"Клинические рекомендации "Рак гортани" (утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

РАК ГОРТАНИ

МКБ 10: C32

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР475

URL

Профессиональные ассоциации

- Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии

Ключевые слова

- рак гортани

- хирургическое лечение

- химиотерапия

- дистанционная лучевая терапия

Список сокращений

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

КТ - компьютерная томография

ЛТ - лучевая терапия

ЛУ - лимфатический узел

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НПФ - неблагоприятные прогностические факторы

П/к - подкожно

ПХТ - полихимиотерапия

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РОД - разовая очаговая доза

СОД - суммарная очаговая доза

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

УД - уровень доказательности

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФУ - фторурацил

ХЛТ - химиолучевая терапия

ХТ - химиотерапия

TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) - международная классификация стадий развития раковых опухолей

Термины и определения

Надскладочный отдел гортани: гортанная поверхность надгортанника (включая верхушку), черпалонадгортанные связки, черпаловидные хрящи и межчерпаловидная область, часть надгортанника ниже подъязычной кости (фиксированный отдел), вестибулярные складки, гортанные желудочки.

Складочный отдел: голосовые складки, передняя комиссура, задняя комиссура

Подскладочный отдел: боковые стенки, подкомиссуральная область, задняя стенка - внутренняя поверхность печатки перстневидного хряща.

1.1. Определение

Рак гортани - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия гортани.

1.2. Этиология и патогенез

В большинстве случаев в анамнезе больных отмечается длительный период курения, употребления алкоголя, работы в условиях повышенной запыленности (текстильное производство), вдыхание вредных канцерогенных веществ (нефти, продуктов ее перегонки, бензола, фенольных смол, асбеста). Высокий риск озлокачествления отмечается при папилломах (ВПЧ-ассоциированный рак), рецидивирующем папилломатозе, пахидермии, дискератозе. Кроме того, к факторам риска относятся хронические воспалительные процессы (ларингиты).

1.3. Эпидемиология

Стандартизованные показатели заболеваемости раком гортани в РФ в 2015 году среди мужчин составила 6,69 на 100 тыс. населения, среди женщин 0,33 на 100 тыс. населения, а показатели смертности - 4,01 и 0,18 на 100 тыс. соответственно.

1.4. Кодирование по МКБ 10

C32.0 - Злокачественное новообразование собственно голосового аппарата

C32.1 - Злокачественное новообразование над собственно голосовым аппаратом

C32.2 - Злокачественное новообразование под собственно голосовым аппаратом

C32.3 - Злокачественное новообразование хрящей гортани

C32.8 - Злокачественное новообразование, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C32.9 - Злокачественное образование гортани неуточненное

Международная гистологическая классификация опухолей гортани, (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г.)

Злокачественные эпителиальные опухоли

- 8070/3 Плоскоклеточный рак, БДУ

- 8051/3 Бородавчатый рак, БДУ

- 8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак

- 8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак

- 8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный

- 8075/3 Плоскоклеточный рак, аденоидный

- 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак

- 8082/3 Лимфоэпителиальный рак

Доброкачественные эпителиальные образования

- 8050/0 Папиллома, БДУ

- 8060/0 Плоскоклеточный папилломатоз

1.5. Классификация [5]

Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки представлена в классификации TNM 2009 г.

Плоскоклеточный рак составляет основную группу злокачественных новообразований гортани (98%).

TNM Клиническая классификация

Символ T содержит следующие градации:

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

TO - первичная опухоль не определяется

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Надскладочный отдел

T1 - Опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена

T2 - Опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной или связочной областей, или область вне надсвязочной части (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани

T3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространяется на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань; минимальная эрозия щитовидного хряща

T4a - Опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод

T4b - Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии

Складочный отдел

T1 - Опухоль ограничена голосовыми связками (без нарушения подвижности может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры)

T1a - Опухоль ограничена одной связкой

T1b - Опухоль распространяется на обе связки

T2 - Опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок

T3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или прорастает в надсвязочное пространство, и/или вызывает небольшую эрозию щитовидного хряща

T4a - Опухоль прорастает щитовидный хрящ или ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод

T4b - Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии

Подскладочный отдел

T1 - Опухоль ограничена подсвязочной частью

T2 - Опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью

T3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией связок

T4a - Опухоль прорастает перстневидный или щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод

T4b - Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у

Nx - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении

N2 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон до 6 см в наибольшем измерении

N2a - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении

N2b - Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении

N2C - Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении

N3 - Метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении

Лимфатические узлы средней линии расцениваются как узлы на стороне поражения.

