Клинические рекомендации "Полип анального канала" (утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПОЛИП АНАЛЬНОГО КАНАЛА

МКБ 10: K62.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

ID: КР173/1

URL Анальный полип

Профессиональные ассоциации

- Ассоциация колопроктологов России

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

Список сокращений

АК - анальный канал

АП - анальный полип

ПАК - полип анального канала

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

УУР - уровень убедительности рекомендаций

УД - уровень доказательности

Термины и определения

Анальный канал - это терминальная часть пищеварительного тракта между нижнеампулярным отделом прямой кишки и наружным отверстием - анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу.

Анальные полипы или полипы анального канала (anal polyp, anal papilla, anal tags) - описательный, клинический термин, обозначающий любое доброкачественное внутрипросветное образование в границах анального канала.

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Термин "анальный канал", предложенный J. Symington [1] в 1888 году, был распространен лишь среди клиницистов, пока в 1955 году не был официально признан и рекомендован к применению Международной анатомической номенклатурой в Париже [2]. Однако, до настоящего времени отсутствует единое понимание границ анального канала, в результате чего появились термины: хирургический анальный канал, анатомический, гистологический и т.д.

В Ассоциации колопроктологов России придерживаются следующего определения: "Анальный канал - это терминальная часть пищеварительного тракта, начинающаяся от места аноректального соединения у верхней границы тазового дна и заканчивающаяся наружным отверстием - анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу" [3].

Полипы анального канала (анальный полип, anal polyp, anal papilla) - описательный, клинический термин, обозначающий любое внутрипросветное образование в границах анального канала.

Синонимы: гипертрофированный анальный сосочек, фиброэпителиальный полип, полип анального канала, фиброзный полип, клоакогенный полип, полип заднего прохода.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Полипами анального канала считают фиброэпителиальные образования. Последние имеют доброкачественную природу и характеризуются наличием мононуклеированных и многоядерных, иногда нетипичных, стромальных клеток CD34+, указывающих на фибробластическую и миофибробластическую дифференциацию [3]. Атипичные клетки встречаются лишь в крупных анальных полипах. Морфологическое сходство между этими структурами и нормальной слизистой анального канала подтверждает гипотезу о том, что фиброэпителиальные полипы могут представлять собой реактивную гиперплазию подэпителиальной соединительной ткани слизистой анального канала. Поэтому тучные клетки с помощью их фиброгенного, фибролитического и ангиогенного воздействия, могут играть важную роль в патогенезе данных структур [1, 2].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время истинная распространенность полипов анального канала не известна. Связано это, в первую очередь, с отсутствием классификации, а также тем, что под понятием "анальный полип" зачастую может называться любое внутрипросветное образование анального канала. Однако подавляющее большинство работ носит характер случай-контроль и учитывает только клинические проявления данной патологии. Также известно, что анальный полип встречается у 30% пациентов, у которых установлен диагноз хроническая анальная трещина и у 10% пациентов с пролапсом слизистой прямой кишки.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Коды по МКБ-10

Болезни органов пищеварительной системы (K00 - K93):

K62 - Другие болезни заднего прохода и прямой кишки

K62.0 - Полип анального канала.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Существуют разные классификации полипов, основанные на их различных характеристиках:

1.5.1. Характер роста полипов:

- доброкачественные;

- злокачественные.

1.5.2. Особенности прикрепления к слизистой анального канала:

- полип на ножке;

- полип плоский.

1.5.3. Морфологические данные:

- аденома;

- гиперпластический полип.

1.5.4. Гистологическое строение:

- тубулярные;

- ворсинчатые.

1.5.5. Классификация З. Маржатка [1996]

- "истинные":

- эпителиальные (карциноид);

- неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.)

- неопухолевой природы:

- гиперпластические, гамартома, воспалительные полипы и гиперплазия анальных сосочков.

Комментарий: главное значение, определяющее тактику лечения и последующего наблюдения пациента, имеют именно морфогистологические данные.

Учитывая, что абсолютное большинство доброкачественных новообразований анального канала - случайные находки, вполне понятно отсутствие рандомизированных исследований, в связи с чем при анализе литературы сложно определить уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины.

Пояснения к классификации анального полипа.

- Гиперпластические полипы.

Гиперпластические полипы встречаются наиболее часто и являются результатом хронических воспалительных процессов анального канала и не представляют собой истинной опухоли. Чаще всего имеют строение "на ножке", в связи с чем могут выпадать из анального канала при дефекации и кровоточить, что обычно и является причиной обращения пациента к колопроктологу. В отличие от истинных аденом, как правило, имеют гладкую поверхность и выявляются при достижении размеров до нескольких сантиметров.

