МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B (ВГB) У ДЕТЕЙ
МКБ 10: B16
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР488
URL
Профессиональные ассоциации
- Межрегиональная общественная организация "Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области" (МОО АВИСПО); Международная общественная организация "Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням".
Ключевые слова
Список сокращений
АлТ - Аланинаминотрансфераза
АсТ - Аспартатаминотрансфераза
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВГB - Вирусный гепатит B
ГГТП - Гаммаглютаминтранспептидаза
ДВС - Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЖВП - Дискинезия желчевыводящих путей
ЖВП - Желчевыводящие пути
ИТШ - Инфекционно-токсический шок
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИФА - Иммуноферментный анализ
МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации
МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ОАК - Общий анализ крови
ОАМ - Общий анализ мочи
ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
ОК ПМУ - Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"
ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан
ПМУ - Простая медицинская услуга
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
РИФ - Реакция иммунофлюоресценции
РНГА - Реакция непрямой гемагглютинации
ССД - Средняя суточная доза
СКД - Средняя курсовая доза
ФЗ - Федеральный закон
ХГВ - Хронический гепатит B
ЩФ - Щелочная фосфатаза
HBV - Вирус гепатита B
HBcAg - Ядерный антиген вируса гепатита B
Анти-HBc - Антитела к ядерному антигену вируса гепатита B
HBsAg - Поверхностный антиген вируса гепатита B
Анти-HBs - Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита B
HBeAg - Конформационно измененный ядерный антиген вируса гепатита B
Анти-HBe - Антитела к HBe-антигену
HDV - Вирус гепатита D
Анти-HDV - Антитела к вирусу гепатита D
Ig M, G - Иммуноглобулины класса M, G
Термины и определения
Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.
Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Уровень достоверности доказательств - отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
1. Краткая информация
1.1. Определение
Острый вирусный гепатит B (ВГB) - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита B (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом передачи, характеризующееся в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее) и протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и исходов от выздоровления до возможности развития хронического гепатита B, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
ВГB относится к заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни, и является одной из основных проблем здравоохранения во всем мире.
1.2. Этиология и патогенез
Этиология. Возбудителем ВГB является вирус гепатита B (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae. Диаметр вириона 42 - 45 нм. Ядро его состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемая растворимая часть (HBeAg) и антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg). Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (HBsAg). В геноме ДНК HBV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса (ген S, ген C, ген X и др.). Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre-S - pre-Sl и pre-C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса.
Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании - 15 - 20 лет, при прогревании до 60 °C - 4 часа, не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалину [1, 2, 4, 17].
Патогенез. HBV гематогенно проникает в печень. Он обладает выраженным тропизмом к гепатоцитам благодаря наличию на их мембране зон белка, соответствующих pre-Sl рецепторам наружной оболочки. В гепатоцитах происходит высвобождение ДНК-генетической матрицы вируса, репликация отдельных его компонентов (в ядре - HBsAg и HBeAg, в цитоплазме - HBsAg) и полная сборка вириона. Избыток синтезированных HBsAg и HBeAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией HBcAg и HBeAg на мембране гепатоцита, где происходит "узнавание" их иммуноцитами. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев этой системы (T- и B-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит T-клеточному ответу).
Течение и исход болезни зависит от многих факторов, в том числе и от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической детерминированности, особенностей самого вируса.
HBV не цитопатогенен. Цитолиз инфицированных гепатоцитов иммуноопосредован и осуществляется цитотоксическими T-лимфоцитами с момента распознавания вирусных антигенов. Основной мишенью является HBcAg, иммуногенность которого в 100 раз выше остальных антигенов. Присутствие в гепатоцитах только HBsAg не ведет к лизису клеток, а секретируемый в кровь HBeAg подавляет антителообразование и продукцию интерферона, индуцируя иммунотолерантность.
Гуморальный ответ заключается в накоплении специфических антител (анти-HBc, анти-HBe, анти-HBs) и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов, фрагмента C3 комплемента, фагоцитируются макрофагами и выводятся из организма. Избыток их может способствовать развитию аутоиммунного компонента патологического процесса. Самопрогрессирующий аутоиммунный процесс усугубляет аутоиммунный цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и хронизации. Аутоиммунные процессы развиваются, как правило, при гипериммунном ответе. При слабом иммунном ответе регистрируется затяжное и хроническое течение заболевания со скудной клинической симптоматикой и длительной персистенцией вируса.
Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLA). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены B8, A1-B8, а при замедленном или ослабленном - B7, B18, B35.
Доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV "ускользать" от иммунного надзора, т.к. лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями "ускользания" являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность мутациям. Недосягаемость вируса - одна из причин хронического течения инфекции. Мутантные "вакцинускользающие" штаммы вируса - одна из основных причин заболеваемости ВГB в группе привитых детей.
1.3. Эпидемиология
Путь передачи - парентеральный. Заражение происходит при контакте с кровью, ее продуктами, спермой, вагинальными выделениям от лиц с выраженными и невыраженными формами острого и хронического гепатита B, носителей HBsAg. Возможно инфицирование через поврежденную кожу и слизистые оболочки при внутривенном введении наркотиков, татуаже, пирсинге, лечебно-диагностических манипуляциях, при бытовых микротравмах (маникюр, причесывание у парикмахера острыми гребешками, бритье чужим бритвенным прибором и т.п.), при половых контактах. Возможно инфицирование плода и новорожденного во время беременности и родов. Женское молоко никогда не бывает заразным.
Инфекциозность HBV в 500 - 1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 10-8 - 10-9 мл крови, содержащей вирус. HBV передается от человека к человеку при непосредственном контакте с кровью, а также с биологическими секретами, содержащими компоненты крови и плазмы (слюна, сперма, вагинальная жидкость, моча инфицированного человека) [1, 2, 4, 5, 16, 17].
Эпидемическую опасность представляют больные острым ВГB с конца инкубации и до полного периода выздоровления, а при хроническом течении этот срок не ограничен.
По данным ВОЗ, около 2 млрд. человек в мире инфицировано HBV, у более 400 млн. человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тыс. человек ежегодно умирает от осложнений ВГB [1, 2, 3, 4, 16, 17].
В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ВГB, в России составляет 1%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ВГB, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10 - 15. Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ВГB перинатально. В 90 - 95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде.
Риск хронизации HBV-инфекции определяется во многом возрастом в момент инфицирования: у новорожденных он достигает более 90%, у детей и подростков - 20 - 30%, у взрослых - 5 - 10% [5, 6, 7, 18].
Тяжелые, фульминантные формы болезни регистрируются в 0,5 - 1,0% случаев, летальность при них 0,2 - 0,4% и обусловлена развитием тяжелых осложнений - отеком, набуханием мозга (25,2%), желудочно-кишечными кровотечениями (19,7%), острой почечной недостаточностью (16,8%) и вторичной генерализованной инфекцией (8,4%).
В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1 - 2 повторные волны гиперферментемии, которые связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний.
1.4. Кодирование по МКБ-10
B16.0 - Острый гепатит B с D-агентом (коинфекция) и печеночной комой;
B16.1 - Острый гепатит B с D-агентом (коинфекция) без печеночной комы;
B16.2 - Острый гепатит B без D-агента с печеночной комой;
B16.9 - Острый гепатит B без D-агента и без печеночной комы.
1.5. Классификация
Клиническая классификация "Острого вирусного гепатита B":
По клинической форме:
1.1. Манифестная:
2. желтушная:
- желтушная цитолитическая (типичная);
- желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом;
- желтушная холестатическая (атипичная).
3. безжелтушная:
2. Бессимптомная:
a) безжелтушная;
b) инаппарантная.
По степени тяжести:
1. Легкая;
2. Средняя;
3. Тяжелая;
4. Крайне тяжелая (фульминантная).
По длительности течения:
1. Острое циклическое - до 3 мес.;
2. Острое затяжное (прогредиентное) - 3 - 6 мес.;
3. Хроническое - более 6 мес.
Желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом на фоне выраженного цитолиза (высокой активности аминотрансфераз, диспротеинемии, низком протромбиновом индексе) в разгар желтухи прогрессируют признаки холестаза (зуд кожи, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина). У детей она регистрируется реже, чем у взрослых и, главным образом, в подростковом периоде.
Желтушная холестатическая (атипичная) форма характеризуется наличием симптомов холестаза и нормальными или минимально измененными показателями аминотрансфераз.
Безжелтушная форма характеризуется симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. Возможно появление на коже сыпи различного характера и других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия - обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме, но носит затяжной, прогредиентный характер.
Бессимптомные формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, плановых обследованиях отдельных категорий (доноров, медицинского персонала, работников общественного питания, военнослужащих и других). У больных с субклинической формой выявляется умеренная гиперферментемия. Наблюдается гепатомегалия. При инаппарантной форме клинико-биохимические симптомы отсутствуют. Подтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса.