Символ M характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 - Нет признаков отдаленных метастазов

M1 - Имеются отдаленные метастазы

Таблица 1 - группировка по стадиям

2.1. Жалобы и анамнез

- стойкое нарушение голосовой функции в виде осиплости, редко кашель. Если процесс перекрывает просвет гортани, могут присоединиться явления затруднения дыхания

- постоянный кашель, боль в горле, не проходящая на фоне антибактериального, противовоспалительного лечения

- увеличение шейных лимфатических узлов

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

2.2. Физикальное обследование

- изменение контуров шеи

- увеличение регионарных лимфатических узлов

- изменение подвижности, ширины остова гортани

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

2.3. Лабораторная диагностика

- рекомендуется выполнять развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи, определение титра антител к HPV 16 и 18 подтипов методом ПЦР

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

2.4. Инструментальная диагностика

- Всем пациентам раком гортани рекомендуется проведение фиброскопического эндоскопического исследования верхних дыхательных и пищеварительных путей с взятием биопсии и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить УЗИ лимфатических узлов (ЛУ) шеи с пункцией непальпируемых ЛУ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

- Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета и шеи с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ при подозрении на метастазы ЛУ шеи

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование:

эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

2.5. Иная диагностика

- Всем пациентам раком гортани рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. Размеры опухоли;

2. Глубина инвазии опухоли

3. Гистологическое строение опухоли;

4. Степень дифференцировки опухоли;

5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован)

6. pT;

7. pN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);

8. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком гортани.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: по показаниям проводится адъювантное/неоадъювантное химиолучевое лечение.

3.1. Складочный отдел гортани [4, 7, 9, 10]

- Рекомендована эндоларингеальная резекция или лучевая терапия (ЛТ).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.1.2. T1, T2, некоторые T3 N0, редко N+ (не требующие ларингэктомии) [4, 7, 9, 10]

- Рекомендованы ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) +/- операция на ЛУ шеи.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная химиолучевая терапия (ХЛТ), при наличии опухолевых клеток в краях резекции - рекомендовано рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве или ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa) [4, 7, 9, 10]

- Рекомендована конкурентная ХЛТ с включением цисплатина или ЛТ (если пациент не подходит для конкурентной химиолучевой терапии) или хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения +/- одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края, наличие периневральной инвазии, сосудистой эмболии) рекомендована конкурентная ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ХЛТ при проведении на первом этапе консервативного лечения рекомендовано хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa) В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания ХЛТ показано динамическое наблюдение

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa) [4, 7, 9, 10]

- Рекомендована конкурентная ХЛТ с включением цисплатина или хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией или индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарии: В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение.

- В случае плохого ответа на индукционную ПХТ (стабилизация или прогрессирование заболевания) при проведении консервативного лечения рекомендовано хирургическое вмешательство в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края, наличие периневральной инвазии, сосудистой эмболии) рекомендована конкурентная ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa) [4, 7, 9, 10]

- Рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией с проведением послеоперационной конкурентной ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa) [4, 7, 9, 10]

- Рекомендована конкурентная ХЛТ или индукционная полихимиотерапия (ПХТ) с последующей конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарии: В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение.