- Гипертрофированный анальный сосочек.

В нижней части ампулярного отдела прямой кишки располагаются морганиевы столбики и крипты, окаймленные полулунными клапанами. На этих клапанах по границе зубчатой линии нередко можно наблюдать возвышения - анальные сосочки. Иногда они могут гипертрофироваться и нередко достигать 3 - 4 см в диаметре. Описывается много причин гипертрофии анальных сосочков, однако большинство авторов указывают на наличие хронического воспалительного процесса в анальном канале. Часто гипертрофированные анальные сосочки принимают за анальные полипы.

- Клоакогенные полипы.

В последнее время в литературе все чаще появляется термин "клоакогенный полип", "клоакогенный рак". Данным термином авторы обозначают новообразования, располагающиеся в переходной зоне, месте перехода железистого эпителия в плоскоклеточный. Наиболее частой жалобой данных пациентов является наличие ректальных кровотечений. Также отмечено сочетание данных новообразований с солитарной язвой прямой кишки [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

- Аденомы анального канала.

Аденома - доброкачественная опухоль железистого эпителия, имеющая различную степень клеточной дисплазии. Длительное время среди клиницистов существовало мнение, что истинные аденомы не могут располагаться в анальном канале, учитывая плоскоклеточное строение его слизистой оболочки. Однако в последующем было выявлено, что 10 - 15% злокачественных опухолей анального канала составляют аденокарциномы. Таким образом была доказана возможность роста в анальном канале истинных аденом [3].

Они могут иметь грибовидную форму (на ножке) или быть на широком основании. Аденоматозные полипы могут быть как одиночными, так и множественными и иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть, как гладкой, так и бугристой. Данный тип полипов часто протекают бессимптомно и выявляются случайно при пальцевом исследовании или при выпадении наружу полипа на ножке при дефекации. Также иногда пациенты предъявляют жалобы на выделение слизи (при наличии ворсинчатой аденомы).

- Фиброзный полип (синоним: фиброэпителиальный полип).

Одно из самых частых поражений переходной зоны. Макроскопически узел имеет сферическую или вытянутую форму и диаметр от нескольких миллиметров до 4 см. Его поверхность белого или серого цвета, часто бывает изъязвлена. При гистологическом исследовании строма коллагенизирована и выстлана многослойным плоским эпителием. В ней видны фибробласты с двумя и более ядрами, а также большое количество тучных клеток, иногда гранулемы [12].

- Разное.

В литературе описаны единичные случаи, когда в новообразованиях анального канала и прямой кишки были выявлены яйца шистосомы [13, 14, 15, 16].

Raso P. и соав. (2013) описан клинический случай полипа анального канала, где при исследовании были выявлены яйца Schistosoma mansoni, в связи с чем пациенту с клиническим эффектом был проведен курс лечения празиквантелом.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К основным клиническим симптомам анального полипа относят выпадение их из заднего прохода при дефекации, примесь крови к стулу, дискомфорт, зуд, жжение и даже болезненность в области ануса. К более редким симптомам относятся мокнутие в перианальной области, выделение слизи из прямой кишки. Болевые ощущения при полипе анального канала как правило, не выражены, встречаются не часто и связаны с их травматизацией при выпадении.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния - на основании патогномоничных данных:

1. жалоб

2. анамнестических данных

3. физикального обследования

4. инструментального обследования

2.1. Жалобы и анамнез

Характерные для анального полипа жалобы перечислены в подразделе 1.6 Клиническая картина.

- Рекомендуется у пациентов с анальным полипом для уточнения диагноза и определения тактики лечения выявить этиологические факторы заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, кишечные инфекции, воспалительные заболевания дистальных отделов толстой кишки, наличие родственников, страдавших доброкачественными и злокачественными новообразованиями ЖКТ [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.2. Физикальное обследование

- У всех пациентов с подозрением на анальный полип рекомендуется в обязательном порядке проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения [1, 17, 18]:

- осмотр перианальной области;

- пальцевое исследование прямой кишки;

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов.