Фульминантный гепатит - это остро развившееся заболевание, проявляется симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы. Возникновение этой формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетанием HBV и HDV. Продромальный период короткий, 1 - 2 дня, у грудных детей он может быть не замечен. Начало острое, на фоне гипертермии появляются срыгивания, рвота, нарушается сон, изменяется поведение (вялость сменяется беспокойством и возбуждением), отмечается тремор рук, подбородка, снижается аппетит и нарастает желтуха. Важной характеристикой является развитие коагулопатии, проявляющаяся геморрагическим синдромом (сыпью на коже и слизистых, кровоточивостью десен и из мест инъекций, рвотой "кофейной гущей"). Объективно определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени и ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии. Этот период называется периодом нарастания интоксикации и соответствует прекоме 1 у взрослых. Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют, может появляться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье.
Степень желтухи может быть различна от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Субъективно у маленьких детей она воспринимается менее выраженной, чем истинные нарушения пигментного обмена, подтверждаемые биохимическими показателями.
Высокая активность трансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ - свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию осложнений - прекомы, комы 1 и комы 2, проявляющихся нарушением белковосинтетической функции, острой печеночной недостаточностью, печеночной энцефалопатией, портальной гипертензией, отечно асцитическим синдромом и ДВС синдром.
Осложнениями острого ВГB также могут быть отек и набухание мозга, кровотечения ЖКТ различного уровня, асептический перитонит, острая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, вторичная генерализованная инфекция.
2. Диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
Для острого ВГB характерно острое начало с симптомами острого поражения печени с желтухой и без нее, интоксикацией, оно может протекать с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
- Рекомендовано при опросе обращать внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза. Наличие у больного парентерального анамнеза является опорными признаками при диагностике ВГB.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Критериями диагностики острого ВГB являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о половых и бытовых контактах с больными острыми и хроническими формами ВГB, носителями HBsAg, незащищенных половых контактах, употреблении инъекционных наркотиков. Инкубационный период ВГB составляет от 8 недель до 6 мес., в среднем 2 - 3 мес. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче.
- Рекомендовано при опросе выяснять данные вакцинального анамнеза: сведения о наличии/отсутствии вакцинации против ВГB.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
2.2. Физикальное обследование
Рекомендовано при внешнем осмотре оценить состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катаральных симптомов.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: Преджелтушный (продромальный) период - 7 - 14 дней. Основными симптомами и синдромами периода являются: интоксикационный (гриппоподобный), астеновегетативный, катаральный, диспепсический, смешанный (диспептический + катаральный), артралгический. У детей чаще всего регистрируются интоксикационный, диспепсический и смешанный синдромы, катаральный отмечается в 15 - 20% случаев, артралгический - несколько реже, преимущественно у подростков. При диспепсическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложно-хирургический) синдром. Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи и длится от 7 - 10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, чувство "горечи" во рту и "тяжести" в правом подреберье, желтуха может сопровождаться зудом (особенно в ночное время) [1, 2, 3, 5, 6].
- Рекомендовано детальное обследование органов брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо-Робсона). С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: Гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком при безжелтушной форме ВГB. При типичной желтушной форме увеличение размеров печени и ее плотности максимально в желтушный период. Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелируют со степенью тяжести болезни. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими [4, 5, 6, 7, 8].
- Рекомендовано обратить внимание на выраженность окраски мочи и кала
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: У детей потемнение мочи и "пятнистый", а затем ахоличный стул появляются за 2 - 3 дня до начала желтухи. При легких вариантах болезнь может начинаться сразу с потемнения мочи и желтухи. Появление "пестрого" кала после обесцвеченного указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни, далее отмечается обратное развитие всех симптомов.
- Рекомендовано исследовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими [1, 2, 3, 5, 6].
2.3. Лабораторная диагностика
Лабораторные методы исследования с исследованием биохимических и гематологических показателей позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.
- Рекомендовано провести биохимический анализ с определением показателей крови (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
- Рекомендовано провести общий анализа мочи (ОАМ) с определением желчных пигментов (уробилина и уробилиногена).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Выявление повышенного уровня АлТ и АсТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АлТ над АсТ. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсТ:АлТ) при остром ВГA < 0,7, а при хронических гепатитах его значения > 1,0. В течение всей болезни, а также в периоде реконвалесценции необходим динамический контроль АлТ и АсТ. Нормализация этих показателей указывает на выздоровление, однако полное восстановление печени длится до 6 мес.
Наличие в моче уробилина и желчных пигментов характерны для начала желтушного периода гепатита и указывают на первые признаки нарушения пигментного обмена и внутрипеченочного холестаза. Безусловным подтверждением дальнейшего нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина.
- Рекомендовано исследование коагулограммы (фибриногена, ПТИ, МНО)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
- Рекомендовано исследование протеинограммы (общего белка, белковых фракций)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ - показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности) и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системы крови. Значительное повышение концентрации общего белка, и глобулинов - указывает на развитие мезинхимально-воспалительного синдрома и активацию аутоиммунных процессов. [2, 4, 5, 15, 16].
- %% 3 Рекомендовано проведение серологических исследований определения антител и антигенов HBV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (HBcAg, Анти-HBc IgM, IgG, HBsAg, HBeAg, Анти-HBe, Анти-HBs)
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1+).
Комментарий: Лишь выявление специфических маркеров HBV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГB. Anti-HBs начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HBs-антигенами и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГB. Для исключения ко-инфекции HDV необходимо проведение обследования по вирусному гепатиту D. Следует учитывать, что в некоторых случаях HBsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HBeAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров) [2, 4, 5, 15, 16].
- Рекомендовано проведение молекулярно-генетических методов исследования для определения ДНК-HBV методом ПЦР с целью установления этиологии гепатита.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1+).
Комментарий: ДНК-HBV - показатель репликации вируса и может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также в более поздние сроки (при обострении, прогредиентном, затяжном и хроническом течении) заболевания [2, 4, 5, 15, 16].
- Рекомендовано проведение общего анализа крови (ОАК)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: В ОАК крови при легкой и средней степени тяжести ВГB выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжелой степени тяжести лейкопения сменяется лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения
- Рекомендовано определение антител класса IgM, G методом ИФА, РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулезу, а также антител класса IgM, G методом ИФА и ДНК герпес-вирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа) в ПЦР.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Повышение концентрации, IgA, IgG, IgM указывает на острофазный процесс и развитие мезинхимально-воспалительного синдрома. При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с гиперферментемией, гепатомегалией и желтухой.
- Рекомендовано определение спектра аутоантител ядерных, к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печеночному липопротеиду, митохондриям печени и почек, (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA) [4, 5, 6, 15, 16, 18]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Обнаружение специфических аутоантител следует проводить при тяжелом негладком течении болезни для дифференциальной диагностики с аутоиммунным гепатитом, в том числе манифестирующим в исходе ВГB.
Критерии оценки стадии заболевания по результатам серологической диагностики представлены в Приложении Г-1.
Критерии лабораторного подтверждения диагноза представлены в Приложении Г-2. 3%%
Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики представлены в Приложении Г-3.
2.4. Инструментальная диагностика
- Рекомендовано всем больным проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: При ультразвуковом исследовании брюшной полости проводится уточнение размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, наличие или отсутствие выпота [1, 2, 3, 5, 6].
- Рекомендовано проведение компьютерной или магнитно-ядерной томографии брюшной полости при выявлении противоречивых данных по данным УЗИ органов брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ требуют углубленного инструментального обследования
- Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой "кофейной гущей" для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Боли в животе могут появиться в остром периоде при тяжелой степени болезни на фоне развития ДВС-синдрома и обусловлены эрозиями, кровоизлияниями на слизистую желудка, дистального отдела пищевода и кишечника.
- Рекомендовано проведение электрокардиографии у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Для больных в остром периоде ВГB характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы характерным является изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца.
- Рекомендовано проведение эластографии печени при выявлении выраженных структурных изменений, выявленных методом УЗИ
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: У больных острым ВГB, наличие другой патологии печени может быть причиной развития фиброза/цирроза печени и повлиять на течение острого гепатита, а также потребовать изменения лечения. Данное исследование позволит уточнить наличие или отсутствие фиброза печени, степень его выраженности и необходимость коррекции терапии. Кроме того, наличие фибротических изменений в печени может свидетельствовать о хроническом течении заболевания (обострении ХГВ) [4, 5, 6, 8, 19].
Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите B не определены.
2.5. Иная диагностика
При остром ВГB не проводится
2.6. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ВГB проводится с заболеваниями, которые проявляются сходными синдромами в преджелтушный и желтушный периоды.
