"Клинические рекомендации "Глаукома первичная открытоугольная" (утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ГЛАУКОМА ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ

МКБ 10: H40.0, H40.1

Возрастная категория: дети, взрослые

ID: КР96

Год утверждения: 2017

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов"

Ключевые слова

- глаукома открытоугольная

- диагностика

- лечение

- диспансеризация

Список сокращений

АГО - антиглаукоматозная операция

ВГД - внутриглазное давление

ДЗН - диск зрительного нерва

ЛДГП - лазерная десцеметогониопунктура

ЛС - лекарственное средство

ЛТП - лазерная трабекулопластика

МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

НРП - нейроретинальный поясок

ПЗ - поле зрения

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

СЛТ - селективная лазерная трабекулопластика

СНВС - слой нервных волокон сетчатки

УПК - угол передней камеры

ЦТР - центральная толщина роговицы

Термины и определения

"Декомпенсированная глаукома" - превышение нормальных значений офтальмотонуса.

"Компенсированная глаукома" - течение заболевания с нормальным ВГД.

Начальная (I), развитая (II), далекозашедшая (III), терминальная (IV) - термины, обозначающие соответствующие стадии заболевания и отражающие этапы его последовательного прогрессирования.

Нормальное, умеренно повышенное, высокое ВГД - уровни повышения офтальмотонуса в соответствии с классификацией глаукомы (см табл. 1).

1.1. Определение

Глаукома - заболевание или группа заболеваний, сопровождающаяся триадой признаков:

- периодическим или постоянным повышением уровня внутриглазного давления (ВГД);

- атрофией зрительного нерва (с экскавацией);

- характерными изменениями поля зрения (ПЗ).

1.2. Этиология и патогенез

В данных клинических рекомендациях рассматривается первичная глаукома, при которой патологические процессы возникают в углу передней камеры (УПК), дренажной системе глаза и в диске зрительного нерва (ДЗН) и представляют собой последовательные патогенетические этапы развития глаукомы.

Открытоугольная, закрытоугольная и смешанноугольная формы глаукомы обусловлены соответствующими особенностями анатомо-топографических соотношений угла передней камеры глаза.

1.3. Эпидемиология

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, число глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, при этом прогнозируется увеличение числа заболевших еще на 10 млн в течение ближайших 10 лет.

В России выявлено более 1 млн. пациентов с глаукомой, однако предполагается, что истинное число заболевших вдвое больше.

1.4. Кодирование по МКБ-10

H40.0 - Подозрение на глаукому

H40.1 - Первичная открытоугольная глаукома

1.5. Классификация глаукомы

Глаукома сопровождается триадой признаков:

1. периодическим или постоянным повышением уровня ВГД;

2. атрофией зрительного нерва (с экскавацией);

3. характерными изменениями поля зрения (ПЗ).

Таблица 1 - Классификация первичной глаукомы (Нестерова-Бунина, 1977)

Считается также правомочным диагноз: подозрение на глаукому.

Таблица 2 - Классификационная схема уровня ВГД при глаукоме

Таблица 3 - Классификационная схема глаукомы по течению болезни

По механизму повышения уровня ВГД различают глаукому:

- открытоугольную - прогрессирование патологической триады при наличии открытого УПК;

- закрытоугольную - основным патогенетическим звеном которой является внутренний блок дренажной системы глаза, то есть блокада УПК корнем радужки.

В нашей стране широко используется классификация глаукомы, в которой учитываются форма и стадия заболевания, состояние уровня ВГД и динамика зрительных функций.

Таблица 4 - Классификационная схема стадий глаукомы

Примечание: разделение непрерывного глаукоматозного процесса на 4 стадии носит условный характер.

1.6. Клиническая картина

Местные симптомы обычно и специфические жалобы обычно отсутствуют.

1.7. Организация оказания медицинской помощи

Диагностика глаукомы обычно производится в амбулаторных условиях. Особо сложные диагностические случаи могут потребовать краткосрочной госпитализации (не более 5 дней). Хирургическое лечение проводится в стационарных условиях. Срок госпитализации обусловливается объемом оперативного вмешательства, количеством и тяжестью послеоперационных осложнений.

2.1. Жалобы и анамнез

Анамнез заключается в выявлении факторов риска [1].

Комментарии: Характерно отсутствие жалоб у больных первичной открытоугольной глаукомой. В редких случаях выявляется:

1. затуманивание зрения;

2. появление радужных кругов;

3. ослабление аккомодации, частая смена стекол в пресбиопических очках;

4. миопизация;

5. чувство напряжения в глазу;

6. боль в области надбровных дуг и головная боль.

2.2. Физикальное обследование

Физикальное обследование не информативно.

2.3. Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика глаукомы не применяется.