3.1.7. T4b, любая N, неоперабельные метастазы или пациенты не подходящие для оперативного лечения

- При оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 0 - 1 рекомендована конкурентная ХЛТ или индукционная полихимиотерапия (ПХТ) с последующей конкурентной ХЛТ;

- при оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 2 рекомендована лучевая терапия в самостоятельном варианте с последующей системной химиотерапией;

- при оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 3 рекомендована паллиативная лучевая терапия, монохимиотерапия или симптоматическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.1.8. Любая T, любая N, M1

- При оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 0 - 1 рекомендована системная полихимиотерапия или монохимиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ;

- при оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 2 рекомендована монохимиотерапия или симптоматическое лечение;

- при оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 3 рекомендовано симптоматическое лечение;

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.1.9. Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей лучевой терапии

- Рекомендовано хирургическое вмешательство или конкурентная химио-лучевая терапия или индукционная химиотерапия с последующей конкурентной химио-лучевой терапией.

Комментарии: В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при положительных краях резекции - рекомендовано рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве или проведении ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.1.10. Локальный рецидив или остаточная опухоль после лучевой терапии

- Рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной лучевой терапии или повторная лучевая терапия с последующей противорецидивной химиотерапией

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.11.11. Локальный рецидив или остаточная опухоль с отдаленными метастазами

- При оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 0 - 1 рекомендовано рассмотреть вопрос о противорецидивной полихимиотерапии или монотерапии

- При оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 2 рекомендована монохимиотерапия или симптоматическое лечение

- При оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 3 рекомендовано симптоматическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.2. Надскладочный отдел гортани [4, 7, 9, 10]

- Рекомендована ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) +/- операция на л/узлах шеи.

- В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при положительных краях резекции - рекомендовано рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве или проведении ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa) [4, 7, 9, 10]

- Рекомендована конкурентная ХЛТ или ЛТ (если пациент не подходит для конкурентной химиолучевой терапии) или хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения +/- одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- В случае выявления после первичного хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- В случае полной или частичной регрессии первичной опухоли после индукционной ПХТ (2 - 3 курса) рекомендовано проведение ЛТ или конкурентной ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При плохом ответе на индукционную ПХТ (стабилизация или прогрессирование заболевания) рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.2.3. T1, T2, N+, некоторые T3N1 (не требующие ларингэктомии) [4, 7, 9, 10]

- Рекомендована конкурентная ХЛТ или ЛТ (если пациент не подходит для конкурентной химиолучевой терапии) или хирургическое лечение в объеме надскладочной резекции гортани и одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- В случае выявления после первичного хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- В случае полной или частичной регрессии первичной опухоли после индукционной ПХТ (2 - 3 курса) рекомендовано проведение ЛТ или конкурентной ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При плохом ответе на индукционную ПХТ (стабилизация или прогрессирование заболевания) рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией. В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.2.4. Большинство T5, N2-3 [4, 7, 9, 10]

- Рекомендована конкурентная ХЛТ или ЛТ (если пациент не подходит для конкурентной химиолучевой терапии) или хирургическое лечение в объеме надскладочной резекции гортани и одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- В случае выявления после первичного хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) - рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- В случае полной или частичной регрессии первичной опухоли после индукционной ПХТ (2 - 3 курса) рекомендовано проведение ЛТ или конкурентной ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарии: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания ХЛТ показано динамическое наблюдение.

- При плохом ответе на индукционную ПХТ (стабилизация или прогрессирование заболевания) рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) - рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.2.5. T4a, N0 - N3 [4, 7, 9, 10]

- Рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией с проведением послеоперационной конкурентной ХЛТ

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.2.6. Отдельные пациенты T4a, которые отказались от операции

- Рекомендована конкурентная ХЛТ или индукционная ПХТ с последующей конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.2.7. Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей лучевой терапии

- Рекомендовано хирургическое вмешательство или конкурентная химио-лучевая терапия или индукционная химиотерапия с последующей конкурентной химио-лучевой терапией.

Комментарии: В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при положительных краях резекции - рекомендовано рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве или проведении ЛТ.