- Рекомендовано в преджелтушный период проводить дифференциальный диагноз ВГB при наличии катарального синдрома с ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом, при наличии диспепсического - с ОКИ вирусной и бактериальной этиологии (ротавирусной, энтеровирусной, сальмонеллезом и др.), а при наличии выраженного абдоминального синдрома - с пищевыми токсикоинфекциями, псевдотуберкулезом, острым гастритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: При респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, сочетаются с резкой головной болью, болями в глазных яблоках, миалгией, гиперемией. Инфекционный мононуклеоз сопровождается выраженным тонзиллитом, полилимфаденитом, лейкоцитозом, лимфоцитозом, атипичными мононуклеарами и повышением СОЭ.
Для кишечных инфекций характерны длительно сохраняющийся диспептический синдром и патологические примеси в кале, для псевдотуберкулеза - стойкая лихорадка, сыпи, полилимфаденит. Решающими в диагностике являются данные серологического и бактериологического обследования.
Хирургические заболевания чаще протекают с более четкой болевой локализацией, симптомами раздражения брюшины, болезненностью точек проекции желчного пузыря, поджелудочной железы и значительными изменениями гемограммы, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса [2, 3, 5, 6, 7, 10].
- Рекомендовано в желтушный период дифференциальный диагноз ВГB проводить со всеми видами желтух (надпеченочными, печеночными и подпеченочными), основываясь на опорных клинико-лабораторных данных.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).
Комментарии: Надпеченочные желтухи (конъюгационные, гемолитические при ABO-, Rh-несовместимости, анемия Минковского-Шоффара, талассемия) - опорные диагностические признаки спленомегалия (более выражена, чем гепатомегалия), гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, отсутствие уробилинемии и ахолии, в ОАК анемия, ретикулоцитоз, прямая реакция Кумбса. Возможны нарушения структуры эритроцитов. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор. Пигментные гепатозы также протекают с желтухой преимущественно за счет повышения уровня непрямой фракции билирубина (синдром Криглера-Найяра, Жильбера), либо обеих фракций (Ротора и Дабина-Джонсона) без существенного нарастания трансфераз, но обусловлены они дефектом (мутацией) внутрипеченочных ферментов, участвующих в процессе глюкуронизации. При гепатозах рекомендовано обследование экскреторной функции печени и/или генетического подтверждения диагноза.
Печеночные или паренхиматозные желтухи (при инфекционных, в том числе герпесвирусных, паразитарных, глистных заболеваниях, токсических, лекарственных и аутоиммунных поражениях печени) - опорные симптомы кроме цитолиза, симптомы поражения других органов и систем, выраженные изменениями гемограммы, положительные результаты специфических серологических, бактериологических и вирусологических показателей. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (гастрит, холецистит, панкреатит) также могут сопровождаться реактивным гепатитом с высоким уровнем трансфераз, но ведущими признаками будут симптомы острого живота, лейкоцитоз со сдвигом влево и высокое СОЭ. Также дифференциальная диагностика проводится с вирусными гепатитами A и C (Приложение Г-4) и с поражениями печени, обусловленными болезнями обмена (болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа 1-антитрипсина, гликогенозы, миопатии) и другими наследственными заболеваниями;
Подпеченочные желтухи (обусловлены различными опухолями, кистами, аномалиями развития) - опорными симптомами являются симптомы холестаза - интенсивная желтуха, зуд, лихорадка, высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, ГГТП при нормальном или умеренном повышении АлТ, АсТ. В постановке диагноза решающими являются результаты инструментального обследования (УЗИ, КТ, МРТ), а в ряде случаев данные диагностической пункции печени [2, 4, 5, 6, 16, 18].
3. Лечение
Лечение острого ВГB необходимо проводить всем больным в условиях стационара, из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, высокой частоты хронического течения в детском возрасте, а также сложности проведения исследований в амбулаторных условиях.
Принципы лечения больных с острым ВГB предусматривают одновременное решение нескольких задач:
- купирование острых приступов болезни и предупреждение развития ближайших патологических процессов (обострений, осложнений);
- предупреждение формирования остаточных явлений и рецидивирующего течения, рецидивирующего и хронического течения.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
- вариант начального периода заболевания;
- тяжесть заболевания;
- возраст больного;
- наличие и характер осложнений;
- доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.
3.1. Консервативное лечение
Методы лечения
Терапия больных острым ВГB является комплексной и включает:
- Режим - охранительный (постельный, полупостельный);
- Диета - щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру;
- Методы медикаментозного лечения (патогенетическая, этиотропная, симптоматическая).
Патогенетическая терапия
- Рекомендовано всем больным ВГB проведение дезинтоксикационной терапии с использованием препаратов различных лекарственных групп, выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).
Комментарии: легкая степень тяжести - пероральная дезинтоксикация в объеме 1 - 2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, применение энтеросорбентов (активированный уголь** 1 - 3 г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** - 0,5 - 0,7 г 1 - 2 раза в сутки);
средняя степень тяжести - инфузионно-дезинтоксикационная терапия в объеме физиологической потребности с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы** 1,5% меглюмина натрия сукцината** 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10 мл/кг, а также растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5 - 7 дней; Тяжелая степень тяжести - усиление дезинтоксикационной терапии путем увеличения объема вводимой жидкости до 15 - 20 мл/кг/сутки, трехкратного введения энтеросорбентов, а также введение 10% раствора альбумина** свежезамороженной плазмы** крови, направленное также и на улучшение белково-синтетической функции печени [2, 3, 5, 8]. При лечении ВГB следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение раствора 1,5% меглюмина натрия сукцината, 0,9% натрия хлорида, Рингера. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отеков легких, мозга, асцита [4, 5, 6, 12, 15].
- Рекомендовано при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону дозах** - 3 - 6 мг/кг парентерально. Терапия проводится 2 - 3 суток. В случае ее неэффективности используют экстракорпоральную детоксикацию (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).
Комментарии: При остром ВГB возможно развитие острой печеночной недостаточности и печеночной комы. Пациенты с данными признаками подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и проводиться в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. В коматозном состоянии для улучшения воздухопроходимости показано использование аппарата искусственного дыхания. Купирование психомоторного возбуждения седативными препаратами: оксибутират натрия** 100 мг/кг в/м или в/в 30 - 50,0 мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 10 - 20 мг внутримышечно 2 - 3 раза в сутки. При развитии геморрагического синдрома показано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза: 5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты** по 250 мг два раза в сутки, этамзилат** 250 мг/сутки; апротинин** (расчет доз согласно инструкции препарата) введение каждые 3 - 4 часа. Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6 г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступления) [2, 4, 5, 7, 15].
- Рекомендовано всем больным ВГB проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией). В зависимости от клинической симптоматики используются как препараты стимулирующие моторику ЖКТ, слабительные (домперидон** 10 - 15 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** детям 2 - 6 лет в дозе 0,5 - 1 мг/кг/сут, старше 6 лет - 5 - 10 мг 1 - 3 раза в сутки внутримышечно, лактулоза** 10 - 30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь** 1 - 3 г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** - 0,5 - 0,7 г 1 - 2 раза в сутки). Длительность курса 3 - 5 дней [2, 3, 7, 8].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).
Комментарии: При лечении больных с ВГB необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.
- Рекомендовано больным ВГB проведение терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием холеспазмолитиков, холекинетиков и холеретиков внутрь (дротаверин** - 10 - 20 мг в зависимости от возраста 1 - 2 раза в сутки, папаверин** 5 - 20 мг в зависимости от возраста 2 - 3 раза в сутки, Артишока листьев экстракт** - 0,2 г 3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота** - 10 мг/кг/сут 1 раз в сутки, а также другие комбинированные препараты). Длительность курса 2 - 3 недели.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).
Комментарии: В начальный период болезни, особенно при выраженном синдроме желтухи, лечение следует начинать с холеспазмолитиков, холекинетиков и препаратов, увеличивающих объем желчи за счет водного компонента (гидрохолеретиков). Прием холеретиков, в том числе, и растительных, не показан при выраженной холурии и ахолии, их назначение следует делать после начинающейся экскреции желчи, т.е. после появления "пестрого стула" и осветления мочи. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами. Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2 - 3 мес. [2, 4, 5, 7, 15].
- Рекомендовано больным ВГB проведение метаболической терапии, направленной на улучшение тканевого обмена, стабилизацию клеточных мембран и снижение цитолиза гепатоцитов.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).
Комментарии: С антиоксидантной, антицитолитической и мембраностабилизирующей целью могут быть использованы различные гепатопротекторы и антигипоксанты (инозин** - 200 мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5 - 7 дней, глицирризиновая кислота + фосфолипиды** - детям старше 12 лет 1 тб. 2 - 3 раза в сутки, витамин E - 200 мг 2 раза в сутки, тиоктовая кислота** - детям старше 6 лет 12 - 24 мг 2 - 3 раза в сутки, а также растительных гепатопротекторы (экстракт плодов расторопши пятнисной** - 0,2 г 2 - 3 раза в сутки, экстракт листьев артишока 0,2 г 2 - 3 раза в сутки). Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3 - 4 недели. Однако применение препаратов этой группы (кроме аденометионина), в ряде случаев может усиливать симптомы холестаза и их целесообразно назначать на спаде желтухи, при показателях билирубина близких к норме [2, 4, 5, 7, 15]
- Рекомендовано при наличии симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментов (панкреатин**, 0,2 - 0,3 г внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10 - 15 дней), а в период начальной реконвалесценции всем больным ВГA показаны пробиотики (бифидобактерии бифидум** 5 доз 3 раза в день, а также другие препараты, продуцирующие молочную кислоту, длительность курса 2 - 3 недели)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).