2.3. Лабораторные диагностические обследования

- Лабораторные диагностические исследования рекомендуется выполнять пациентам с полипами анального канала в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с полипом анального канала на этапе постановки диагноза рекомендуется аноскопия для оценки размера, расположения полипа, состояния слизистой оболочки [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Необходимо произвести осмотр анального канала и дистальной части прямой кишки, оценить расположение, размеры и внешний вид анальных полипов, состояние слизистой оболочки и зубчатой линии с анальными криптами, а также слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки. Это обязательное исследование, проводится с целью точного определения локализации, визуализации и оценки диаметра анального полипа, наличия или отсутствия рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки, оценки наличия сопутствующих заболеваний анального канала.

- Всем пациентам с полипом анального канала на этапе постановки диагноза рекомендуется ректороманоскопия для диагностики сопутствующих воспалительных заболеваний прямой и сигмовидной кишки (проктит, проктосигмоидит, внутреннее выпадение, болезнь Крона, язвенный колит) [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с полипом анального канала на этапе установления диагноза рекомендуется колоноскопия для выявления сопутствующих заболеваний толстой кишки, исключения воспалительных изменений характерных для язвенного колита и болезни Крона [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.5. Иные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение биопсии из анального полипа при подозрении на наличие злокачественного процесса [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний.

Дифференциальный диагноз проводится с:

- Выпадение слизистой оболочки прямой кишки;

- Выпадение прямой кишки;

- Выпадение геморроидальных узлов;

- Анальная трещина;

- Злокачественная опухоль прямой кишки и анального канала;

- Язвенный колит, болезнь Крона;

- Гемангиома;

- Эндометриоз;

- Травмы прямой кишки;

- Солитарные язвы прямой кишки;

- Опухоль прямой кишки и анального канала;

- Осложненные каудальные тератомы;

- Идиопатический анокопчиковый болевой синдром;

- Прокталгия

- Остроконечные кондиломы

- Синдром раздраженной толстой кишки

Показания и противопоказания для хирургического лечения:

Показания: единственным радикальным методом лечения анальных полипов является хирургическим [2].

Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Комментарий:

- не следует выполнять удаление полипа без обследования толстой кишки;

- не следует выполнять удаление крупных полипов анального канала (более 3 см) без предварительной его биопсии с целью определения их морфологической структуры;

- не следует выполнять удаление полипов анального канала на широком основании без предварительного трансанального ультразвукового исследования;

- не следует удалять гипертрофированные анальные сосочки размером менее 5 мм при отсутствии клинических проявлений.

- Пациентам с полипом анального канала рекомендуется проведение операции удаления анального полипа под обезболиванием для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.1. Гиперпластические полипы.

- При наличии у пациента анальных полипов на ножке или размерами более 5 мм рекомендуется их удаление с обязательным с патолого-анатомическим исследованием операционного материала с целью исключения наличия истинной аденомы [2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Положение пациента на столе в положении для промежностной литотомии: на спине с уложенными на специальные подставки ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. После анестезии производится обработка анального канала. В анальный канал вводят ректальное зеркало. Верхушку полипа захватывают зажимом или пинцетом и слегка подтягивают кнаружи. Полип иссекают в пределах здоровых тканей. Затем производят ревизию анального канала с целью гемостаза. При необходимости в прямую кишку можно установить гемостатическую губку. Удаленный препарат направляют на гистологическое исследование. На следующий день производят контрольное исследование анального канала.

3.1.2. Гипертрофированный анальный сосочек.

- Рекомендуется пациентам с гипертрофированными анальными сосочками их удаление, с иссечением воспаленной крипты и полулунной заслонки, для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [18].

Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

3.1.3. Клоакогенные полипы.

- При выявлении у пациента клоакогенных полипов рекомендуется их удаление в пределах здоровых тканей с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [8 - 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

3.1.4. Аденомы анального канала.

- Рекомендуется при выявлении у пациента аденомы анального канала ее обязательное удаление через аноскоп или трансанальное иссечение с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала прямой кишки для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

3.1.5. Фиброзный полип

- Рекомендуется всем пациентам с полипом анального канала после его удаления выполнить обязательное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки, так как необходимо дифференцировать фиброзные полипы от клоакогенных, учитывая их расположение также в переходной зоне [1 - 3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

3.2. Диетотерапия

- Пациентам с полипом анального канала в послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, а также исключение пищи, раздражающего характера (прием алкоголя, острой пищи) для ускорения заживления и профилактики послеоперационных осложнений [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.3. Обезболивание

Принципы обезболивания при возникновении острого или хронического болевого синдрома у пациента, в том числе, по показаниям - с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов, соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи "Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи" и методическим рекомендациям Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов" "Послеоперационное обезболивание" для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде.

