6. Медико-психолого-педагогическая характеристика детей, находящихся на длительном лечении
6. Медико-психолого-педагогическая характеристика детей, находящихся на длительном лечении 
Исследования по изучению физического и психологического состояния детей с заболеваниями или состояниями, которые требуют длительного лечения для их устранения, показали, что они связаны и определяются тяжестью и длительностью течения болезни. Согласно научным данным, тяжесть и длительность течения болезни определяют физическое функционирование, характер психической активности больного, в частности, психический тонус, эмоциональное состояние, мотивацию, работоспособность, продуктивность и целенаправленность.
Этиология, характер течения болезни, физическое состояние и ограничения жизнедеятельности - это те первоочередные факторы, "первичные нарушения", которые необходимо учитывать при определении формы и условий обучения в образовательной организации, в которую родители (законные представители) ребенка обратились с заявлением и заключили договор.
По физическому и психологическому состоянию дети, находящиеся на длительном лечении, представляют собой три группы:
I группа - дети с достаточной физической активностью и в относительно стабильном эмоциональном состоянии при высокой психологической уязвимости в ситуации стресса. Эту группу, в большинстве случаев, составляют дети, у которых заболевание находится в стадии ремиссии
или имеет место легкое и среднетяжелое течение болезни;
II группа - дети с ограничением (быстрым истощением) физической и психической активности, неустойчивость (лабильность) эмоционального состояния и высоким риском невротизации личности, в силу неполной компенсации функций при легком и среднетяжелом течении болезни;
III группа - дети в тяжелом физическом и психологическом состоянии в силу обострения или тяжелого течения болезни, при которых наблюдается угнетение физической и психической активности, подавленное эмоциональное состояние, отсутствие сил и желания социального взаимодействия с внешним миром.
Физическое и психологическое состояние детей I и II группы, когда заболевание имеет легкое или среднетяжелое течение, позволяет организовать обучение в группе детей. Обучение детей III группы в тяжелом психофизическом состоянии должно быть организовано индивидуально. Решение о возможности и форме обучения детей в период длительного лечения следует принимать совместно с лечащим врачом в ходе междисциплинарного консилиума.
Министерством здравоохранения Российской Федерации даны разъяснения <19>, в соответствии с которыми врачебная комиссия медицинской организации, осуществляющая лечение ребенка, может принять решение о возможности его обучения по основным общеобразовательным программам в групповой или индивидуальной форме, в том числе на дому, исходя из состояния здоровья ребенка вне зависимости от того, внесено заболевание в перечень заболеваний, наличие которых дает право на обучение по основным общеобразовательным программам на дому, или нет.
--------------------------------
<19> Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2016 г. N 15-3/10/2-5810.
При принятии решения о форме и содержании обучения следует учитывать характер течения болезни, физическое и психологическое состояние ребенка, ограничения и возможности жизнедеятельности. Такая необходимость возникает достаточно часто, так как не все дети могут продолжить освоение содержания основной общеобразовательной программы, по которой они обучались до манифестации или обострения болезни, ухудшения состояния здоровья, обусловившее необходимость длительного лечения.
Следует отметить, что лучшие результаты реализации образовательной программы для длительно болеющих детей достигаются путем согласованной позиции врачей, педагогов и психологов, а также родителей (законных представителей) ребенка и самого обучающегося.
При обучении детей, находящихся на длительном лечении, необходимо учитывать характер течения болезни, физическое и психологическое состояние ребенка, ограничения и возможности жизнедеятельности. Важно помнить о том, что психофизическое состояние детей в ситуации неполного излечения болезни неустойчивое и изменчивое. В связи с чем нередко возникает потребность корректировки содержания, формы и режима обучения даже при организации образовательного процесса в индивидуальной форме. Форма организации обучения обсуждается и согласуется с ребенком и его родителями (законными представителями), а также лечащим врачом.
Индивидуальные учебные планы разрабатываются и утверждаются образовательной организацией, осуществляющей обучение ребенка, нуждающегося в длительном лечении, и согласовываются с лечащим врачом и родителями (законными представителями) ребенка.