- Рекомендовано больным ВГB назначение витаминов. Потребность в них должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов 3 раза в день после еды. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы B, препараты никотиновой кислоты.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Использование витаминов A и E возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.
- При присоединении инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) рекомендовано антибактериальная терапия цефалоспоринами (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 500 мг 2 раза в сутки) или метронидазолом** 250 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Длительность курса 10 - 14 дней. При развитии печеночной недостаточности с профилактической целью антибактериальных осложнений оптимальным является назначение рифаксимина** внутрь детям до 12 лет 20 - 30 мг/кг/сутки, старше 12 лет 10 - 15 мг/кг/сутки, 2 - 3 раза в сутки, длительность курса 7 - 10 дней.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии практически всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии. Предпочтительным является назначение метронидазола** [2, 3, 5, 7, 8, 10].
- При развитии асцита рекомендовано применение диуретиков (фуросемид** детям в начальной разовой доза - 1 - 2 мг/кг, максимальная - 6 мг/кг в 2 - 3 приема, взрослым 25 - 50 мг разово начальная, до 600 мг макс. разово, 1 - 3 р/сут; спиронолактон** детям 3 мг/кг/сут, взрослым 25 - 200 мг/сут 1 - 2 р/д, дозировка подбирается индивидуально) и назначение без солевой диеты.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).
Комментарии: в случае развития напряженного асцита рекомендовано проведение лапароцентеза.
Этиотропная терапия
- Рекомендовано проведение этиотропной терапии больным с признаками неблагоприятного течения и угрозе формирования хронического процесса препаратом ламивудин** в дозе 3 мг/кг (но не более 100 мг/сутки) Длительность курса от 2 до 6 мес.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).
Комментарии: Проведение этиотропной терапии целесообразно в случае тяжелого и затяжного течения заболевания, у пациентов с иммунокомпроментированным анамнезом, при безжелтушных формах болезни с длительным цитолитическим синдромом и HBe-антигенемией более 4-х недель. Но уровень АлТ не должен превышать 5 - 6 норм. Курс лечения составляет в среднем 20 недель, но может быть сокращен или продолжен по назначению врача. Поскольку в ходе лечения может происходить мутация вируса с формированием резистентности к препарату, то целесообразно ламивудин комбинировать с иммуномодулятором меглюмина акридонацетат** [4, 5, 6, 9, 11, 15, 20, 21, 22].
Симптоматическая терапия
- Рекомендовано при выраженной лихорадке применение жаропонижающих средств - ибупрофена**, парацетамола** в дозе 0,2 - 0,25 г 2 раза в сутки
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).
- Рекомендовано при развитии любых аллергических проявлений назначение десенсибилизирующих средств - кальция глюконат** 2 г 3 раза в сутки, дифенгидрамин** 5 - 15 мг 2 раза в сутки, цетиризин** 2,5 - 10 мг 1 - 2 раза в сутки, лоратадин** 5 - 10 мг 1 раз в сутки. Длительность курса 7 - 10 дней.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).
Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия
- Рекомендовано, учитывая развитие выраженного постинфекционного астенического синдрома, вторичного иммунодефицита, назначение иммунокорригирующей терапии, направленной на активацию T-клеточного иммунитета и активацию интерфероногенеза - аскорбиновой кислоты**, меглюмина акридонацетат** детям старше 4 лет в дозе 6 - 10 мг/кг внутримышечно N 5 - 10 с интервалом между инъекциями 24 - 48 часов с дальнейшем продолжением приема таблетированного препарата с интервалом 48 - 72 часа и длительностью курса до 1,5 - 2 мес., тилорон** детям старше 7 лет в дозе 0,06 г внутрь 1 раз в день с интервалом 24 - 48 часов N 5.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: Назначение иммуномодулирующих препаратов целесообразно при затянувшемся синдроме цитолиза и выявлении выраженных нарушений иммунограммы, в том числе и T-клеточный дефицит [5, 6, 10, 13].
3.2. Хирургическое лечение
- В случае развития напряженного асцита рекомендовано проведение лапароцентеза.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).
Комментарии: в более легких случаях, при ненапряженном асците ограничиваются консервативной терапией.
3.3. Иное лечение
- В случае тяжелого течения ВГB и неэффективности консервативных мероприятий рекомендовано использование экстракорпоральных методов детоксикации - плазмафереза, плазмообмена, каскадной плазмафильтрации.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Показаниями к экстракорпоральным методам является выраженный холестаз (уровень билирубина более 300 мкмоль/л, упорный зуд кожи), наличие признаков печеночной энцефалопатии с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом. Противопоказаниями к гемодиализу являются выраженное нарушение гемокоагуляции и ДВС-синдром. Как правило, проводится 3 - 4 сеанса, за один сеанс проводится замена 1 - 1,5 (не более 2-х) объемов циркулирующей плазмы крови. В качестве заменителей используется донорская плазма, раствор альбумина и другие плазмозамещающие препараты.
В периоде реконвалесценции ВГB при развитии осложнений или обострений со стороны желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей могут быть использованы методы немедикаментозной терапии, к которым относится диетотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура. У больных с нарушениями гепатобилиарной системы широко применяются методы физиотерапии. В частности метод, основанный на сочетанном применении грязевых аппликаций на ограниченную рецепторную зону (область правого подреберья) и электропунктуры, лазерная и дециметроволновая терапия. Учитывая универсальность физиотерапевтических методов, при реабилитации пациентов с острым ВГB могут использоваться методы физиотерапевтического и иммунокорригирующего воздействия - импульсное инфракрасное лазерное излучение, в ауторезонансном режиме.
4. Реабилитация
4.1. Реабилитация
Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции.
- Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
- Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
- Рекомендуется адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия
- Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Необходимо учитывать скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).
Пациент выписывается из стационара при полном исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени, нормализации пигментного обмена и нормализации или значительном снижении активности трансфераз. При легком течении заболевания это происходит в среднем на 10 - 15 день, при среднетяжелом - на 15 - 20 день, при тяжелом - на 25 - 30 день. Сроки полного выздоровления и допуск в детские учреждения и школу устанавливается врачом в каждом случае индивидуально, с учетом динамики клинико-лабораторных показателей, наличия/отсутствия осложнений и сопутствующих соматических заболеваний.
4.2. Диспансерное наблюдение
- Рекомендовано незамедлительное диспансерное обследование пациента в условиях поликлиники по месту жительства при наличии у него жалоб на состояние здоровья
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)
- Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента проводить диспансерное обследование в условиях поликлиники врачом-инфекционистом (при его отсутствии - участковым педиатром) через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара (клинического выздоровления).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)
- Рекомендовано через 1, 3 и 6 мес. после выписки пациента из стационара проводить контроль биохимического анализа крови с определением уровня АлТ, АсТ, билирубина, ЩФ, а при затяжной гиперферментемии - общего белка и альбумина.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)
- Рекомендовано через 1, 3 и 6 мес. после выписки пациента из стационара проводить серологическое обследование крови на HBsAg, анти-HBs
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)
Комментарии: при негладком, затяжном течении болезни и при сохранении при выписке в крови пациента ДНК HBV и HBeAg проводится контроль данных маркеров амбулаторно (не реже 1 раза в 6 мес.) до установления диагноза ХГВ.
- Рекомендовано через 1, 3 и 6 мес. после выписки пациента из стационара проводить лабораторное исследование ОАК, ОАМ.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)
- Рекомендовано в случаях ациклического и затяжного течения проводить контрольное ультразвуковое исследование печени.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)
- Рекомендовано в случаях ациклического и затяжного течения сроки диспансерного наблюдения определять индивидуально.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)
- Рекомендовано проведение профилактических прививок не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, разрешение занятий спортом - через 3 - 6 мес.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)
При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока диспансерного наблюдения, пациенты снимаются с учета, но не ранее чем через 6 мес. от момента выздоровления. В Приложении Г-5 представлена частота, длительность и объем исследований при диспансеризации больных, перенесших острый ВГB.
Для диагностики осложнений и рецидивов ВГB в ряде случаев требуется применение целенаправленных диагностических лабораторных и инструментальных методов, консультации специалистов. Поэтому целесообразно к диагностическому и лечебному процессу привлекать врачей и диагностические службы специализированных отделений стационаров с целью проведения компьютерной томографии печени, эозофагодуоденоскопии для выявления различных поражений ЖКТ, печени и ЖВП и их лечения.