4. Реабилитация

Специальная реабилитация не предусмотрена.

5. Профилактика

- Рекомендуется профилактика и лечение воспалительных заболеваний толстой кишки (проктосигмоидит) и анального канала (криптит) пациентам при наличии новообразований анального канала, а именно: гиперпластических, клоакогенных, фиброзных полипах и гипертрофированных анальных сосочков [1, 2, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

При наличии у пациентов истинных аденом анального канала необходимо следующее:

- Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, достигшим 50 лет рекомендуется проведение эндоскопического обследования толстой кишки (ректороманоскопия, колоноскопия) не реже 1 раза в 3 года для профилактики развития злокачественных новообразований [1, 2, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, имеющим отягощенный семейный анамнез (наличие полипов у близких родственников, опухолей ЖКТ), рекомендуется проведение аноскопии, ректоскопии, эндоскопического обследования (ректороманоскопия, колоноскопия) для профилактики развития злокачественных новообразований [1, 2, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с истинными аденомами анального канала эндоскопический контроль (колоноскопия) состояния толстой кишки в первый год после эндоскопического вмешательства необходимо проводить не реже 2 раз для профилактики развития злокачественных новообразований [1, 2, 19 - 22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, при отсутствии патологических образований в толстой кишке в течение 5 лет после удаления полипов, рекомендуется диспансерное наблюдение 1 раз в 3 года [19, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

У пациентов после перенесенного лечения полипа анального канала:

- Всем лицам, достигшим 50 лет, после перенесенного лечения полипа анального канала рекомендуется проведение эндоскопического обследования толстой кишки (колоноскопия, ректороманоскопия) не реже 1 раза в 6 месяцев для профилактики рецидива [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В период заживления раны после перенесенного лечения полипа анального канала рекомендуется соблюдение диеты богатой растительной клетчаткой для восстановления самостоятельного стула в послеоперационном периоде, а также исключение пищи раздражающего характера (прием алкоголя и острой пищи), для ускорения заживления и профилактики послеоперационных осложнений [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- После выписки пациента после перенесенного лечения полипа анального канала рекомендуются контрольные осмотры до полного заживления раны анального канала для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Организация оказания медицинской помощи

- лечение пациентов с анальным полипом проводится в амбулаторных условиях, а также в условиях дневного и круглосуточного стационара колопроктологического профиля в зависимости от клинической ситуации;

- оказание помощи пациентам осуществляется врачами-колопроктологами;

- госпитализация пациентов осуществляется в плановом порядке.

Показания для плановой госпитализации:

- в случае необходимости коррекции лечения или невозможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях;

- невозможность проведения диагностических или лечебных манипуляций в амбулаторно-поликлинических условиях;

- неэффективность амбулаторного лечения у часто и длительно болеющих пациентов.

Показания к выписке пациента:

- при отсутствии показаний к дальнейшему лечению в стационаре;

- при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение;

- по требованию пациента или его законного представителя;

- в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Присоединение инфекционных осложнений.

2. Нарушение стула (диарея или запор).

3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Steele, S., Hull, T.L. et al. The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery. Springer, 2019; p 189 - 201.

2. Шелыгин Ю.А., Благодарный. Л.А. Справочник по колопроктологии. ГЭОТАР-Медиа, 2014.

3. Herold A. et al. Coloproctology, European Manual of Medicine. Springer, 2017; p 59 - 74.

4. Шелыгин Ю.А., Нечушкин М.И., Рыбаков Е.Г. Опухоли анального канала и перианальной кожи. М.: Практическая Медицина, 2011.

5. Андреас М. Кайзер. Колоректальная хирургия. Пер. с англ. под ред. Ю.А. Шелыгина, С.Е. Урядова. М.: Издательство Панфилова, 2011. - 751 с.

6. Ewertsen C, Svendsen C.B., Svendsen L.B., Mogensen A.M Inflammatory cloacogenic polyp. UgeskrLaeger. 2008 Aug 25; 170 (35): 2708.

7. Hanson IM, Armstrong GR. Anal intraepithelial neoplasia in an inflammatory cloacogenic polyp. J ClinPathol. 1999. May; 52(5): 393 - 394.

8. Levey JM, Banner B, Darrah J, Bonkovsky HL. Inflammatory cloacogenic polyp: three cases and literature review. Am J Gastroenterol. 1994 Mar; 89(3): 438 - 441.