Режим и продолжительность занятий определяется психофизическим состоянием ребенка с учетом рекомендаций лечащего врача, а также актуальными познавательными возможностями и ограничениями жизнедеятельности обучающегося. Следует помнить о том, что при ухудшении состояния в силу обострения заболевания обучение может быть приостановлено и произойдет перерыв. Только при стабилизации состояния ребенок продолжит обучение.
Максимальный общий объем недельной образовательной нагрузки для детей, находящихся на длительном лечении, не должен и не может превышать показателей, установленных санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.4.2.2821-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных организациях", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 29 декабря 2010 г. N 189, и санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.4.2.3286-15 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения и воспитания в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 10 июля 2015 г. N 26. Лишь небольшое количество детей в процессе лечения имеют стабильное самочувствие. В основном дети находятся в среднетяжелом и тяжелом физическом состоянии.
При осуществлении образовательного процесса с обучающимся, нуждающимся в длительном лечении, образовательной организации следует получить от лечащего врача информацию о психофизическом состоянии ребенка и в зависимости от этого определить учебную нагрузку. Допускается сокращение объема учебной нагрузки. При улучшении состояния ребенка и возникновении возможности корректировки индивидуального учебного плана решение об этом принимается образовательной организацией совместно с лечащим врачом и родителями (законными представителями) обучающегося.
В практике получения образования детьми, находящимися на длительном лечении, имеются следующие основные варианты получения медицинской помощи, влияющие на возможность полного или частичного посещения образовательной организации, построение индивидуальных образовательных маршрутов:
- ребенок находится на лечении в федеральном медицинском стационаре удаленно от места жительства, далее возвращается домой и продолжает лечение амбулаторно, затем может снова продолжить лечение в региональном либо федеральном медицинском стационаре при полном отсутствии возможности посещения образовательной организации по месту постоянного жительства;
- ребенок находится на длительном лечении в медицинском стационаре, расположенном в одной местности с образовательной организацией по месту жительства, после чего получает амбулаторную медицинскую помощь на дому с частичной или полной возможностью посещения образовательной организации по месту жительства;
- ребенок находится на длительном лечении амбулаторно, получает образование на дому, полностью не имеет возможности посещать образовательную организацию либо может посещать ее частично.
Рекомендуется в каждом конкретном случае при разработке индивидуального учебного плана учитывать:
- варианты и продолжительность лечения ребенка;
- текущее состояние здоровья и ограничения, им вызванные;
- возможности частичного или периодического посещения образовательной организации;
- эффективность и целесообразность применения электронного обучения и дистанционных образовательных технологий, смешанного обучения, очной, очно-заочной и заочной форм обучения.
Следует отметить, что лучшие результаты реализации образовательной программы для длительно болеющих детей достигаются путем согласованной позиции образовательной организации, врачей, родителей (законных представителей) ребенка и самого обучающегося. При этом важно понимать, что продолжительность и варианты лечения ребенка, его особые состояния, ограничения и возможности здоровья при организации обучения могут быть изменчивыми и образовательная организация должна быть готова к гибкой корректировке индивидуального учебного плана ребенка.
Образование обучающихся, осваивающих основные или адаптированные общеобразовательные программы на дому, в медицинских организациях, осуществляется по индивидуальным учебным планам в порядке, установленном локальными нормативными актами организации, осуществляющей образовательную деятельность, с учетом имеющихся индивидуальных образовательных потребностей обучающихся.
Индивидуальные учебные планы самостоятельно разрабатываются и утверждаются организацией, осуществляющей образовательную деятельность; при реализации общеобразовательных программ с использованием сетевой формы - совместно всеми организациями, участвующими в реализации сетевой образовательной программы.
Индивидуальный учебный план, расписание занятий, необходимые для реализации образовательной программы при организации обучения на дому, согласовываются образовательной организацией с родителями (законными представителями) обучающихся, осваивающих основные или адаптированные общеобразовательные программы на дому; при осуществлении обучения в медицинской организации - определяются с учетом режима лечения и пребывания в медицинской организации, согласовываются с лечащим врачом и родителями (законными представителями) ребенка.
Продолжительность занятий определяется с учетом режима лечения и пребывания ребенка в медицинской организации и согласовывается с лечащим врачом. Допускается обучение как индивидуально, так и в малых группах, в том числе разновозрастных.