5. Профилактика
Профилактика ВГB осуществляется в соответствии с СанПин 3.1.1.2341-08 "Профилактика вирусного гепатита B".
Больного изолируют в условиях стационара в отдельном боксе или с пациентами, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 3 - 4 недели). После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений.
Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются, однако проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ, HBsAg, анти-HBs с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ, HBsAg, анти-HBs - 1 раз в 2 мес. Лица, у которых анти-HBs выявлены в защитном титре при первом обследовании дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекция ВГB либо вакцинированные против ВГB).
- Рекомендовано специфическую профилактику проводить путем вакцинации против ВГB лиц ранее не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом.
Комментарии: Вакцинация населения против ВГB проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов (Приказ МЗ РФ N 125-н от 21.03.2014 "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям";
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Исход заболевания благоприятен, в большинстве случаев, оно имеет гладкое, циклическое течение, и заканчивается выздоровлением. Однако в части случаев возможно формирование хронического гепатита. Выписка из стационара проводится, как правило, через 25 - 30 дней от начала болезни. При этом допускается умеренная гиперферментемия, гепатомегалия, сохранение в крови HBsAg. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.
Критериями выздоровления являются:
- отсутствие интоксикации;
- нормализация уровня аминотрансаминаз (АлТ, АсТ) и билирубина.
- нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;
- отсутствие в крови ДНК и антигенов HBV;
- появление в крови анти-HBs;
Возможные исходы острого ВГB и их характеристика представлена в Приложении Г-6.
Критерии оценки качества медицинской помощи
N
|
Критерии качества
|
Уровень достоверности доказательств
|
Уровень убедительности рекомендаций
|
1. Этап постановки диагноза
|
|||
1
|
Выполнен первичный осмотр пациента без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме, не позднее 2 часов с момента поступления в стационар
|
3
|
B
|
2
|
Выполнен первичный осмотр пациента с признаками, представляющими угрозу жизни и, требующие оказания экстренной медицинской помощи безотлагательно
|
3
|
B
|
3
|
Выполнен первичный осмотр пациента с признаками, представляющими угрозу жизни и, требующие оказания экстренной медицинской помощи, врачом реаниматологом не позднее 20 мин от момента поступления в стационар
|
3
|
B
|
4
|
Выполнен первичный осмотр пациента врачом профильного отделения не позднее 3 часов с момента поступления в профильное отделение
|
3
|
B
|
5
|
Выполнено исследование биохимического анализа крови (АлТ, АсТ, билирубин, общий белок)
|
1
|
A
|
6
|
Выполнен клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
|
2
|
B
|
7
|
Выполнен общий анализ мочи
|
2
|
B
|
8
|
Выполнено определение маркеров вирусов гепатита A, B, C методами ИФА или ХЛИА или ПЦР (в первые сутки поступления в стационар)
|
1
|
A
|
9
|
Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) ПТИ
|
2
|
B
|
10
|
Выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости
|
2
|
B
|
11
|
Выполнено определение основных групп крови (A, B, 0) и Rh-фактора (при тяжелой степени тяжести)
|
2
|
B
|
2. Этап лечения
|
|||
1
|
Выполнено назначение патогенетической инфузионной, гепатопротекторной и симптоматической терапии при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести заболевания
|
2
|
B
|
2
|
Выполнено назначение кровезаменителей, препаратов плазмы крови, альбумина при тяжелой степени ВГB.
|
2
|
B
|
3
|
Выполнено начало инфузионной и глюкокортикоидной терапии у больного тяжелой степени тяжести и признаками начинающейся комы не позднее 20 мин от момента поступления больного в реанимационное отделение
|
1
|
A
|
4
|
Выполнено своевременно использование ИВЛ у больного с оценкой по шкале Глазго 8 баллов и ниже
|
1
|
A
|
5
|
Выполнено назначение антибактериальных препаратов с целью предупреждения бактериальных осложнений (при наличии показаний)
|
1
|
A
|
6
|
Выполнен динамический контроль биохимических показателей (АлТ, АсТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП) с целью оценки эффективности лечения (не реже, чем 1 раз в 7 - 10 дней)
|
1
|
A
|
7
|
Выполнен динамический контроль коагулограммы с целью оценки эффективности лечения (не реже, чем 1 раз в 7 - 10 дней)
|
||
8
|
Достигнуто снижение уровня билирубина до 40 мкмоль/л и ниже, а также снижение АлТ в 3 - 5 раз от исходного уровня либо полная их нормализация
|
2
|
B
|
9
|
Достигнуто уменьшение/нормализация размеров печени и селезенки по данным клинического осмотра и/или УЗИ (КТ)
|
2
|
B
|
10
|
Достигнуто при тяжелой степени тяжести улучшение сознания по шкале Глазго до 10 баллов и выше и повышение ПТИ до 60% и выше
|
2
|
B
|
Список литературы
1. Информационный бюллетень ВОЗ (по вирусному гепатиту B) N 204 от июля 2013 года
2. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 384 с.
3. Онищенко Г.Г, Жебрун А.Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации 2010. Справочник / СПб: НИИЭМ им. Пастера, 2010 - 204 с.
4. Вирусные гепатиты/К.В. Жданов, Ю.В. Лобзин, Д.А. Гусев, К.В. Козлов - СПб.: Фолиант, 2011. - 304 С.
5. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от A до TTV у детей. М. Новая Волна. 2003
6. Острые вирусные гепатиты. Рогозина Н.В., Горячева Л.Г. Избр. лекции по инф. и паразит. патологии детского возраста / Под ред. Н.В. Скрипченко - СПб., - 2013 - С. 348 - 363.
7. Чередниченко Т.В. Вирусный гепатит у детей первого года жизни / Т.В. Чередниченко, И.В. Московская //Детск. Инфекции - 2003 - N 3 - С. 11 - 14.
8. Ивашкин В.Т., Павлов Ч.С. Фиброз печени: Монография. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 168 с.
9. Рейзис А.Р. Новое в противовирусной терапии хронического гепатита B у детей / А.Р. Рейзис, Е.А. Нурмухаметова, О.Ю. Шипулина // Эпидимиол. и инф. болезни - 2001. - N 4. - С. 28 - 31.
10. Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Вирусные гепатиты // Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях. - М., - 2007. - С. 84 - 106.
11. Рейзис А.Р. Новое в противовирусной терапии хронического гепатита B у детей / А.Р. Рейзис, Е.А. Нурмухаметова, О. Ю. Шипулина // Эпидимиол. и инф. болезни. - 2001. - N 4. - С. 28 - 31.
12. Ивашкин В.Т. Комбинированное лечение хронического гепатита B // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - N 5. - С. 57 - 60.
13. Индукторы интерферона в практике семейного врача / Ф.И. Ершов, М.Г. Романцов, Т.В. Сологуб, А.Ю. Петров, А.Л. Коваленко // Вестник семейной медицины. - 2008, N 7, - С. 242 - 244.
14. Лечение острых вирусных гепатитов: Метод. рекомендации / Сост. Н.Н. Воробьева, А.В. Казьянин, В.Н. Борисова и др. - Пермь - Москва: ГОУ ВПО "ПГМА Минздрава России"; ФИЛИАЛ ФГУП "НПО "МИКРОГЕН" МЗ РФ "ПЕРМСКОЕ НПО "БИОМЕД", ЗАО НПК "КОМБИОТЕХ", 2003. - 22 с.
15. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B // Norah A. Terrault, Natalie H. Bzowej, Kyong-Mi Chang, Jessica P. Hwang, Maureen M. Jonas et al./Hepatology, Vol. 63, No. 1, 2016 - p. 261 - 283.
16. WHO. Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. Geneva Switzerland: World Health Organization; May 12, 2015.
17. Ott JJ, Stevens GA, Groeger J, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis B virus infection: new estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine 2012; 30: 2212 - 2219.
18. Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Sem Liver Dis 2003; 23: 47 - 58.
19. Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B: a meta-analysis. // Chon YE, Choi EH, Song KJ, Park JY, Kim do Y, Han KH, et al. PLoS One 2012; 7: e44930.
20. Fontana RJ. Side effects of long-term oral antiviral therapy for hepatitis B./Hepatology, 2009; 49 (5 Suppl): S185 - S195.
21. Chien RN, Yeh CT, Tsai SL, Chu CM, Liaw YF. Determinants for sustained HBeAg response to lamivudine therapy. HEPATOLOGY 2003; 38: 1267 - 1273.
- Reversion from precore/core promoter mutants to wild - type hepatits B virus during the course of lamivudin therapy / Cho S. W. et al. // Ibid. - 2000. - V. 32. - P. 1163 - 1169.
Приложение А1
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
Клинические рекомендации "Острый вирусный гепатит B у детей" разработаны сотрудниками ФГБУ НИИДИ ФМБА России.