2.4. Инструментальная диагностика

- Тонометрия рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Комментарии: Статистическая норма истинного уровня ВГД (P0) составляет от 10 до 21 мм рт ст, тонометрического уровня ВГД (Pt) - от 12 до 25 мм рт ст.

Примечание: Pт - показатели тонометрии при измерении ВГД контактным тонометром Маклакова, грузом массой 10 г. P0 - истинное ВГД - показатели тонометрии при измерении ВГД большинством современных методов (тонометрия по Гольдману, пневмотонометрия и так далее).

- Исследование толщины роговицы рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Оно позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. В здоровых глазах центральная толщина роговицы (ЦТР) варьирует в широких пределах, чаще 521 - 560 мкм, среднее значение - 555 мкм. Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения (реальное ВГД ниже полученных данных). Тонометрический уровень ВГД (Pt) 26 - 28 мм рт ст на таких глазах во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (реальное ВГД выше полученных данных, подобное можно отнести и к пациентам с миопией выше 6 Д.

- Биомикроскопия рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)

Комментарии:

- выявление веретена Крукенберга

- отложения псевдоэксфолиаций

- мелкая неравномерная передняя камера

- гетехромия радужки

- атрофия стромы и пигментной каймы радужки

- мелкие новообразованные сосуды

- изменения хрусталика (катаракта, помутнения под передней капсулой)

- потеря эндотелиальных клеток роговицы, распыление пигмента на эндотелии.

- Гониоскопия рекомендуется всем пациентам за исключением больных с выраженными помутнения роговицы [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Гониоскопия обоих глаз позволяет определить ширину угла передней камеры (УПК), наличие периферических передних синехий; проба Форбса с компрессией - наличие функциональной или органической блокады УПК, степень пигментации структур, наличие новообразованных сосудов.

- Офтальмоскопия рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: При осмотре ДЗН при подозрении на глаукому и при ПОУГ необходимо проводить количественную и качественную оценку параметров.

Количественная оценка ДЗН:

- размер диска зрительного нерва;

- соотношение экскавации к диску (Э/Д);

- соотношение нейроретинального пояска (НРП) к диску.

Качественная оценка ДЗН:

- форма, высота, цвет НРП, его отсутствие (краевая экскавация) или тенденция к истончению;

- Деколорация атрофических участков ДЗН;

- геморрагии на поверхности ДЗН;

- сдвиг и обнажение сосудистого пучка;

- характеристики перипапиллярной атрофии;

- состояние слоя нервных волокон сетчатки (СНВС).

- Кинетическая и статическая периметрия рекомендуется всем больным с глаукомой для выявления признаков повреждения зрительного нерва за исключением пациентов с низкой остротой зрения и сниженным интеллектом [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

- Гейдельбергская ретинотомография рекомендуется всем пациентам при достаточной прозрачности оптических сред глаза [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Технология получения реалистичных изображений высокой степени разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом. Ретинотомографы оснащены компьютерными программами, которые способствуют получению изображения, формированию и хранению базы данных, восстановлению и проведению количественного анализа. Преимуществом гейдельбергской ретинотомографии является возможность динамического слежения за происходящими дегенеративными изменениями в ДЗН и точное позиционирование дефектов, что подтверждается данными векторного анализа и анализа топографических изменений.

- Оптическая когерентная томография рекомендуется при подозрении на глаукому и начальных стадиях глаукомы [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Технологию используют для исследования прижизненной морфологии переднего и заднего отрезков глаза. Она позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние сетчатки, зрительного нерва, а также измерить толщину и определить состояние слоев роговицы, исследовать состояние радужной оболочки и УПК у больных глаукомой [1, 2]. Необходимо подчеркнуть, что данные, полученные с помощью этих приборов, не следует трактовать как окончательный диагноз. Диагноз должен быть выставлен с учетом совокупности всех клинических данных, таких как состояние ДЗН, ПЗ, ВГД, возраста и семейного анамнеза. Но в то же время подтвержденное ухудшение состояния ДЗН является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.

3.1. Консервативное лечение

Общие принципы выбора местной гипотензивной терапии:

1. До лечения определяют предполагаемое давление цели с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.

2. При подборе препарата необходимо производить оценку влияния назначенного гипотензивного режима на каждый глаз пациента по отдельности.

3. Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы или переходят к комбинированной терапии.

4. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение ЛС в виде фиксированных комбинаций.

5. При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных адреноблокатора или два разных простагландина).

6. Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется исследованием состояния ДЗН и зрительных функций.

7. При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее:

- тип влияния на гидродинамику глаза;

- степень возможного понижения уровня ВГД;

- наличие противопоказаний к применению;

- переносимость;

- необходимую частоту применения.

8. Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии для исключения развития тахифилаксии целесообразно проводить плановую замену ЛС. С этой целью 2 - 3 раза в год на 1 - 2 месяца изменяют терапию, кроме терапии простагландинами и ингибиторами карбоангидразы. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе.

Таблица 5 - Основные фармакологические группы гипотензивных препаратов и механизм их действия

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения разработан ряд фиксированных комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом.

Применение местных гипотензивных препаратов возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения.

- Рекомендовано начинать лечение с монотерапии ЛС первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы. Если же первое выбранное ЛС хорошо переносится пациентом и действует в целом эффективно, но все же недостаточно для достижения давления цели и уровень офтальмотонуса подлежит пересмотру, то переходят к комбинированной терапии [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

3.2. Лазерное лечение

Лазерное лечение рекомендуется при:

- невозможности соблюдения медикаментозной терапии;

- неэффективности медикаментозной терапии;

- наличии противопоказаний к проведению хирургического вмешательства;

- категорического отказа больного от операции.

Преимущества лазерных вмешательств:

- малая травматичность процедуры;

- отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений;

- возможность лечения в амбулаторных условиях;

- возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

Лазерные вмешательства подразделяются на:

1) направленные на восстановление оттока внутриглазной жидкости:

- лазерная трабекулопластика;

- лазерная иридотомия;

- лазерная десцеметогониопунктура и другие;

2) снижение продукции внутриглазной жидкости:

- лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная).

- Лазерная трабекулопластика (ЛТП), селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) рекомендуются при открытом УПК, умеренно повышенном уровне ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a)

Комментарии: Механизм лечебного действия ЛТП - рубцевание после лазерных ожогов приводит к натяжению и смещению трабекулы внутрь. За счет этого достигается устранение блока шлеммова канала, а также улучшение фильтрации влаги через трабекулу вследствие растяжения ткани между рубцами и увеличения просвета между волокнами трабекулы.

При СЛТ воздействие на трабекулу существенно слабее, и гипотензивный эффект достигается за счет других механизмов: избирательного фототермолизиса с облитерацией только нагруженных меланином макрофагов трабекулярной зоны (селективность). Применяется большой диаметр пятна, сверхкороткий залп, низкая энергия, при этом отсутствует термальное повреждение ткани трабекулы. Сохраняется возможность проведения процедуры неоднократно.

- Не рекомендуется при далекозашедшей стадии глаукомы, высоком уровне ВГД, закрытом УПК, плохой визуализации структур УПК [1; 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a)

Комментарии: ЛТП неэффективна при далекозашедшей стадии глаукомы, поскольку даже при корректно проведенной процедуре дополнительный уровень снижения ВГД будет незначительным. Кроме того, ЛТП противопоказана при высоких цифрах ВГД из-за возможности выраженного реактивного синдрома, усиливающего офтальмогипертензию.

- Лазерная иридотомия (иридэктомия) рекомендована при полном или частичном закрытии УПК [1; 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Механизм лечебного действия - формирование сквозного отверстия достаточного диаметра для устранения зрачкового блока. Перфорация считается полноценной в случае визуализации тока жидкости, смешанной с пигментом, в переднюю камеру. В этом случае радужка обычно отходит назад, углубляя периферию передней камеры.

- Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП) рекомендована при повышении ВГД после непроникающей глубокой склерэктомии [2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Механизм лечебного действия - создание микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке - трабекулодесцеметовой мембране. Вмешательство проводится в зоне, проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.

- При высоком ВГД и отсутствии предметного зрения рекомендована лазерная транссклеральная циклокоагуляция.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Механизм лечебного действия - подавление продукции внутриглазной жидкости.

3.3. Хирургическое лечение

Общие принципы антиглаукомных операций (АГО):

Показания к хирургическому лечению:

1. неэффективность других методов лечения;

2. невозможность осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии;

3. невозможность осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и комплаентностью пациента;

4. наличие высокого уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического.

Требования, предъявляемые к современной АГО:

1. высокий гипотензивный эффект;

2. минимальный риск осложнений;

3. стабилизация глаукомного процесса;

4. повышение качества жизни пациента.

Условно все хирургические вмешательства можно подразделить на несколько видов:

1. проникающие (трабекулэктомия и ее модификации) и непроникающие (синусотомия с диатермотрабекулоспазисом, непроникающая глубокая склерэктомия), которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока;

2. циклодеструктивные, способствующие угнетению внутриглазной жидкости (циклокриодеструкция, циклодиатермия, лазерная контактная или бесконтактная, или эндоциклокоагуляция).

- Применение имплантатов (дренажей, клапанов) различных модификаций позволяет усилить гипотензивный эффект операции и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b)

Комментарии: Антиглаукоматозные дренажи в зависимости от материала делятся на ауто-, алло- и эксплантодренажи.