3.2.8. Локальный рецидив или остаточная опухоль после лучевой терапии

- Рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной лучевой терапии или повторная лучевая терапия с последующей противорецидивной химиотерапией

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.2.9. Локальный рецидив или остаточная опухоль с отдаленными метастазами

- При оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 0 - 1 рекомендовано рассмотреть вопрос о противорецидивной полихимиотерапии или монотерапии

- При оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 2 рекомендована монохимиотерапия или симптоматическое лечение

- При оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 3 рекомендовано симптоматическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.3. Принципы лучевой терапии [11 - 13, 15]

ЛТ в самостоятельном варианте: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 недель; на клинически не измененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция)

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- Конкурентная ХЛТ: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы - 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: Послеоперационная ЛТ: Интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной ЛТ не должен превышать 6 недель. Высокий риск - наличие неблагоприятных морфологических признаков - 60 - 66 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 6,5 недель. Низкий или средний риск клинически не измененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция)

3.4. Принципы хирургического лечения [14, 16, 17]

Всех пациентов до лечения должен оценивать хирург-онколог, специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации. Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями.

Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного после лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции.

Оценка операбельности. Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом или классифицируется как стадия T4b (например, неоперабельность, ассоциированная с технической невозможностью получить чистые края резекции): значительное поражение крыловидно-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц; макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.); возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии. Охват обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ) и диагностируется, если опухоль окружает >= 270° окружности сонной артерии; непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи, прямое распространение на структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки

Удаление первичного очага. По возможности необходимо выполнять удаление первичной опухоли единым блоком. Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. Предпочтительно выполнять трансоральные резекции при помощи CO2 лазера и под оптическим увеличением. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Подтверждено, что для получения ткани, свободной от опухоли, рекомендуется диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов (срочное гистологическое исследование).

Края резекции. Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли >= 2 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно, если зона, макроскопически свободная от опухоли по краю резекции составляет < 2 см, невозможно определить линию резекции в связи с нечеткой границей опухоли или имеется подозрение на наличие резидуальной опухоли. Необходимо включать подробное описание края резекции в операционный журнал. Края можно оценить по удаленному препарату или, как альтернатива, из ложа опухоли с правильным ориентированием. Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет >= 5 мм от края резекции. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное < 5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата. Шейную диссекцию необходимо ориентировать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции.

Реконструкцию хирургических дефектов нужно проводить с использованием конвенциальной техники по усмотрению хирурга. По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции, свободными от опухоли. По усмотрению хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с/без реконструкции нижней челюсти.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

3.5. Принципы системной химиотерапии [16, 17]

Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

- Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ

Рекомендована индукционная ПХТ: Доцетаксел** 75 мг/м2 1-й день + цисплатин** 75 мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000 мг/м2/сут 1 - 4 дни, всего 2 - 3 курса ХТ с интервалом 3 недели. В качестве конкурентной (одновременная) ХЛТ после индукции рекомендовано проведение ХТ с включением цисплатина** 100 мг/м2 1-й, 22-й, 43-й дни, однако учитывая высокую токсичность указанной схемы конкурентной терапии предпочтительно еженедельное введение карбоплатина** 1,5 - 2,0 AUC или цетуксимаба** 400 мг/м2 за неделю до начала ЛТ и 250 мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - 2B (уровень достоверности доказательств - Ia)

- Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, лучевой терапии и/или химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: Голосовая реабилитация возможна путем голосового протезирования, использования электрогортани, формирования пищеводной речи. Для адекватной реабилитации речевой, глотательной функции целесообразна консультация логопеда.

- Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения:

В первые 1 - 2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 36 месяцев, на сроке 3 - 5 лет - 1 раз в 6 - 12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Объем обследования:

1. Анамнез и физикальное обследование

2. Ларингоскопия

3. УЗИ ЛУ шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза каждые 3 - 6 мес. в зависимости от риска прогрессирования;

4. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей головы и шеи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Каприн А.Д., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) -М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России, 2017., с. 18, 19, 142, 143.

2. Алиева. С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О. Рак гортани. Онкология. Клинические рекомендации / Под ред. М.И. Давыдова. - М.: Издательская группа РОНЦ, 2015., стр. 209 - 212.

3. Е.Г. Матякин, С.О. Подвязников Опухоли щитовидной железы. Онкология:

Справочник практикующего врача / Под ред. чл.-корр. И.В. Поддубной. -М.: МЕДпресс-информ, 2009., стр. 173 - 177.

