 100 │ 100 │ 100 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Хлеб │ 150 │150 │ 150 │150 │ 200 │200 │ 150 │ 150 │ - │ - │ │пшеничный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Мука │ 10 │ 10 │ 10 │ 10 │ 10 │ 10 │ 15 │ 15 │ 5 │ 5 │ │пшеничная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Крахмал │ 5 │ 5 │ 5 │ 5 │ 5 │ 5 │ 5 │ 5 │ 5 │ 5 │ │картофельный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Макаронные │ 20 │ 20 │ 20 │ 20 │ 20 │ 20 │ 30 │ 30 │ - │ - │ │изделия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Крупы (всего │ 45 │ 45 │ 45 │ 45 │ 53 │ 53 │ 45 │ 45 │ 10 │ 10 │ │- гречневая, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │рис, овсяная,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пшенная, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │манная и др.)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Картофель │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │с 1 сентября │ 266 │200 │ 266 │200 │ 400 │300 │ 400 │ 300 │ 66,5│ 50 │ │по 31 октября│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │с 1 ноября по│ 286 │ │ 286 │ │ 428 │ │ 428 │ │ 71,5│ │ │31 декабря │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │с 1 января по│ 308 │ │ 308 │ │ 461 │ │ 461 │ │ 77 │ │ │28 - 29 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │февраля │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │с 1 марта │ 334 │ │ 334 │ │ 500 │ │ 500 │ │ 83,5│ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Другие овощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(всего) <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │до 1 января │ 505 │400 │ 505 │400 │ 505 │400 │ 505 │ 400 │ 609 │ 500 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │В том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Свекла │ 69 │ 55 │ 69 │ 55 │ 69 │ 55 │ 69 │ 55 │ 87,5│ 70 │ │до 1 января │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Капуста │ 250 │200 │ 250 │200 │ 250 │200 │ 250 │ 200 │ 276 │ 230 │ │белокочанная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │свежая (и/или│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │капуста │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │цветная) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Лук репчатый │ 24 │ 20 │ 24 │ 20 │ 24 │ 20 │ 24 │ 20 │ 24 │ 20 │ │Лук зеленый │ 18,8│ 15 │ 18,8│ 15 │ 18,8│ 15 │ 18,8│ 15 │ 18,8│ 15 │ │Петрушка, │ 20 │ 15 │ 20 │ 15 │ 20 │ 15 │ 20 │ 15 │ 20 │ 15 │ │укроп │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Морковь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │до 1 января │ 75 │ 60 │ 75 │ 60 │ 75 │ 60 │ 75 │ 60 │ 93,7│ 75 │ │Огурцы, │ 10,2│ 10 │ 10,2│ 10 │ 10,2│ 10 │ 10,2│ 10 │ 51 │ 50 │ │помидоры │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │свежие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │парниковые │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Горошек │ 38 │ 25 │ 38 │ 25 │ 38 │ 25 │ 38 │ 25 │ 25 │ 25 │ │зеленый │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │консервиро- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ванный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Фрукты свежие│ 150 │150 │ 150 │150 │ 200 │200 │ 200 │ 200 │ 300 │ 300 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Сухофрукты │ 26 │ 20 │ 26 │ 20 │ 26 │ 20 │ 26 │ 20 │ 26 │ 20 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Соки │ 100 │100 │ 100 │100 │ 100 │100 │ 200 │ 200 │ 300 │ 300 │ │фруктовые, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │овощные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Говядина │ 142 │100 │ 142 │100 │ 213 │150 │ 71 │ 50 │ 142 │ 100 │ │II категории,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │субпродукты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Птица │ 29 │ 20 │ 29 │ 20 │ 29 │ 20 │ - │ - │ 29 │ 20 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Колбаса, │ 10 │ 10 │ 10 │ 10 │ 10 │ 10 │ - │ - │ - │ - │ │сосиски │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Рыба, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │рыбопродукты,│ 122,5│ 70 │ 122,5│ 70 │ 140 │ 80 │ - │ - │ 122,5│ 70 │ │нерыбные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │продукты моря│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Творог │ 35,7│ 35 │ 35,7│ 35 │ 51 │ 50 │ 15,3│ 15 │ 35,7│ 35 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Сыр │ 16 │ 15 │ 16 │ 15 │ 16 │ 15 │ - │ - │ 16 │ 15 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Яйцо │ 1/2 │ 1/2 │ 1/2 │ 1/2 │ 1/2 │ 1/2 │ 0,25 │ 0,25 │ 1/2 │ 1/2 │ │ │ шт. │ шт. │ шт. │ шт. │ шт. │ шт. │ шт. │ шт. │ шт. │ шт. │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Кефир │ 103,5│100 │ 103,5│100 │ 103,5│100 │ 103,5│ 100 │ 103,5│ 100 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Молоко │ 211 │200 │ 211 │200 │ 211 │200 │ 105,5│ 100 │ 211 │ 200 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Масло │ 30 │ 30 │ 30 │ 30 │ 30 │ 30 │ 40 │ 40 │ 10 │ 10 │ │сливочное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │крестьянское │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Масло │ 20 │ 20 │ 20 │ 20 │ 25 │ 25 │ 30 │ 30 │ 25 │ 25 │ │растительное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Сметана │ 15 │ 15 │ 15 │ 15 │ 15 │ 15 │ 15 │ 15 │ 10 │ 10 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Сахар, │ 50 │ 50 │ 50 │ 50 │ 50 │ 50 │ 50 │ 50 │ - │ - │ │варенье, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │печенье, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │кондитерские │ │ │ │ │ │ │ │ │ - │ - │ │изделия <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Чай │ 2 │ 2 │ 2 │ 2 │ 2 │ 2 │ 2 │ 2 │ 2 │ 2 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Кофе, какао │ 1 │ 1 │ 1 │ 1 │ 1 │ 1 │ - │ - │ 1 │ 1 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Желатин │ 0,5 │ 0,5│ 0,5│ 0,5│ 0,5│ 0,5│ 0,5│ 0,5│ 0,5│ 0,5 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Дрожжи │ 1 │ 1 │ 1 │ 1 │ 1 │ 1 │ 1 │ 1 │ 1 │ 1 │ │прессованные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Соль │ 6 │ 6 │ 6 │ 6 │ 6 │ 6 │2 - 3 │2 - 3 │ 4 │ 4 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Томат-паста, │ 3 │ 3 │ 3 │ 3 │ 5 │ 5 │ 5 │ 5 │ 5 │ 5 │ │томат-пюре │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Шиповник │ 20 │ 20 │ 20 │ 20 │ 20 │ 20 │ 20 │ 20 │ 20 │ 20 │ ├─────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┤ │Соевый │ - │ - │ - │ - │ 10 │ 10 │ - │ - │ - │ - │ │текстурат │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────┴──────┴─────┴──────┴─────┴───────┴─────┴──────┴──────┴──────┴───────┘
--------------------------------
<*> Предусмотренное общее количество овощей не изменять. Возможны количественные замены одних овощей на другие. В варианте диеты с механическим и химическим щажением белокочанная капуста в рацион не включается.
<**> Рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) исключаются из диеты больных сахарным диабетом. Производится их эквивалентная замена на специализированные диетические продукты, не содержащие сахарозу.