1. Аутодренажи - лоскуты аутосклеры (или другой аутоткани) для расширения угла передней камеры и супрацилиарного пространства. Их недостатками является быстрое рубцевание и постепенная блокада путей оттока, сформированных операцией.

2. Аллодренажи - биоматериалы из тканей донора. Наиболее распространенными отечественными дренажами являются дренажи из коллагена, а также губчатый аллогенный биоматериал, созданный по технологии "Аллоплант"

3. Эксплантодренажи - синтетические, из полимерных (и другие) материалов. Наиболее распространенными и часто используемыми являются гидрогелевые и силиконовые дренажи. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения уровня ВГД при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Дренажные системы Ahmed, Molteno и др. обычно применяют у пациентов, для которых проведение трабекулэктомии, скорее всего, будет неэффективным, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств. Это пациенты с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией и другие. Дренажная хирургия позволяет продлить гипотензивный эффект операций и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования оптической нейропатии.

- После оперативного лечения больной минимум месяц должен находиться под наблюдением окулиста.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Специфической профилактики глаукомы не существует.

- Диспансерное наблюдение: рекомендуется первый осмотр проводить через 3 - 6 месяцев после начала лечения, затем - каждые 6 месяцев на протяжении первых двух лет [2]. После оперативного лечения больной минимум месяц должен находиться под наблюдением окулиста.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b)

Диспансерное наблюдение является залогом длительной стабилизации глаукомного процесса и сохранения зрительных функций.

При контрольном осмотре диагностический минимум включает проведение визометрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии с фиксацией выявленных изменений, при необходимости - периметрию (предпочтительно, статическую) и гониоскопию.

Мониторинг при стабилизированном течении глаукомы необходимо осуществлять не менее одного раза в 3 месяцев (с проведением комплекса обследований), периметрию и гониоскопию выполняют 2 раза в год.

Отрицательная динамика, выявленная при исследовании ПЗ или офтальмоскопической оценке ДЗН или перипапиллярной области, декомпенсация или субкомпенсация офтальмотонуса требуют пересмотра тактики ведения больного глаукомой, в первую очередь коррекции гипотензивной терапии для достижения целевого давления. Пациенты с нестабилизированным течением глаукомы нуждаются в индивидуальных сроках наблюдения в зависимости от особенностей течения глаукомного процесса, сопутствующей патологии, используемых ЛС. Исходя из конкретных задач текущего мониторинга, определяют периодичность посещений офтальмолога и объем необходимых обследований.

При необходимости выявляют показания для проведения углубленного обследования в условиях учреждения последующего этапа оказания медицинской помощи или перехода к лазерному или хирургическому лечению.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Название группы: глаукома

МКБ коды: H40.0/H40.1

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная

Возрастная группа: взрослые

Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре, амбулаторно.

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Список литературы

1. Terminology and guidelines for glaucoma. European glaucoma society, 4th ed. 2014.

2. Национальное руководство по глаукоме. Руководство для практикующих врачей, изд. 3-е. М., ГЭОТАР-Медиа, 2015. 452 с.

Приложение А1

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

1. Киселева О.А., д.м.н. - руководитель группы, Ассоциация врачей-офтальмологов;

2. Бессмертный А.М., д.м.н., Ассоциация врачей-офтальмологов;

3. Василенкова Л.В., к.м.н., Ассоциация врачей-офтальмологов;

4. Журавлева А.Н., к.м.н., Ассоциация врачей-офтальмологов;

5. Калинина О.М., к.м.н., Ассоциация врачей-офтальмологов;

6. Косакян С.М., к.м.н., Ассоциация врачей-офтальмологов;

7. Ловпаче Дж.Н., к.м.н., Ассоциация врачей-офтальмологов;

8. Робустова О.В., к.м.н., Ассоциация врачей-офтальмологов;

9. Филиппова О.М., к.м.н., Ассоциация врачей-офтальмологов;

10. Якубова Л.В., к.м.н., Ассоциация врачей-офтальмологов.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи офтальмологи

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательств.

Таблица П2 - Уровни убедительности рекомендаций.

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение А3

СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ

1. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.

2. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

3. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

4. Стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 N 862н.

5. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при глаукоме от 29.12.2012 N 1700н.

6. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты".

7. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р.

Глаукома первичная открытоугольная

Пациент с установленным диагнозом и нормализованным давлением должен показываться окулисту не реже одного раза в три месяца. Два раза в год должен осуществляться углубленный осмотр с обязательным проведением периметрии. При нестабилизированном уровне ВГД и/или течении глаукоматозного процесса врач определяет частоту визитов и объем исследований индивидуально.