4. Злокачественные опухоли головы и шеи. под ред. Кропотова М.А., Подвязникова С.О., Алиевой С.Б., Мудунова А.М. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США) -М.: ООО "АБВ-пресс", 2011.

5. Л.Х. Собин, М. Господарович, К. Виттекинд. TNM. Классификация злокачественных опухолей. - 7-е издание - М.: Логосфера, 2011, стр. 45 - 49.

6. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей. Под редакцией В.М. Моисеенко, 2013, стр. 37 - 39.

7. А.И. Пачес, Е.Г. Матякин. Опухоли гортани. Опухоли головы и шеи: рук / А.И. Пачес. - 5-е изд., доп. и перераб. -М.: Практическая медицина, 2013, стр. 182 - 185.

8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines(R)). Cancer of the Glottic Larynx. Cancer of the Supraglottic Larynx. Version 1.2016.

9. Thomas LD, Basavaiah M, Mehanna N, Jones H, Paleri V. Open Conservation partial Laryngectomy for laryngeal cancer: a Systematic review of English language literature. Cancer Treat Rev 2012; 38: 203 - 11.

10. Ambrosch P. The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 15: 82 - 8.

11. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, Maor MH, Goepfert H, Pajak TF et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 2013; 31: 845 - 52.

12. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, Bourhis J. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17, 346 patients. Radiother Oncol 2009; 92: 4 - 14.

13. Blanchard P, Bourhis J, Lacas B, Posner MR, Vermorken JB, Hernandez JJ et al. Taxanecisplatin-fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol 2013; 31: 2854 - 60.

14. TM Jones, M De et al., Laryngeal cancer: United Kingdom National Multidisciplinary guidelines. The Journal of Laryngology & Otology (2016), 130 (Suppl. S2), S75 - S82.

15. Moyer JS, Wolf GT. Advanced stage cancer of the larynx. Part A: General principles and management. In: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds. Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2009: 367 - 384.

16. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 2003; 349: 2091 - 2098.

17. Gold KA, Lee HY, Kim ES. Targeted therapies in squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer. 2009; 115: 922 - 935.

Приложение А1

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

1. Алиева Севил Багатуровна, д.м.н., ведущий научный сотрудник, отделение радиационной онкологии ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, член Общероссийской общественной организации "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи".

2. Алымов Юрий Владимирович врач-онколог, аспирант кафедры онкологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи".

3. Болотин Михаил Викторович, к.м.н., научный сотрудник, отделение хирургическое N 11 опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, член Общероссийской общественной организации "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи".

4. Мудунов Али Мурадович, д.м.н., заведующий отделением хирургическим N 11 опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи".

5. Подвязников Сергей Олегович, д.м.н., профессор, ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, вице-президент Общероссийской общественной организации "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи".

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-онкологи;

2. Врачи-хирурги;

3. Врачи-радиологи;

4. Врачи-химиотерапевты;

5. Врачи-генетики;

6. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Таблица П2 - Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRO, 1994)

Все представленные рекомендации, за исключением особо указанных случаев, имеют уровень доказательности 2A.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций - консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

- Внешняя экспертная оценка

- Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение А3

СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Типовую стандартизированную схему ведения пациентов можно скачать здесь

(http://democenter.nitrosbase.com/clinrecalg5/Files/rypicalSchemes/A-C32.zip)

КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/708)

Схема 1. Блок-схема диагностики и лечения больного раком гортани (не приводится)

При осложнениях химиотерапии/химиолучевой терапии рекомендуется связаться с химиотерапевтом, радиологом.

1) При повышении температуры тела 38 °C и выше:

Начать прием антибиотиков: по рекомендации врача

2) При стоматите:

- Диета - механическое, термическое щажение;

- Частое полоскание рта (каждый час) - ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;

- Обрабатывать полость рта по рекомендации врача

3) При диарее:

- Диета - исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку.

Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.

- Принимать препараты по рекомендации врача

4) При тошноте:

Принимать препараты по рекомендации врача