Фамилии,
имена,
отчества разработчиков
|
Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания
|
Адрес места работы с указанием почтового индекса
|
Рабочий телефон с указанием кода города
|
Конфликт интересов
|
Горячева Лариса Георгиевна
|
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, руководитель отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, д.м.н., ведущий научный сотрудник.
|
197022, СПб, ул. проф. Попова, д. 9
|
8 (812) 234-34-16
|
Нет
|
Грешнякова Вера Александровна
|
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, младший научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н.
|
197022, СПб, ул. проф. Попова, д. 9
|
8 (812) 234-34-16
|
Нет
|
Шилова Ирина Васильевна
|
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н.
|
197022, СПб, ул. проф. Попова, д. 9
|
8 (812) 234-34-16
|
Нет
|
Приложение А2
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
- поиск в электронных базах данных.
- Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
- доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.
- Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- консенсус экспертов;
- оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций.
- Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
- врач-инфекционист
- врач-педиатр
- врач анестезиолог-реаниматолог;
- врач-бактериолог;
- врач-вирусолог;
- врач-дезинфектолог;
- врач здравпункта;
- врач клинической лабораторной диагностики;
- врач - клинический фармаколог;
- врач-лаборант;
- врач-невролог;
- врач общей практики (семейный врач);
- врач-паразитолог;
- врач-педиатр городской (районный);
- врач-педиатр участковый;
- врач по медицинской профилактике;
- врач по медицинской реабилитации;
- врач приемного отделения;
- врач-терапевт;
- врач-терапевт подростковый;
- врач-терапевт участковый;
- врач-эпидемиолог.
Клинические рекомендации "Острый вирусный гепатит A у детей" предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
Клинические рекомендации "Острый вирусный гепатит A у детей" разработаны для решения следующих задач:
- проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
- установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных острым ВГA;
- унификация разработок базовых программ ОМС и оптимизация медицинской помощи детям больным острым ВГA;
- обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
- разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание;
- обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
- проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
- выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
- защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.
Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств
Уровни доказательств
|
Описание
|
1++
|
Метаанализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
|
1+
|
Качественно проведенные метаанализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
|
1-
|
Метаанализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
|
2++
|
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2+
|
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2-
|
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
3
|
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
|
4
|
Мнение экспертов
|
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций
Сила доказательств
|
Описание
|
A
|
По меньшей мере, один метаанализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
|
B
|
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
|
C
|
Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
|
D
|
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+
|
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
v. Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
vi. Уровни убедительности рекомендаций (A - D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Порядок обновления клинических рекомендаций
Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования клинических рекомендаций, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в клинические рекомендации осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление последней версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.
Система ведения клинических рекомендаций предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения "Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства" со всеми заинтересованными организациями.
Экспертизу клинических рекомендаций проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке рекомендаций. Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения клинических рекомендаций.
В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта клинических рекомендаций.
По результатам экспертизы Рабочая группа составляет сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме (табл. 1), оформляет окончательную редакцию рекомендаций, организует обсуждение и вносит на утверждение профессиональной медицинской ассоциации.
Таблица 1. Форма оформления сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований
Наименование нормативного документа
|
Рецензент (Ф.И.О., место работы, должность)
|
Результаты рецензирования (внесенные рецензентом предложения и замечания)
|
Принятое решение и его обоснование
|
Приложение А3
СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ
Область применения
Протокол ведения детей больных острым ВГA предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
Нормативные ссылки
В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:
Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения";
Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724);
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями";
Приказ Минздравсоцразвития России N 1664н от 27 декабря 2011 г. "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг";
Приказ Минздрава России N 408 от 12.07.1989 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране";
Санитарно-эпидемиологические правила МЗ РФ 2000 г. "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами";
Санитарно-эпидемиологические правила - СП 3.1.1.2341-08 "Профилактика вирусного гепатита B".
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 125-н от 21.03.2014 "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям";
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 125-н от 21.03.2014 "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям";
Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 N 801н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите B легкой степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 15.02.2013 N 27135);
Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1367н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите B средней степени тяжести" (Зарегистрировано в Министерстве РФ 01.02.2013 N 26778).
КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886).
Приложение Б
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Приложение В
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Острый вирусный гепатит B (ВГB) - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита B (HBV). Вирус устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании до 20 лет, при прогревании до 60 °C - 4 часа, не чувствителен УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ.
По данным ВОЗ, около 2 млрд. человек в мире инфицировано HBV, у более 400 млн. человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тыс. человек ежегодно умирает от осложнений ВГB. Клинические проявления ВГB разнообразны от малосимптомных и бессимптомных форм болезни до тяжелых случаев, нередко заканчивающихся формированием хронического гепатита B, цирроза печени и гепатокарциномой со смертельным исходом.
Источником заражения является больной человек или носитель этого вируса. Большинство инфицированных лиц, являющихся постоянным резервуаром вируса, не подозревают, что они больны и поэтому не соблюдают никаких мер предосторожности.
Путь заражения парентеральный (при попадании инфицированной вирусом крови в кровь заболевшего). Это может произойти в медицинских учреждениях при переливании крови, плазмы, при использовании инфицированного (плохо обработанного) медицинского инструментария во время обследования, лечения у стоматолога и других медицинских манипуляциях. В настоящее время наиболее распространен немедицинский парентеральный путь - инфицирование при внутривенном введении наркотических веществ. Но возможны и другие пути передачи инфекции в быту - гемоконтактный (через зубные щетки, расчески, бритвенные и другие парикмахерские и косметические инструменты, при пирсинге и татуаже), а также половой и перинатальный от больной матери ребенку (во время родов, реже при уходе за новорожденным и чрезвычайно редко внутриутробно).
Инкубационный период при ВГB от нескольких недель до 6 мес. Наиболее ярким симптомом заболевания является желтуха - желтушное прокрашивание кожи, склер, слизистых полости рта. Однако этот симптом встречается не всегда, поэтому надо обращать внимание на другие наиболее часто встречающиеся признаки гепатита - недомогание, слабость, снижение аппетита, состояние дискомфорта, тошнота, боли в животе, иногда в правом подреберье. Начало болезни может сопровождаться подъемом температуры и сыпью различного характера. При осмотре больного врач может выявить увеличение печени и селезенки. Но все эти клинические симптомы не специфичны и встречаются при многих заболеваниях. Однако, учитывая эпидемиологические данные о контактах и рисках инфицирования, выявленные жалобы и клинические проявления, ВГB должен быть заподозрен. Окончательное подтверждение диагноза возможно только при проведении лабораторных методов обследования. Скриниговым методом подтверждения диагноза является обнаружение поверхностного антигена - HBsAg. Но при этом заболевании в сыворотке крови могут обнаруживаться до 7 различных маркеров. Их количество и сочетание могут быть различные и зависят от стадии и исхода ВГB. Знание этих данных очень важно не только для установления окончательного диагноза, но и ведения больного, выбора тактики терапии и дальнейшей его реабилитации. Больной должен быть обследован на все эти маркеры и пройти ультразвуковое исследование брюшной полости, а при наличии показаний и другие исследования (эозофагофиброгастроскопию, эластографию печени, КТ/МРТ печени). Поэтому ребенок с подозрением или впервые установленным в амбулаторных условиях диагнозом ВГB нуждается в госпитализации. В стационаре он получает лечение и определяется дальнейшая тактика ведения. Выписка из стационара проводится, как правило, через 15 - 25 дней от начала болезни. При этом допускается сохранение в крови HBsAg. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.
Исход заболевания благоприятен, в большинстве случаев, оно заканчивается выздоровлением. Однако возможно формирование хронического гепатита, особенно у детей раннего возраста при безжелтушных формах болезни. Поэтому больным, перенесшим ВГB обязательно соблюдение режима, диеты (стол 5) и диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев с клиническим и лабораторным обследование крови через 1, 3 и 6 мес. В случаях затяжного течения болезни сроки диспансерного наблюдения определяются индивидуально. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, занятия спортом - через 3 - 6 мес.
Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются, но проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ, HBsAg, анти-HBs с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ, HBsAg, анти-HBs - 1 раз в 2 мес. Лица, у которых анти-HBs выявлены в защитном титре при первом обследовании дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекция ВГB либо вакцинированные против ВГB). Остальным контактным не привитым ранее или с неизвестными данными о прививках проводится специфическая профилактика вакцинации против ВГB по схеме 0 - 1 - 2 - 12 мес.
Аналогичная схема 0 - 1 - 2 - 12 мес используется при экстренной профилактике в случаях профессиональной угрозы заражения (повреждение кожи инфицированным медицинским инструментарием).