Следует помнить, что классно-урочная система обучения - это наиболее популярная организация процесса обучения детей, находящихся на длительном лечении, при которой обучающиеся одного и того же возраста для проведения занятий группируются в небольшие коллективы, сохраняющие свой состав в течение установленного периода времени, причем все обучающиеся работают над усвоением одного и того же материала по установленному расписанию. При этом система организации обучения "один возраст - один класс - одна программа и содержание обучения - один год", который лежит в основе классно-урочной системы в условиях лечения, изменяется следующим образом "разный возраст - один класс - одна программа и содержание обучения - различный период обучения". Такая интерпретация стандартной классно-урочной системы и организация образовательного процесса позволяет включать детей, находящихся на длительном лечении, в образовательный процесс в любое время года в период отсутствия возможности по состоянию здоровья посещения образовательной организации по месту жительства. В силу всех вышеперечисленных обстоятельств допускается обучение детей в разновозрастных группах.
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки обратила внимание на соответствие объема недельной образовательной нагрузки обучающихся, нуждающихся в длительном лечении в медицинских организациях и на дому, федеральным государственным образовательным стандартам <20>.
--------------------------------
<20> Письмо Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 7 августа 2018 г. N 05-283 "Об обучении лиц, находящихся на домашнем обучении".
При прохождении обучения в соответствии с индивидуальным учебным планом расписание занятий и объем учебной нагрузки изменяются организацией, осуществляющей образовательную деятельность, с учетом текущего состояния здоровья обучающегося и назначенного ему лечения.
При формировании индивидуального учебного плана обучающегося, нуждающегося в длительном лечении, следует учитывать, что им в силу определенных периодов болезни может быть пропущено изучение части учебного материала.
Практика работы с длительно болеющими детьми показала, что педагогические работники сталкиваются с тремя условными группами детей и их уровнем освоения основной общеобразовательной программы:
- первая группа - дети, которые отстают по изучению учебного материала от своей возрастной группы, пропустившие занятия одного и более класса. При этом в ряде случаев в сопровождающих документах обучающегося могут быть выставлены промежуточные и итоговые результаты освоения образовательной программы за предыдущий или текущий класс по своей возрастной группе;
- вторая группа - дети, которые отстают по изучению учебного материала в рамках своей возрастной группы, закончившие обучение в предыдущем классе и не начавшие учебу в следующем классе в связи с заболеванием; такие дети, как правило, получают возможность обучения в середине учебного года;
- третья группа - дети, которые еще недавно учились в своем классе, внезапно заболели и были госпитализированы. Эти дети могут продолжать освоение образовательной программы своего класса, однако (при ряде заболеваний) им необходим особый адаптационный период перед продолжением обучения в связи с негативным эмоциональным состоянием в силу изменения условий и качества жизни.
Все указанные выше группы детей являются условными и по проблематике отставания от школьной программы в своей возрастной группе, и по индивидуальным особенностям каждого ребенка, особенностям протекания его заболевания и другим факторам, но вместе с этим они задают основные векторы усилий педагогических работников по обучению конкретного ребенка. Поэтому для принятия решения об образовательной программе, по которой будет обучаться ребенок, находящийся на длительном лечении в медицинской организации, следует по письменному заявлению родителей (законных представителей) организовать консилиум специалистов, состоящий из лечащего врача, невролога, психолога, специального педагога-дефектолога, оценить его актуальное физическое и психологическое состояние.
В ряде случаев в соответствии с рекомендациями врачей, в силу ограниченного потенциала больного ребенка, образовательная организация не может реализовать полный объем учебной нагрузки и вынуждена будет определить приоритеты его обучения на данном этапе его жизни.
В связи с этим при формировании текущего индивидуального учебного плана рекомендуется обсуждение и согласование данных приоритетов и с самим ребенком, и с его родителями (законными представителями). При возникновении условий для увеличения нагрузки индивидуальный учебный план подлежит корректировке.
Образовательными организациями, осуществляющими образовательную деятельность в медицинских организациях, а также образовательными организациями по месту жительства обучающегося, нуждающегося в длительном лечении, совместно оказывается содействие в реализации индивидуальных учебных планов, основных или адаптированных общеобразовательных программ таких обучающихся.
Правильно сформированная образовательная программа для ребенка, нуждающегося в длительном лечении, является важным условием возвращения и продолжения образования в образовательной организации.