9. Lobert PF, Appelman HD. Inflammatory cloacogenic polyp. A unique inflammatory lesion of the anal transitional zone. Am J SurgPathol. 1981. Dec; 5(8): 761 - 766.

10. Mathialagan R, Turner MJ, Gorard DA. Inflammatory cloacogenic polyp mimicking anorectal malignancy. Eur J GastroenterolHepatol. 2000. Feb; 12(2): 247 - 250.

11. Saul SH. Inflammatory cloacogenic polyp: relationship to solitary rectal ulcer syndrome/mucosal prolapse and other bowel disorders. Hum Pathol. 1987. Nov; 18(11): 1120 - 1125.

12. Shih CM, Tseng HH, Tu UC. Inflammatory cloacogenic polyp of anus: report of three cases. ZhonghuaYiXueZaZhi (Taipei). 1990. Jan; 45(1): 69 - 74.

13. Abdullgaffar B, Abdulrahim M, Ghazi E. Benign fibrous polyp presenting in anal canal. AnnDiagnPathol. 2012. Sep 18. pii: S1092 - 9134(12) 00106-2.

14. Abe Y, Inamori M, Fujita K et al. Gastrointestinal rectal polyp associated with schistosomiasis. J GastroenterolHepatol 2006; 21 (7): 1216.

15. Gholam P, Autschbach F, Hartschuh W. Schistosomiasis in an HIV-positive patient presenting as an anal fissure and giant anal polyp. ArchDermatol. 2008 Jul; 144(7): 950 - 952.

16. Raso P, Sander EM, Raso LA, Andrade FilhoJde S. Anal polyp caused by Schistosomamansoni. RevSocBrasMedTrop. 2013; 46(2): 252 - 254.

17. Gupta PJ. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during analfissure surgery? World J Gastroenterol. 2004 Aug 15; 10(16): 2412 - 2414.

18. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. М: Литтера, 2012.

19. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: МИА, 2006. С. 79 - 82, 94.

20. Church JM. Analysis of the colonoscopic findings in patients with rectal bleeding according to the pattern of their presenting symptoms. DisColonRectum 1991; 34: 391 - 395.

21. Rex DK, Bond JH, Winawer S, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1296 - 1308.

22. Laurence R. Sands, Dana R. Sands. Ambulatory Colorectal Surgery. Informa 2009; 79 - 85.

23. Marvin L. Corman, M.D. Colon and Rectal Surgery. Lippincott 2005; 1743: 177 - 255.

Приложение А1

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской Общественной Организации "Ассоциация колопроктологов России". Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-колопроктологи

2. Врачи-хирурги

3. Врачи-гастроэнтерологи

4. Врачи-терапевты

5. Врачи общей практики (семейные врачи)

6. Врачи-эндоскописты

7. Медицинские работники со средним медицинским образованием

8. Организаторы здравоохранения

9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы)

10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УРР) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР (клинических рекомендаций) но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3

СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждения медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

2. Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

3. Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

4. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";

5. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н "О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы";

6. Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 N 345-ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 N 169-ФЗ, от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 25.12.2012 N 258-ФЗ, от 07.05.2013 N 99-ФЗ, от 07.05.2013 N 104-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 25.11.2013 N 317-ФЗ) "О государственной социальной помощи".

Анальный полип является заболеванием преимущественного доброкачественного генеза и в подавляющем большинстве случаев может выступать как исход сопутствующей патологии дистального отдела пищеварительного тракта (хроническая анальная трещина, тромбированный внутренний геморроидальный узел, пролапс слизистой прямой кишки и т.п.). В настоящее время истинная распространенность данной патологии не известна. Это обстоятельство, в свою очередь, существенно затрудняет оценку рисков и разработку методов профилактики. Однако, известно, что клинические проявления данной патологии могут быть различными: выпадение анального полипа из анального канала, изъязвление, кровотечение, боли. В этом случае необходимо скрининговое обследование пациента в объеме аноскопии с биопсией, колоноскопии, при необходимости ультразвукового исследования ректальным датчиком. По классификации З. Маржатка все полипы анального канала делятся на "истинные" и полипы неопухолевой природы. К "истинным" полипам относят эпителиальные (аденома, карциноид) и неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.). К полипам неопухолевой природы относятся гиперпластические, гамартому анального канала, воспалительные полипы и гиперплазия анальных сосочков. В этом случае особое значение, определяющее тактику лечения и последующего наблюдения пациента, имеет морфологическая структура образования.

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий определяется индивидуально на основании клинических проявлений и особенностей течения заболевания.