Активная иммунизация - это радикальное решение проблемы профилактики ВГB, дельта гепатита и гепатокарциномы. Вакцинация против ВГB включена в национальный календарь прививок и проводится всем детям с рождения 3-х кратно (в род. доме в 1 день жизни, в 1 мес и 6 мес.), а детям ранее не привитым против ВГB по схеме 0 - 1 - 6 мес. Детям рожденным от матерей больных хроническим гепатитом B или носителей HBsAg, вакцинация проводится 4-х кратно по схеме 0 - 1 - 2 - 12 мес. При рождении такому ребенку одновременно с введением дозы вакцины против ВГB рекомендовано введение специфического иммуноглобулина IgG (антигеп внутримышечно или неогепатект внутривенно).
В случае планирования операции пациентам, не привитым против ВГB, рекомендовано схема 0 - 7 - 28 дней, а далее через 12 мес. Больным, находящимся на гемодиализе, и онкологическим больным прививки проводят по схеме 0 - 1 - 2 - 6 удвоенными дозами вакцины. Вакцинация обеспечивает защиту от ВГB 7 - 10 и более лет.
Приложение Г1
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРИ ОСТРОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ B
Маркеры
|
Период болезни
|
Период выздоровления
|
Серологический статус после выздоровления
|
||
Конец инкубации
|
Острая фаза
|
||||
Активная репликация HBV
|
Конец фазы репликации HBV
|
||||
Длительность
|
|||||
1 - 4 нед.
|
2 нед. - 3 мес.
|
3 - 6 мес.
|
Годы
|
||
ДНК HBV
|
+/-
|
+
|
-
|
-
|
-
|
HBsAg
|
+
|
+
|
+/-
|
+/-
|
-
|
HBeAg
|
+/-
|
+
|
-
|
-
|
-
|
Анти-HBcor IgM
|
-
|
+
|
+
|
+/-
|
-
|
Анти-HBcor IgG (суммарн)
|
-
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Анти-HBe
|
-
|
-
|
+
|
+
|
+/-
|
Анти-HBs
|
-
|
-
|
-
|
+
|
+
|
Приложение Г2
КРИТЕРИИ ЛАБОРАТОРНОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА ОСТРОГО
ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА B
Показатели
|
Критерии
|
Сила <*>
|
АлТ, АсТ
|
Выявление повышенного уровня аминотрансфераз в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов, а коэффициент де Ритиса < 0,7 (соотношение АсТ:АлТ) - на острую фазу болезни
|
C
|
Билирубин общий и его фракции
|
Выявление повышенного уровня общего билирубина в сыворотке с преобладанием прямой фракции указывает на нарушение билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) в печени
|
C
|
ЩФ, ГГТП, холестерин
|
Выявление повышенного уровня данных показателей свидетельствует о холестазе
|
C
|
Общий белок,
альбумин,
фибриноген,
протромбиновый комплекс
|
Снижение данных показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени
|
C
|
Уробилин, желчные пигменты мочи
|
Появление в моче указывает на нарушение пигментного обмена и внутрипеченочный билистаз, что является характерным для начала желтушного периода
|
D
|
Стеркобилиноген
|
Исчезновение из кала указывает на нарушение пигментного обмена и внутрипеченочный билистаз, что является характерным для начала желтушного периода
|
D
|
HBsAg
|
Появляется в инкубационном периоде за 1 - 2 недели до клинических проявлений, сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Наличие его свидетельствует об HBV-инфекции, но не дает возможности дифференцировать острую форму от хронической. Прекращение HBs-антигенемии не всегда свидетельствует о санации, так как в крови может присутствовать ДНК, подтверждающая репликацию вируса, но прекращение циркуляции HBsAg с последующей сероконверсией всегда говорит о санации организма
|
B
|
Анти-HBs
|
Появляются в период реконвалесценции после прекращения HBs-антигенемии и свидетельствует о санации организма от вируса, выявляются после вакцинации против ГВ (титр более 10 МЕ/мл указывает на наличие протективного иммунитета), а также могут выявляться при фульминантном гепатите в стадии комы
|
B
|
Анти-HBc IgM
|
Появляются в начале клинической стадии болезни, являются показателями острой фазы болезни и свидетельствуют о репликации вируса
|
B
|
Анти-HBC IgG
|
Определяются при острой и при хронической HBV-инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в течение всей жизни и указывают на наличие инфекции в настоящем или прошлом. Исчезновение их у отдельных лиц говорит о слабом иммунном ответе
|
C
|
HBeAg
|
Появляется после HBsAg, это маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови, исчезает перед появлением анти-HBs. При тяжелых фульминантных формах может исчезать раньше, чем HBsAg
|
B
|
Анти-HBe
|
Появляются после исчезновения HBeAg и сохраняются в течение 2 - 5 лет, свидетельствуют о резком снижении активности процесса
|
B
|
ДНК-HBV
|
Наиболее чувствительный показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме в сыворотке крови и в биоптатах печени
|
B
|
Анти-HDV IgM
|
Появляются при коинфекции ВГB + D одновременно или чуть позже с HBsAg и указывают на развитие острого микст гепатита, а также могут обнаруживаться у больных ХГВ при суперинфекции и свидетельствовать о развитии острого вирусного гепатита D у пациента с ХГВ
|
B
|
Анти-HDV IgG
|
Определяются при острой и при хронической микст HBV/HDV-инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в крови длительное время
|
B
|
PHK-HDV
|
Наиболее чувствительный показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме в сыворотке крови и в биоптатах печени
|
B
|
Примечание: <*> Оценка силы рекомендаций в соответствии с уровнями убедительности рекомендаций (Приложение А2).
Приложение Г3
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Признак
|
Легкая степень тяжести
|
Средняя степень тяжести
|
Тяжелая степень тяжести
|
Уровень общего билирубина
|
До 85 - 100 мкмоль/л
|
100 - 170 мкмоль/ л
|
170 - 200 мкмоль/л и более
|
Протромбиновый индекс
|
До 80%
|
80 - 60%
|
60 - 40%, при крайне тяжелой форме менее 40%
|
Уровень повышения аминотрансфераз (АлТ)
|
До 500 ед/л
(до 10 норм)
|
До 1000 ед/л
(10 - 20 норм)
|
Более 1000 ед/л
(более 20 норм)
|
Приложение Г4
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ A, B, C
Признаки
|
Гепатит A
|
Гепатит B
|
Гепатит C
|
Эпидемиологические предпосылки
|
Пребывание в очаге ГA за 15 - 40 дней до заболевания
|
Гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГB
|
Гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГC
|
Начальный (преджелтушный) период
|
Острое начало заболевания, короткий преджелтушный период до 4 - 7 дней (чаще по гриппоподобному типу)
|
Постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период до 7 - 14 дней (чаще по смешанному типу с возможными полиартралгиями)
|
Как правило, отсутствует. При его наличии характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации в течение 1 - 4 дней
|
Желтушный период
|
Быстрое развитие желтухи, с появлением которой, как правило, улучшается самочувствие. Непродолжительный желтушный период (в среднем 2 недели)
|
Постепенное развитие желтухи, с появлением которой, как правило, отсутствует улучшение самочувствия, или оно ухудшается. Длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов в период реконвалесценции
|
Как правило, отсутствует. При его наличии характеризуется незначительной быстропроходящей желтухой и исчезновением симптомов в период реконвалесценции
|
Лабораторная диагностика
|
Наличие антител к вирусу гепатита A класса IgM (анти-HAV IgM)
|
Наличие поверхностного антигена (HBsAg), антител к ядерному антигену класса IgM (анти-НВс IgM), ДНК вируса гепатита B
|
Наличие антител к ядерному антигену класса IgM (анти-HCV с IgM), РНК, реже - общих антител (анти-HCV); при отсутствии антител к неструктурному белку 4 (анти-NS4) вируса гепатита C
|
Хронизация
|
Не характерна
|
в 5 - 10%
|
в 80 - 90%
|
Приложение Г5
ЧАСТОТА, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ И ОБЪЕМ ПРОВОДИМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ПРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B
N п/п
|
Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных методов исследования
|
Лечебно-профилактические мероприятия
|
Клинические критерии эффективности диспансеризации
|
Порядок допуска переболевших на работу, в образовательные учреждения, школы-интернаты, оздоровительные и другие закрытые учреждения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, билирубин) через 10 дней после выписки из стационара, далее
|
Медицинский отвод от вакцинации при:
- легкой и средней ст. - 1 - 3 мес.
тяжелой ст. - 6 мес.
|
Отсутствие рецидива заболевания. Отсутствие прогредиентного и хронического течения заболевания.
|
Клиническое выздоровление и полная нормализация биохимических показателей.
|
- при гладком течении - через 1, 3, 6 мес.
|
Медицинский отвод от занятий спортом - 3 - 6 мес.
Ограничение инсоляции до 12 мес.
|
|||
2.
|
- при сохранении клинико-лабораторных признаков - наблюдение до 12 мес.
|
|||
HBsAg, анти-HBs - через 1, 3, 6 мес.
При сохранении HBsAg проводят определение HBeAg, анти-HBe и ДНК HBV
|
Приложение Г6
ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА B
И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
Наименование исхода
|
Частота развития
|
Критерии и признаки исхода при данной модели пациента
|
Ориентировочное время достижения исхода
|
Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе
|
Компенсация функции
|
60 - 70%
|
Выздоровление
|
Непосредственно после курса лечения
|
Требуется обязательное динамическое наблюдение
|
Стабилизация
|
10%
|
Отсутствие рецидива и осложнений
|
Непосредственно после курса лечения
|
Динамическое наблюдение требуется
|
Затяжное (прогредиентное) течение инфекции
|
10 - 20%
|
Сохранение в крови HBsAg, HBeAg и повышенной АлТ
|
В течение 2 - 3 мес. от начала болезни
|
Оказание медицинской помощи по протоколу "Острого вирусного гепатита B"
|
Развитие ятрогенных осложнений
|
1%
|
Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией
|
На этапе лечения
|
Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения)
|
Развитие нового заболевания, связанного с основным (осложнение)
|
5%
|
Развитие/обострение воспалительных заболеваний: ЖВП и ЖКТ
|
Через 1 - 6 мес после окончания лечения
|
Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения)
|
Развитие хронического течения инфекционного процесса
|
20 - 40%
|
Сохранение в крови HBsAg, HBeAg и повышенного уровня АлТ
|
Через 6 мес.
|
Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
|
Приложение Г
Лекарственная группа
|
Лекарственные средства
|
Показания
|
Уровень <*> доказательности
|
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05AA)
|
Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид
|
С целью дезинтоксикации
|
2+
|
Меглюмина натрия сукцинат
|
С целью дезинтоксикации
|
2+
|
|
Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид
|
С целью дезинтоксикации
|
2+
|
|
Натрия хлорида раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид)
|
С целью дезинтоксикации
|
2+
|
|
Другие ирригационные растворы
|
Декстроза
|
С целью дезинтоксикации
|
2+
|
Растворы электролитов
|
Натрия хлорид
|
Восполнение электролитных нарушений
|
2+
|
Калия хлорид
|
Восполнение электролитных нарушений
|
2+
|
|
Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения
|
Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]
|
||
Глюкокортикоиды
|
Преднизолон
|
При тяжелой форме острого ВГB с выраженным цитолитическим синдромом с противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью
|
2+
|
Дексаметазон
|
При тяжелой форме острого ВГB с выраженными проявлениями цитолиза, гипербилирубинемии, отеке паренхимы печени и желчевыводящих путей, при лекарственной аллергии и неврологических осложнениях
|
2+
|
|
Кровезаменители и препараты плазмы крови
|
Альбумин человека
|
При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГB при признаках нарушения гемостаза и белково-синтетической функции, отеке.
|
2+
|
Свежезамороженная плазма
|
При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГB при признаках нарушения гемостаза и белково-синтетической функции, отеке
|
2+
|
|
Папаверин и его производные
|
Дротаверин
Папаверин
|
С целью снятия спазма и уменьшения отечности паренхимы печени и желчевыводящих путей
|
2+
|
Препараты угля
|
Активированный уголь
|
При и нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений
|
|
Адсорбирующие кишечные препараты другие
|
Смектит диоктаэдрический
|
При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений
|
2+
|
Лигнин гидролизный
|
2+
|
||
Осмотические слабительные средства
|
Лактулоза
|
При нарушении моторики кишечника, запорах, а также при появлении признаков энцефалопатии
|
2+
|
Противодиарейные микроорганизмы
|
Бифидобактерии бифидум
|
При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений
|
2+
|
Ферментные препараты
|
Панкреатин
|
В острую фазу болезни при нарушениях функции ЖКТ (симптомы гастрита, панкреатита) для коррекции панкреатической недостаточности
|
2+
|
Панкреатин + Диметикон
|
|||
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта
|
Метоклопрамид
Домперидон
|
С целью купирования тошноты и рвоты
|
2+
|
Препараты желчных кислот
|
Урсодезоксихолевая кислота
|
Длительно сохраняющийся холестатический и цитолитический синдром
|
2+
|
Аминокислоты и их производные
|
Адеметионин
|
При тяжелой форме ОВГB и длительно сохраняющимся холестатическим и цитолитическим синдром (комиссионно, т.к. с 18 лет)
|
2++
|
Препараты для лечения заболеваний печени
|
Глицирризиновая кислота+ Фосфолипиды
|
Длительно сохраняющийся цитолитический синдром
|
2+
|
Прочие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ
|
Тиоктовая кислота
|
Длительно сохраняющийся цитолитический синдром у пациентов с нарушением жирового обмена (избыточная масса тела, гиперлипидемия).
|
2+
|
Производные нитроимидазола
|
Метронидазол
|
При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГB с длительным холестазом, с лечебной и профилактической целью осложнений (холангита, холецистита и др.)
|
2+
|
Цефалоспорины 1-го поколения
|
Цефазолин
|
При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГB с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры.
|
2+
|
Цефалоспорины 3-го поколения
|
Цефтриаксон
|
При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГB с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры.
|
2+
|
Антибиотики
|
Рифаксимин,
Канамицин
|
При тяжелой форме острого ВГB, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для подавления бактериальной флоры ЖКТ, продукции аммиака в кишечнике и профилактики печеночной энцефалопатии.
|
2+
|
Производные полиена
|
Нистатин
|
При тяжелой форме острого ВГB с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры.
|
2+
|
Производные триазола
|
Флуконазол
|
При тяжелой форме острого ВГB с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры.
|
2+
|
Аминокислоты
|
Аминокапроновая кислота
|
При тяжелой форме острого ВГB, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС
|
2+
|
Ингибиторы протеиназ плазмы
|
Апротинин
|
При тяжелой форме острого ВГB, осложненной нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС
|
2+
|
Витамин K и другие
гемостатики
|
Витамин K
|
При тяжелой форме острого ВГB, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС
|
2+
|
Другие системные гемостатики
|
Этамзилат
|
При тяжелой форме острого ВГB, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения
геморрагического синдрома и ДВС
|
2+ +
|
Ингибиторы протонового насоса
|
Омепразол
|
При тяжелой форме острого ВГB для профилактики стрессовых язв.
|
2+
|
Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ
|
Висмута трикалия дицитрат
|
При тяжелой форме острого ВГB для профилактики стрессовых язв.
|
2+
|
Другие иммуностимуляторы
|
Меглюмина акридонацетат
|
Клинические проявления затяжного (прогредиентного) течения острого ВГB. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату
|
2+
|
Тилорон
|
Клинические проявления затяжного (прогредиентного) течения острого ВГB Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату
|
2+
|
|
Производные пропионовой кислоты
|
Ибупрофен
|
При повышении температуры более 38,0 °C
|
2++
|
Анилиды (N02BE)
|
Парацетамол
|
При повышении температуры более 38,0 °C
|
2++
|
Производные пиперазина (R06AE)
|
Цетиризин
|
При развитии аллергических реакций и проявлений
|
1+
|
Другие антигистаминные средства системного действия
|
Лоратадин
|
При развитии аллергических реакций и проявлений
|
1+
|
Сульфонамиды
|
Фуросемид
|
С целью нормализации диуреза
|
2+
|
Барбитураты и их производные
|
Фенобарбитал
|
При тяжелой форме острого ВГB для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии и судорожного синдрома
|
2+
|
Производные бензодиазепина
|
Диазепам
|
При тяжелой форме острого ВГB для профилактики и лечения судорожного синдрома
|
2+
|
Другие препараты для общей анестезии
|
Оксибутират натрия
|
При тяжелой форме острого ВГB для профилактики и лечения судорожного синдрома
|
2+
|
Аскорбиновая кислота (витамин C)
|
Аскорбиновая кислота
|
Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстановительных процессов в организме
|
2+
|
Другие витаминные препараты
|
Витамин E
|
Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстановительных процессов в организме
|
1+
|
Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами
|
Аминокислоты для парентерального питания
|
При тяжелой форме острого ВГB, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для снижения гипераммониемии, купирования нарушений белково-синтетической функции и печеночной энцефалопатии.
|
2++
|
Иммуноглобулины нормальные человеческие
|
Иммуноглобулин человека нормальный (специфический)
|
При тяжелой форме острого ВГB для предупреждения развития и купирования острой печеночной недостаточности
|
2+
|
Интерфероны
|
Интерферон альфа-2a
Интерферон альфа-2b
Интерферон альфа
|
Клинические и лабораторные проявления затяжного (прогредиентного) течения ВГB.
|
2+
|
Нуклеозиды и нуклеотиды - ингибиторы обратной транскриптазы
|
Ламивудин
|
Клинические проявления затяжного (прогредиентного) течения острого ВГB и тяжелая форма острого ВГB с угрозой развития печеночной комы с целью подавления вирусной активности.
|
2+
|
Примечание: <*> Уровень доказательности в соответствии с уровнями достоверности доказательств (Приложение А2).